朱玉珊　高玉芳

（山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250022）

碘對(duì)比劑在小兒增強(qiáng)CT中的應(yīng)用及體會(huì)

朱玉珊高玉芳

（山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250022）

目的 CT增強(qiáng)掃描是影像學(xué)病灶定性、定位診斷依據(jù)，也是臨床治療依據(jù)。根據(jù)小兒生理特性，制定多方措施，正確使用碘對(duì)比劑，能有效減少或杜絕不良反應(yīng)及意外的發(fā)生。方法 回顧性總結(jié)2015年碘對(duì)比劑在增強(qiáng)CT掃描1075病例中，9例不良反應(yīng)與5例滲液的觀察及處理，集結(jié)臨床數(shù)據(jù)，查找原因，總結(jié)要點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果 堅(jiān)持流程操作，嚴(yán)密觀察，嚴(yán)扣環(huán)節(jié)，量化細(xì)節(jié)，針對(duì)問(wèn)題，對(duì)癥處理，使損害最小化。結(jié)論 加強(qiáng)責(zé)任心，保證增強(qiáng)掃描成功及影像質(zhì)量，保證患兒安全。

CT增強(qiáng)掃描；碘對(duì)比劑；不良反應(yīng)；滲液；方法；結(jié)果；體會(huì)

CT增強(qiáng)掃描技術(shù)是通過(guò)靜脈注入大劑量、水溶性、有機(jī)碘對(duì)比劑，通過(guò)血液循環(huán)增加病灶組織與周?chē)＝M織之間的密度區(qū)分，以致病變與正常組織差異更為明顯，對(duì)病變的檢出率、影像學(xué)定位定性、鑒別診斷的正確性均有重要作用，已成為臨床治療的依據(jù)。CT增強(qiáng)掃描已廣泛應(yīng)用于人體各部組織，使用范圍已擴(kuò)展至心肺大血管及各部位CTA。因此碘對(duì)比劑作為增強(qiáng)掃描必備藥物，使用量日益增加，對(duì)其劑量、流速不同要求日趨嚴(yán)格，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生概率大大增加。

1　資料與方法

1.1一般臨床資料：2015年1～12月，我院共做CT增強(qiáng)掃描1075例，性別：男680例，女395例；年齡：1 d～1歲379例，1～3歲242例，3～6歲246例，6歲以上208例；體質(zhì)量2.5～60 kg；部位：胸部516例，腹部152例，胸腹聯(lián)合22例，心肺CTA296例，其他部位89例。 共有9例發(fā)生不良反應(yīng)占總數(shù)0.84%，其中輕度8例 ，中度1例，重度無(wú)；5例發(fā)生滲液，占總數(shù)0.47%。

1.2不良反應(yīng)及滲液處理

1.2.1不良反應(yīng)：①輕度反應(yīng)：惡心，嘔吐，流涕，喉及全身發(fā)熱，眼結(jié)膜充血，心悸，皮膚瘙癢，蕁麻疹等。我院2015年病例中有7例發(fā)生惡心、嘔吐占反應(yīng)總數(shù)78%，且均為較大清醒患兒，其中5例腹部增強(qiáng)（腹部及盆腔掃描前需禁食、禁水4～6 h，即將掃描時(shí)進(jìn)食定量陰性對(duì)比劑）。2例血液病患兒，考慮與多次化療有關(guān)。措施：安撫為主，矚患兒頭轉(zhuǎn)一側(cè)，大口呼吸，均無(wú)嘔吐物吸入，癥狀緩解。1例皮疹占反應(yīng)總數(shù)11%，表現(xiàn)皮膚瘙癢，少量皮疹，留觀0.5 h后消失，未處置，矚醫(yī)師回病區(qū)繼續(xù)觀察，隨訪無(wú)反復(fù)。②中度反應(yīng)：嚴(yán)重惡心嘔吐，眼瞼及面部水腫，輕重度蕁麻疹，輕度喉頭水腫，輕度支氣管痙攣，暫時(shí)性血壓下降等。1例輕度喉頭水腫，輕度喉鳴，占反應(yīng)總數(shù)11%，地塞米松5 mg靜脈推注后緩解，1 h后無(wú)癥狀離開(kāi)。處置：平臥，頭偏一側(cè)，氧氣吸入，保暖；氯苯那敏適量口服或地塞米松2～5 mg靜注，癥狀都可緩解。③重度反應(yīng)：驚厥，昏迷，重度支氣管痙攣，重度喉頭水腫，血壓下降明顯、心律失常等，有危及生命危險(xiǎn)。無(wú)發(fā)生。處置：停止檢查，平臥，頭偏一側(cè)，氧氣吸入，保暖；即刻大劑量注射腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，在短時(shí)間（2 min）內(nèi)注完；氧氣必要時(shí)正壓吸入；循環(huán)衰竭和休克者，頭低腳高位，靜脈注入周?chē)芗訅核幬?，靜脈灌注血液代用品以補(bǔ)充血容量；呼吸衰竭靜脈注射洛貝林，肺水腫注射速效利尿劑；驚厥者可注射異戊巴比妥；喉頭水腫及支氣管痙攣者可注射鹽酸腎上腺素；嚴(yán)重呼吸道梗阻者，氣管插管或氣管切開(kāi)。病情穩(wěn)定后，即轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)觀察治療。我院采取MR與CT患兒靜脈基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜項(xiàng)目，執(zhí)行手術(shù)室麻醉師日值班制度，隨時(shí)為患兒生命保駕護(hù)航。

1.2.2滲液處理：血液科患兒四肢靜脈由于多次化療，血管彈性差，壁脆，痛覺(jué)敏感，易導(dǎo)致滲液。1例 手背靜脈占滲液總數(shù)20%。處置：早期冷敷，減輕局部疼痛及水腫，嚴(yán)重者50%硫酸鎂濕冷敷并抬高患肢，均1～4 d消褪，患肢皮膚功能如常［1］。

2　結(jié)　果

2.1建立健全急救制度及流程，備好急救器械及藥品，以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，杜絕因技術(shù)操作引起的不良反應(yīng)，能有效降低碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生率。①對(duì)高?；純嚎蓹z查前1～2 h口服氯苯那敏或0.5 h靜注地塞米松，以提高機(jī)體耐受力從而有效減輕不良反應(yīng)癥狀。同時(shí)開(kāi)通靜脈通道，供急救使用。②將對(duì)比劑預(yù)先加熱至35～37 ℃，可減輕對(duì)靜脈壁直接刺激，降低黏稠度且不易引起微血管栓塞，減輕患兒局部血管痛覺(jué)及脹感，有利于注射速度的控制。③血管評(píng)價(jià)：根據(jù)檢查部位、診斷要求及體質(zhì)量選擇合適的靜脈及留置針型號(hào)。體質(zhì)量20 kg以下患兒使用24G留置針（最大速度2 mL/s），體質(zhì)量20 kg以上患兒使用22 G留置針（最大速度4 mL/s），以達(dá)到增強(qiáng)流速需求。應(yīng)選擇粗而直，富有彈性，好固定靜脈，避開(kāi)關(guān)節(jié)、靜脈竇、血管分叉處，不可在同一穿刺點(diǎn)穿刺（特別是肘關(guān)節(jié)）處［2］。2015年數(shù)據(jù)：腕部及手背623例，踝及足背靜脈168例，頭部246例，股、腋下、頸外靜脈36例，中心靜脈泵 2例，胸壁淺靜脈1例 。共有5例發(fā)生穿刺部位滲液，未完成檢查。④掃描結(jié)束后，注意觀察患兒狀況，留觀半小時(shí)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員再次確認(rèn)無(wú)異常后，離開(kāi)掃描室，矚其家長(zhǎng)24 h內(nèi)多飲水，促進(jìn)排泄（碘98%經(jīng)腎臟以尿液形式排泄），減少體內(nèi)積蓄。無(wú)法進(jìn)水者提醒主管醫(yī)師是否增加靜滴量。⑤較大患兒心理護(hù)理及小患兒的鎮(zhèn)靜護(hù)理始終貫徹整個(gè)操作中，因此做好患兒家長(zhǎng)的培訓(xùn)、完善與病房醫(yī)護(hù)人員銜接非常重要。

3　細(xì)節(jié)體會(huì)

3.1對(duì)極低體質(zhì)量、NICU、PICU需要輔助呼吸的患兒要密切觀察。為縮短患兒等待時(shí)間，采取兩方準(zhǔn)備，CT室準(zhǔn)備好掃描設(shè)施及急救藥品器具，病房負(fù)責(zé)患兒碘試驗(yàn)及鎮(zhèn)靜工作，環(huán)環(huán)相扣，以保證在最短時(shí)間內(nèi)完成檢查。

3.2空氣栓塞會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡?？諝鉃V泡易積存在管道泵及管道與留置針接頭處，當(dāng)增強(qiáng)掃描特別是CTA檢查時(shí)強(qiáng)大的推注力下，極容易將濾泡裹帶至機(jī)體血管進(jìn)入血循環(huán)（一例心臟CTA患兒增強(qiáng)掃描中發(fā)現(xiàn)右心房3個(gè)極細(xì)小濾泡，無(wú)癥狀發(fā)生）［3-5］。因此特別注意兩處一定要儲(chǔ)滿液體不要留有腔隙，應(yīng)反復(fù)檢查管道系統(tǒng)，杜絕此類(lèi)事情發(fā)生。

3.3血液科及腫瘤科為減輕患兒多次靜脈用藥治療的痛苦往往使用留置靜脈泵（最大速率5 mL/s），增強(qiáng)CT掃描使用泵裝置時(shí)應(yīng)慎之，因置管位置多在鎖骨下靜脈穿刺，內(nèi)管泵裝置延伸至與心房交界處，大劑量對(duì)比劑直接進(jìn)入右心房，且液體黏稠，存在心律失常、心力衰竭及泵通道阻塞的可能性，其泵本身造價(jià)也是我們必須考慮的內(nèi)容。因此，必須使用泵裝置時(shí)，需斟酌用量及流速，務(wù)必做到既保證患兒安全又兼顧到影像質(zhì)量。

4　結(jié) 論

嚴(yán)格流程操作貫徹于整個(gè)過(guò)程，做到積極預(yù)防，密切觀察，正確救治，將碘對(duì)比劑造成機(jī)體的影響降至最低。積極提倡低受射線、低對(duì)比劑量、取得高品質(zhì)影像圖像成為我們工作追求，也是我們?cè)诰唧w操作中減少不良反應(yīng)途徑。

［1］ 王曉輝.對(duì)比劑外滲的預(yù)防及處理［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，14（9）:537.

［2］ 粱政琴.CT增強(qiáng)掃描后的護(hù)理體會(huì)［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2010，23（3）:56-57.

［3］ 朱杰明.兒童CT診斷學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003: 13-18.

［4］ 李為民，李?lèi)?心臟介入治療并發(fā)癥防治［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:200-209.

［5］ 彭蕓.兒童CT低劑量掃描檢查方案與臨床應(yīng)用［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2014:35-38.

R72；R445.3

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1671-8194（2016）29-0061-02