黃莉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

外感發(fā)熱中醫(yī)辨治體會(huì)

黃莉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

外感發(fā)熱屬外感類病證。中醫(yī)學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)及治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。外感發(fā)熱屬臨床極為常見的癥狀和體征，然而臨床治療效果并不盡人意，有必要對(duì)外感發(fā)熱的辨治進(jìn)行探討。辨治外感發(fā)熱，探病因應(yīng)重視氣交，析病機(jī)當(dāng)參考體質(zhì)，調(diào)治法須緊隨證候，祛外邪務(wù)求邪盡散，施救治當(dāng)藥精效宏，重調(diào)護(hù)防病有復(fù)燃。

外感發(fā)熱 辨治體會(huì)

外感發(fā)熱是指人體感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?，?dǎo)致營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等的一類外感病證［1］。臨床主要包括外感熱病類的感冒病、時(shí)行感冒病和外感高熱，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上呼吸道感染和流行性感冒引起的發(fā)熱［2］。外感發(fā)熱多起病急驟、傳變迅速、變化多端，準(zhǔn)確把握病因病機(jī)，靈活調(diào)整治則治法，及時(shí)有效施治，瘥后重視調(diào)護(hù)，是辨治外感發(fā)熱成功的關(guān)鍵所在［3］。筆者就外感發(fā)熱辨治，結(jié)合自己的臨床體會(huì)，論述如下。

1 病因病機(jī)

外感發(fā)熱是感受外邪，人體正氣與入侵外邪相搏，陽氣亢奮，熱、毒充斥于機(jī)體，發(fā)生陽氣偏盛的病理改變，即所謂“陽勝則熱”。由于感受外邪致病屬性不同，受邪機(jī)體體質(zhì)狀態(tài)不同，外感發(fā)熱可出現(xiàn)不同的病理機(jī)制和病機(jī)演變，因此正確把握病因病機(jī)，是治療取效的前提。

1.1 視氣交尋病因 外感發(fā)熱是感受六淫之邪或疫毒之氣，六淫屬六氣太過或不及，疫毒又稱時(shí)行疫毒，指具有時(shí)令性的非時(shí)癘氣，較時(shí)令之邪更為剽悍，毒性更大。六淫和疫毒均來自于大自然，因天地歲運(yùn)六氣太過或不及而成，化為傷人致病的因素，其與歲運(yùn)相應(yīng)寒暑相隨，具有鮮明的時(shí)令特征?！端貑枴饨蛔兇笳摗罚?］曰“五運(yùn)更治，上應(yīng)天期，陰陽往復(fù)，寒暑迎隨。真邪相薄，內(nèi)外分離。六經(jīng)波蕩，五氣傾移，太過不及，專勝兼并”?！爸酗L(fēng)”“傷寒”和“溫病”都曾被用作外感病的代名詞，這些名稱的產(chǎn)生和演變，與中國五千年氣候寒冷期、溫暖期的更迭交替有直接關(guān)系［5］。辨治外感發(fā)熱，明確致病邪氣的屬性，即或寒、或溫、或燥、或濕、或暑、或疫毒，是正確診斷和有效治療的前提，所謂“審因求證”是也?；仡櫡治?012年至2013年800例外感發(fā)熱

患者流行病學(xué)資料，結(jié)果顯示發(fā)病高峰在驚蟄節(jié)氣，與驚蟄后咋暖還寒的節(jié)氣特點(diǎn)密切相關(guān)［6］。因此外感發(fā)熱的致病因素，必定要在寒溫燥濕暑的天地氣交中探尋，才能準(zhǔn)確把握，這一點(diǎn)對(duì)疫毒之氣的辨識(shí)尤顯重要。2009年我國部分地區(qū)甲型H1N1禽流感流行，疫情初起有學(xué)者根據(jù)2009年的運(yùn)氣特征，太陰濕土司天太陽寒水在泉中運(yùn)為土，預(yù)測(cè)疫病的中醫(yī)病因偏重濕邪、寒邪，建議初起宜化濕透表達(dá)邪為基本治則，慎大劑苦寒或攻下，以免損傷脾胃陽氣［7］。而筆者臨床所見感染甲型H1N1流感的患者，多有腹瀉嘔吐、肌肉酸痛等濕邪傷脾的癥狀，經(jīng)化濕透表治療均收到滿意療效。專家根據(jù)運(yùn)氣理論對(duì)疫情病因及治療的分析，與臨床實(shí)際十分契合。2013年甲型H7N9禽流感疫情規(guī)模的預(yù)測(cè)、2014年西非埃博拉出血熱的防治，中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)說均發(fā)揮了非常積極的指導(dǎo)作用［8-9］。因此緊密聯(lián)系氣運(yùn)特點(diǎn)、發(fā)病時(shí)令、發(fā)病節(jié)氣，探尋外感發(fā)熱的病因，無疑是一條光明大道，也是研究外感發(fā)熱病因的重要且必要的方法。

1.2 參體質(zhì)求病機(jī) 外感發(fā)熱是人體正氣與外來邪氣相互斗爭(zhēng)所出現(xiàn)的病理反應(yīng)，感邪時(shí)機(jī)體的體質(zhì)狀態(tài)，即受邪機(jī)體的陰陽偏盛、營衛(wèi)氣血、臟腑功能，在發(fā)病中尤其發(fā)病初期占有重要地位，是發(fā)病與否的先決條件，也是外感發(fā)熱病機(jī)演化的重要決定性內(nèi)因。《素問·刺法論》［4］曰“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”。外感病與體質(zhì)的關(guān)系，《傷寒論》也有非常明確的記載，六經(jīng)病證發(fā)病、病機(jī)演變的不同，體質(zhì)差異是其根本因素。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中，記載了諸如“虛人”“勞傷陽氣”“陰虛”“宿有痰飲”等不同體質(zhì)感受外邪的醫(yī)案，說明葉氏認(rèn)識(shí)到體質(zhì)的偏頗是外感病發(fā)病及病后出現(xiàn)何種證候的內(nèi)因［10］。有研究表明，體質(zhì)的強(qiáng)弱不僅影響外感病的發(fā)病與否，對(duì)證候的形成與預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在顯著影響［11］。雖然強(qiáng)調(diào)外邪對(duì)外感發(fā)熱辨治的重要性，但由于受邪體質(zhì)對(duì)病機(jī)演變的決定性作用，所以臨床辨治外感發(fā)熱，在“審因求證”的同時(shí)，更應(yīng)參體質(zhì)求病機(jī)，分析不同體質(zhì)感邪后的寒熱從化虛實(shí)真假，準(zhǔn)確把握病機(jī)及其演變。外感發(fā)熱時(shí)的內(nèi)傷基礎(chǔ)，對(duì)外感發(fā)熱發(fā)病及病機(jī)轉(zhuǎn)歸的影響，等同于體質(zhì)因素對(duì)外感發(fā)熱的影響。消渴病患者合并外感，其病機(jī)特點(diǎn)為虛熱痰瘀共同致病，證候特點(diǎn)為諸證交錯(cuò)，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)狀態(tài)論治不拘常規(guī)［12］。有學(xué)者對(duì)艾滋病外感發(fā)熱衛(wèi)分證的病因病機(jī)及治療進(jìn)行了研究，認(rèn)為艾滋病患者艾毒深伏體內(nèi)，耗傷元?dú)猓瑒?dòng)則外感，感則發(fā)熱，病證初期即有內(nèi)虛表現(xiàn)，易兼有濕、風(fēng)、痰等邪出現(xiàn)復(fù)合病因，而且易反復(fù)出現(xiàn)且病情逐年加重，治療難度逐年增加［13］。

2 治則治法

外感發(fā)熱屬急性外感新病，具有起病急、病程短、傳變快的特點(diǎn)。臨床辨治外感發(fā)熱應(yīng)密切觀察證候的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)證候的變化及時(shí)調(diào)整治則治法，法隨證變，必要時(shí)法先于證，并抓住外感發(fā)熱感受外邪的病機(jī)核心，做到驅(qū)邪務(wù)盡。

2.1 變法則隨證候 外感發(fā)熱屬于急性外感新病，多起病急驟、熱度較高、傳變迅速、變化多端。尤其發(fā)病初期，病機(jī)傳變可能以小時(shí)計(jì)算，部分患者起病很短時(shí)間內(nèi)外邪即可從皮毛到腠理再入肺胃，出現(xiàn)或化熱、或燥結(jié)、或傷津等病機(jī)演變，也可疫毒直陷營血，發(fā)生神昏、出血等危急病癥。因此臨床辨治外感發(fā)熱必須持動(dòng)態(tài)辨證觀，尤其發(fā)病初期治法必須靈活多變，緊隨證候的動(dòng)態(tài)變化調(diào)整治療法則，即所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。法隨證變方從法出，處方用藥兩三天甚或一兩天就需調(diào)整，邪在皮毛辛散退熱，邪入腠理和解退熱，邪入肺胃清氣退熱等等。根據(jù)病邪屬性、邪犯部位、病機(jī)性質(zhì)、病勢(shì)進(jìn)退，隨時(shí)調(diào)整治則治法，阻斷病情發(fā)展。溫病學(xué)家葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺”，表不解可“逆?zhèn)餍陌?，“衛(wèi)之后方言氣”，治法上總結(jié)出“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”的?dòng)態(tài)辨證治療原則，可謂為后輩辨治外感病動(dòng)態(tài)思維樹立了典范［14］。對(duì)于外感高熱患者，則應(yīng)多法聯(lián)合，必要時(shí)法先于證，早期應(yīng)用清氣涼營之法，先安未受邪之地，截?cái)嗖?shì)進(jìn)展。經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)，病毒感染性高熱，早期應(yīng)用清氣涼營之大青葉、金銀花、知母、石膏等，可使病死率降到0.63%［15］。

2.2 祛外邪務(wù)必盡 外感發(fā)熱的病機(jī)核心是感受外邪，六淫之邪或疫毒之氣通過皮毛口鼻侵入機(jī)體，因此，祛除外邪是外感發(fā)熱治療不可忽視的重要環(huán)節(jié)。在外感發(fā)熱的治療中，不可只關(guān)注退熱而忽視祛邪，應(yīng)在治療的整個(gè)過程中高度重視審因祛邪，重視辛散宣透法的應(yīng)用，開門送客引邪外出，方能提高療效縮短病程。若外感病失治誤治或遷延不愈，致使邪氣久客，留而不去，浸淫日久，導(dǎo)致人體氣機(jī)升降出入失常，氣血陰陽俱損，進(jìn)而便會(huì)導(dǎo)致虛勞疾病的發(fā)生，此所謂“傷風(fēng)不醒便成勞”［16］。由于外感發(fā)熱的病理性質(zhì)為陽氣亢奮，即屬熱屬實(shí)，故臨床辛涼宣散法使用較多，但用藥過于寒涼則有涼閉留寇之嫌，應(yīng)于大劑辛涼中佐一兩味辛溫之品，以利于祛邪外出。姜氏認(rèn)為治療外感熱病，在辛溫劑中配辛涼之品，既可散郁熱，又防溫燥太過；辛涼劑中配辛溫之品，既可散寒郁，又防涼遏太過，郁伏外邪，溫涼并用，是謂兩全［17］。在外感發(fā)熱病程的后期，應(yīng)注意余邪未盡而致病程遷延，須做到除邪務(wù)盡。外感發(fā)熱疾病后期，機(jī)體處于一種邪退正虧或邪氣未盡，正氣虧虛的狀態(tài)，若余邪未盡即予益氣滋陰，則可導(dǎo)致體溫復(fù)升，出現(xiàn)病情反復(fù)。葉天士所謂“爐煙雖息，灰中有火”。外感發(fā)熱后期，?？梢姷蜔岢掷m(xù)或雖無體溫但患者自覺身熱，同時(shí)伴有乏力、納差之癥，多屬余熱未清，氣陰兩傷，此時(shí)若一味益氣養(yǎng)陰而不予清透余邪，恐邪熱復(fù)熾死灰復(fù)燃，故應(yīng)清透宣散和益氣生津并行，祛邪務(wù)凈，方為周全之法。

3 施治調(diào)護(hù)

外感發(fā)熱的病理性質(zhì)是陽氣亢奮，即屬熱屬實(shí)，尤其疾病初期熱度較高持續(xù)不退，此時(shí)須快速有效施治，力求頓挫病勢(shì)，防止疾病傳變。治療后期及熱病瘥后階段，還應(yīng)高度重視飲食及生活起居調(diào)護(hù)，以防飲食起居不當(dāng)而致復(fù)病。

3.1 施救治須有效 外感發(fā)熱初期外邪較盛正氣未衰，邪正交爭(zhēng)激烈，病機(jī)演變迅速，及時(shí)有效施治，迅速控制體溫，可縮短病程，截?cái)嗖?shì)，防止壞病與變證的發(fā)生。此時(shí)處方用藥應(yīng)緊扣核心病機(jī)，辨證同時(shí)結(jié)合藥證，處方藥少量大力專，直搗病巢直折熱勢(shì)，并且重視藥物的煎服方法，在處方時(shí)予以標(biāo)注，以保證藥物發(fā)揮最大有效作用，頓挫病勢(shì)截?cái)嗖∏?。臨床對(duì)外感高熱辨治不效，往往不是處方用藥不對(duì)癥，而是藥輕病重或不當(dāng)煎服致治療無效。柴胡、生石膏，大劑量使用有確切的退熱作用，配伍得當(dāng)可用于各型外感發(fā)熱。宣透外邪之劑均不宜久煎，頭煎15 min，二煎20 min，尤其荊芥穗、薄荷、蘇葉等透散外邪宣散外熱之品，久煎則有效成分外逸揮發(fā)，藥效全無。外感發(fā)熱患者首服中藥煎劑應(yīng)每日2劑，日3夜1共4次分服，以保持藥性在體內(nèi)的必要濃度，充分發(fā)揮藥力和藥效，待體溫降至38℃以下，可常規(guī)每日1劑分日2～3次服用。外感劑的煎服方法，先賢已有明確的闡述。吳鞠通《溫病條辨》［18］中辛涼平劑銀翹散，方后煎服方法指出“上杵為散，每服六錢，鮮蘆根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣。病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者，三時(shí)一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服”。麻杏石甘湯序貫給藥治療外感發(fā)熱臨床研究顯示，給藥后1 h體溫下降小于1℃者重復(fù)給藥1次，體溫下降大于1℃者每隔4小時(shí)用藥1次，每次服200 mL，2 d后改為每天服藥2次，每次200 mL，如此序貫給藥法較常規(guī)每日2次給藥法比較，在體溫開始下降時(shí)間、各癥狀積分、血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）方面，觀察組較常規(guī)組有顯著性差異［19］。因此絕不可忽視外感發(fā)熱患者的處方劑量、煎藥方法、服藥頻次，這些看似旁枝末節(jié)的細(xì)節(jié)，正是確保及時(shí)有效施治功不可沒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.2 重調(diào)護(hù)防復(fù)病 在外感發(fā)熱后期及熱病瘥后，合理調(diào)護(hù)也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)，調(diào)護(hù)不當(dāng)往往導(dǎo)致治療前功盡棄出現(xiàn)復(fù)病?！端貑枴嵴摗罚?］篇有“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺”的論述?！秱摗罚?0］“辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治”篇，指出熱病瘥后食復(fù)、勞復(fù)、房復(fù)的癥狀、機(jī)理及治療方法。熱病初愈，正氣尚虛不耐疲勞，中氣羸弱受納運(yùn)化之力不足，宜靜臥安養(yǎng)多逸少勞，以保養(yǎng)正氣蘇復(fù)生生之機(jī)，選易消化清淡而富于營養(yǎng)之品逐量遞進(jìn)，以促進(jìn)中氣恢復(fù)納運(yùn)之職。若發(fā)熱后期及熱病瘥后，勞力勞神，飲食不節(jié)，則可能克伐已虛元?dú)鈱?dǎo)致余邪復(fù)燃或復(fù)感，食滯中焦內(nèi)生積熱與余邪相合而復(fù)病。有研究表明，革蘭陽性菌所致感染性發(fā)熱復(fù)發(fā)與其返祖有關(guān)，熱病患者飲食中攝入過多的賴氨酸有利于革蘭陽性菌返祖，而肉蛋奶類食物中賴氨酸含量較高［21］。因此，對(duì)外感發(fā)熱患者，應(yīng)重視病后調(diào)護(hù)的宣教，避免瘥后復(fù)病，影響疾病徹底痊愈。

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（2016-06-18）