馬玉璽張 偉段 峰齊 瑞

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院，上海 200241；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

·綜 述·

腦梗死急性期中醫(yī)治療進(jìn)展*

馬玉璽1張 偉2段 峰2齊 瑞3△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院，上海 200241；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

中醫(yī)藥在腦梗死急性期的治療中發(fā)揮著積極作用，其療效極為顯著。筆者從中藥湯劑治療、中成藥治療、針灸治療、推拿治療等方面對(duì)近年來中醫(yī)藥治療本病的臨床報(bào)道作一綜述。

腦梗死急性期 中藥湯劑 針灸治療 推拿治療

腦梗死是由于腦動(dòng)脈硬化及其他各種原因，使腦血管閉塞或堵塞后，該血管供血區(qū)血液灌注不足，腦組織出現(xiàn)缺血性軟化或壞死，包括腦栓塞、腦血栓形成、腔隙性腦梗死。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死病因不外乎內(nèi)傷損傷、勞欲過度、飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、情志所傷、氣虛邪中。其病機(jī)總數(shù)陰陽失調(diào)，氣血逆亂。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。其發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響人類的身心健康和生活質(zhì)量。按發(fā)病率217/10萬計(jì)算，全國估計(jì)有600萬左右中風(fēng)患者。目前，全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。在這種情況下，中醫(yī)治療本病具有廣闊的前景，發(fā)揮了積極作用，對(duì)本病的臨床報(bào)道很多?，F(xiàn)就中醫(yī)治療腦梗死急性期現(xiàn)狀進(jìn)行論述。

1 中醫(yī)綜合治療

腦梗死急性期病因病機(jī)復(fù)雜，治療方法也具有多樣性，中醫(yī)藥治療腦梗死有悠久的歷史和確實(shí)的臨床效果［2］。在結(jié)合中醫(yī)辨證論治，根據(jù)不同個(gè)體的情況辨證施治的同時(shí)綜合利用中醫(yī)藥療法提高腦梗后患者的生活質(zhì)量。臨床現(xiàn)多采用中藥湯劑治療、中成藥治療、針灸治療、推拿治療，各種治療雖都能對(duì)中風(fēng)急性期患者起到治療作用，但是又各有側(cè)重。

1.1 中藥湯劑治療 腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，為四大難治疾病之一。中醫(yī)藥治療腦梗死療效確切且能糾正西藥治療中所產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)而被廣泛應(yīng)用于臨床。張賀等對(duì)有關(guān)研究報(bào)道進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，療效更優(yōu)。但由于其起效慢、作用靶器官的不確定性，目前中藥湯劑更多的是作為腦梗死急性期患者生命體征平穩(wěn)后的輔助治療，以緩解患者臨床癥狀的同時(shí)改善患者情緒。1）中風(fēng)急性期經(jīng)典方藥。主要分為5個(gè)證型，即風(fēng)痰入絡(luò)證、風(fēng)陽上擾證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、閉證和脫證。其中風(fēng)痰入絡(luò)證，治以祛風(fēng)化痰通絡(luò)，方用真方白丸子加減治療；風(fēng)陽上擾證，治以平肝潛陽、活血通絡(luò)，方用天麻鉤藤飲加減；陰虛風(fēng)動(dòng)證治以滋陰潛陽、息風(fēng)通絡(luò)，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減；閉證治以息風(fēng)清火、豁痰開竅，方用桃核承氣湯加減或羚角鉤藤湯加減和滌痰湯加減；脫證治以救陰回陽固脫，方用參附湯合生脈散加減［3］。2）中風(fēng)急性期個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用藥。富作平以祛風(fēng)解表藥為主組方（荊芥、防風(fēng)、桂枝、羌活、細(xì)辛、地龍、川芎、郁金、牛膝、遠(yuǎn)志、枸杞子、水蛭、鉤藤等）治療缺血性中等急性期80例，總有效率96.25%。其總有效率、顯效率均優(yōu)于西藥對(duì)照組［4］。韓玲在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用清熱化瘀湯（熟地黃、水牛角、赤芍、水蛭、三七、地龍、生地黃、石菖蒲）治療缺血性中風(fēng)急性期瘀熱阻竅證患者33例，在降低患者血壓、膽固醇、三酰甘油，改善患者日常生活能力及生活質(zhì)量方面均優(yōu)于常規(guī)治療組［5］。

1.2 中成藥治療 腦梗死的治療在傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間最明顯的區(qū)別是針灸和中成藥的使用。有大量研究資料表明，在常規(guī)治療缺血性腦卒中的同時(shí)，合理加用中醫(yī)制劑，可起到降低患者的血液黏稠度、抑制血小板聚集、改善腦血液循環(huán)及血液高凝狀態(tài)、擴(kuò)張血管、增加動(dòng)脈血流量、改善腦側(cè)枝循環(huán)作用、保護(hù)腦細(xì)胞等作用［6］。其中最常用的劑型包括注射劑和片劑。因其療效顯著，價(jià)格低廉，現(xiàn)在臨床得到廣泛應(yīng)用。1）燈盞花素注射液。燈盞花素注射液是從云南特產(chǎn)中草藥——燈盞花中提純的黃酮類有效成分精制而成，具有活血化瘀，通脈止痛的功效。藥理學(xué)研究表明，燈盞花能夠擴(kuò)張微細(xì)動(dòng)脈，提高心肌功能及心腦供血，降低血液黏稠度，抗血小板及紅細(xì)胞聚集。焦秀珍等使用燈盞花素注射液治療急性腦梗死患者108例，對(duì)照組采用急性腦梗死的診療常規(guī)進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上加燈盞花素注射液進(jìn)行治療，治療4周后，對(duì)比兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分情況及臨床療效，結(jié)果顯示觀察組治療前后NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，總有效率顯著高于對(duì)照組，表明在急性腦梗死的治療中，應(yīng)用燈盞花素注射液能夠顯著提高臨床療效［7］。2）清開靈注射液。清開靈注射液是安宮牛黃丸的改造劑型，由牛黃、水牛角、珍珠母粉、黃芩、金銀花、梔子、板藍(lán)根組成，具有鎮(zhèn)靜安神、清熱解毒的作用?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為本品尚有抑制血小板聚集、增加纖溶酶活性、降低血液黏度、清除自由基、減少腦細(xì)胞壞死等作用。張曉朦等系統(tǒng)性評(píng)價(jià)清開靈注射液治療急性缺血性中風(fēng)的臨床療效，共收納8篇文獻(xiàn)，共計(jì)633例患者，經(jīng)Meta分析得：清開靈注射聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療缺血性中風(fēng)具有很好的療效，可以提高總有效率，降低死亡率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分［8］。3）華佗再造丸。華佗再造丸為祛風(fēng)化痰類膠囊，主要由當(dāng)歸、川芎、冰片、白芍、紅參、五味子、馬錢子、紅花、膽南星組成，具有活血化瘀、化痰通絡(luò)、行氣止痛的功效。其經(jīng)藥理學(xué)研究和臨床觀察證明，具有保護(hù)中風(fēng)患者的腦細(xì)胞免受損害、修復(fù)其受損的腦細(xì)胞以及激活腦細(xì)胞代償功能的作用，還對(duì)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖、分化和遷移有促進(jìn)作用。夏偉等檢索國內(nèi)外最新華佗再造丸臨床試驗(yàn)報(bào)告文獻(xiàn)42篇，最終有10篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，共942例缺血性腦卒中患者，經(jīng)Meta分析顯示，華佗再造丸治療缺血性腦卒中試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］。

1.3 針灸治療 對(duì)于急性期腦梗死的治療，針灸療法是目前中醫(yī)治療中使用最多、發(fā)展最快、應(yīng)用最廣的一種。對(duì)于腦梗死患者出現(xiàn)的突發(fā)性暈厥、肢體偏癱、口眼歪斜、不能言語等癥狀有突出療效，已被廣泛在臨床中使用。根據(jù)其針刺部位，針刺工具等不同，目前主要分為頭針、體針、電針、磁針等不同刺法。不同針刺方法適時(shí)選取不同腧穴治療有助于腦卒中患者的全面康復(fù)［10］。1）頭針。20世紀(jì)70年代初，頭針開始被用于臨床，并取得了一定的療效，其有利于促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，減輕神經(jīng)功能損害程度，從而改善患者的癥狀，降低致殘率。王金海等檢索PunMed、EMbase、CNKI等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于頭針治療缺血性腦卒中的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，最終納入27篇，共2741例患者，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：頭針結(jié)合藥物治療效果明顯優(yōu)于單純藥物組；在改善神經(jīng)功能缺損方面，頭針結(jié)合常規(guī)治療明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療［11］。陳旭彬等對(duì)120例急性期腦梗死患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組除采用藥物治療外，還使用頭針進(jìn)行治療。治療后試驗(yàn)組總有效率（94.45%）明顯高于對(duì)照組（64.42%），72 h后試驗(yàn)組血管內(nèi)皮生長因子水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。2）體針。體針被普遍應(yīng)用于臨床，是目前針灸治療腦梗死患者的常規(guī)選穴。張捷等根據(jù)“通督調(diào)神”的治療腦病總綱原則，選取人中、百會(huì)、大椎、至陽、命門輔以通里、內(nèi)關(guān)等穴治療中風(fēng)，以使腦髓通達(dá)，恢復(fù)督脈對(duì)其他經(jīng)脈氣血的統(tǒng)帥作用，使經(jīng)脈氣血運(yùn)行通暢，進(jìn)而疏通痹阻之腦脈［13］。傅麗超等將96例腦梗死急性期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各48例，對(duì)照組采用純西醫(yī)治療，治療組以體針為主，14 d后對(duì)比兩組患者的療效和血液流動(dòng)學(xué)變化，結(jié)果表明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組；治療后兩組患者的全血高切黏度，全血低切黏度和血漿黏度3項(xiàng)指標(biāo)均有所下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針灸輔治腦梗死急性期的臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療［14］。3）電針。近年來，電針的應(yīng)用也更為普遍，其主要是針灸刺入人體穴位得氣后在針體上連通微量電流波，有效刺激人體穴位。電針療法在治療腦缺血后功能恢復(fù)已被廣泛采用，其療效也得到臨床的認(rèn)可［15］。鄭薏等選取36只局灶性腦缺血再灌注損傷后的SD大鼠，用電針針刺大鼠患側(cè)肢體“曲池”“足三里”等穴30 min，分別于干預(yù)后第3天、第7天對(duì)3組大鼠進(jìn)行神經(jīng)行為學(xué)評(píng)分，免疫組化檢測(cè)大鼠缺血周圍皮質(zhì)與紋狀體區(qū)vitmentin表達(dá)，結(jié)果顯示電針能明顯促進(jìn)局灶性腦缺血再灌注大鼠缺血周圍皮質(zhì)紋狀體區(qū)vitmentin的增殖，改善腦缺血大鼠的神經(jīng)功能缺損及運(yùn)動(dòng)功能［16］。張純等選取90例急性期腦梗死患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組除強(qiáng)化降脂，抗血小板等基礎(chǔ)治療外加以電針治療，針刺百會(huì)、四神聰、曲池、手三里、合谷、足三里等穴。連續(xù)治療4周后，實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。4）磁極針。磁極電針是一種新興針具，它是將磁石的磁場(chǎng)效應(yīng)、電脈沖和毫針的針刺作用有機(jī)結(jié)合在一起，大大地增強(qiáng)了針刺的生物效應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮防治疾病效果的新型針具。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，磁極針在患者體內(nèi)針感產(chǎn)生快，針刺的感應(yīng)強(qiáng)，刺激效應(yīng)時(shí)間長，比普通毫針效果更加顯著。雷正權(quán)等將120例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為磁極針治療組和體針對(duì)照組各60例，兩組除針具不同外，其余治療措施均一致，治療前后檢測(cè)凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)，結(jié)果顯示磁極針治療組能改善缺血性腦卒中患者的凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)［18］。

1.4 推拿治療 推拿療法在中風(fēng)病中的應(yīng)用古已有之。一直以來臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情、患病部位采用相應(yīng)的推拿手法進(jìn)行治療，以改善癥狀。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)只要中風(fēng)患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不在進(jìn)展以后48 h［19］就可以開始康復(fù)訓(xùn)練，這就為推拿手法的早期介入提供了依據(jù)。1）不同手法推拿。董赟等采用通督推拿法治療60例腦卒中痙攣性癱瘓患者，試驗(yàn)組采用拿揉風(fēng)池穴，按揉大杼、膈俞，雙手掌根從上到下按揉膀胱經(jīng)第一側(cè)線等方法治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療，2個(gè)療程，共20次。兩組均采用Ashworth分級(jí)法，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)定法對(duì)治療前后肌張力、肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果表明對(duì)照組患者肌張力、肢體運(yùn)動(dòng)功能較治療前無明顯變化，試驗(yàn)組治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［20］。李慧蘭等治療偏癱痙攣狀態(tài)的推拿手法多以揉、拿、為主。臨床上緩解痙攣的手法還有點(diǎn)穴法、推法、搓法、叩擊法、分筋理筋手法等，在施治過程中要因人而異，適當(dāng)調(diào)整手法。使輕重得當(dāng)，剛?cè)嵯酀?jì)，以達(dá)到調(diào)和氣血、舒經(jīng)活絡(luò)的目的［21］。李振華用韻平衡舒筋手法治療腦梗死后手痙攣患者，分試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，經(jīng)治療試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組［22］。2）不同穴位推拿。潘化平等進(jìn)行疏經(jīng)通督推拿治療，沿督脈及膀胱經(jīng)，按壓夾脊穴及膀胱經(jīng)大椎、腎俞、大腸俞、命門、環(huán)跳、承扶、足三里、解溪、太沖諸穴，拿委中、承山、昆侖、太溪、肩內(nèi)陵、曲池、合谷諸穴［23］。吳振國等通過推拿關(guān)節(jié)的腧穴，作用于解溪、太溪、昆侖、犢鼻、血海、陽陵泉、陰陵泉、秩邊穴、環(huán)跳穴等［24］。3）結(jié)合其他推拿。潘花平等采用推拿結(jié)合Bobath技術(shù)為主的物理治療，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行軀干肌、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，坐位平衡及中心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，平衡杠內(nèi)步態(tài)訓(xùn)練，以及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等康復(fù)手段治療［23］。劉佳等采用針灸推拿結(jié)合銀杏酮酯滴丸治療腦梗死患者42例，針灸采用平補(bǔ)平瀉法。7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。經(jīng)治療后針灸結(jié)合推拿治療組總有效率（97.62%）高于單純口服銀杏酮酯滴丸組（71.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［25］。

2 結(jié) 語

中醫(yī)綜合治療在腦梗死急性期能獲得良好的療效，通過不同中醫(yī)療法的優(yōu)化組合，能有效提高患者功能恢復(fù)率和降低腦梗死后的致殘率，因而在臨床上已被廣泛采用作為治療腦梗死的常規(guī)治療，為臨床醫(yī)生治療方案的確定提供了多種選擇。同時(shí)又因其能在降低患者痛苦的同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但同時(shí)也應(yīng)該注意到，首先由于中醫(yī)藥本身成分復(fù)雜并在存在代謝等問題，難以根據(jù)體內(nèi)藥物濃度，設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥劑量或時(shí)間，以提高藥物的療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生［26］；其次中醫(yī)治療缺乏相應(yīng)的客觀指標(biāo)，臨床研究多采用量表作為評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)，由于個(gè)人的主觀性和操作的差異性，致使研究的信度和效度普遍偏低；再次由于不同醫(yī)生對(duì)于腦梗死分型的辨證差異，使診療方案難以達(dá)到統(tǒng)一，這嚴(yán)重阻礙中醫(yī)藥治療腦梗死急性期方案的規(guī)范和推廣進(jìn)程。筆者認(rèn)為中醫(yī)藥治療在藥物和治療兩方面不能局限于基礎(chǔ)研究，應(yīng)增加循證醫(yī)學(xué)投入，使藥物的成分更加明確、藥物使用劑量更加規(guī)范。在量化中醫(yī)診治的各項(xiàng)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，建立可應(yīng)用于腦梗死患者的中醫(yī)療法數(shù)據(jù)庫，通過對(duì)數(shù)據(jù)的收集和分析探索出中醫(yī)療法的優(yōu)化方案，從而能更好地指導(dǎo)臨床。

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上海市衛(wèi)生局課題（2012L020A）；國家重點(diǎn)?？瓶祻?fù)科（2012-2015年）建設(shè)項(xiàng)目（JK0901KF08）；上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目（2013JW29）

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1004-745X（2016）11-2100-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.027

（2016-04-13）