楊煒青 李 遜 何永忠 馮 鋼 李 天 徐桂彬 賴德輝 徐 巍 謝清靈 趙海波 楊敏龍

(廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科 廣州醫(yī)科大學微創(chuàng)新技術與產品轉化中心，廣州 510700)

·臨床研究·

輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結石的療效分析(附43例報告)*

楊煒青 李 遜**何永忠 馮 鋼 李 天 徐桂彬 賴德輝 徐 巍 謝清靈 趙海波 楊敏龍

(廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科 廣州醫(yī)科大學微創(chuàng)新技術與產品轉化中心，廣州 510700)

目的 探討輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS)治療鹿角狀腎結石的安全性和可行性。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年9月我院應用輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結石43例的臨床資料，術中留置輸尿管軟鏡鞘，引入輸尿管軟鏡進行鈥激光碎石，術后1個月一期統(tǒng)計結石清除率，結石未清除則采取再次FURS或體外沖擊波碎石。 結果 一期手術均能成功碎石，其中36例一期FURS，6例需行二期FURS，1例三期FURS。手術均成功置入鏡鞘且尋及結石。手術時間43～136 min，平均67 min。術后住院時間2～18 d，中位數(shù)4 d。術后1個月一期結石清除率72.1%(31/43)，總結石清除率88.4%(38/43)。3例聯(lián)合術后ESWL成功清除結石。1例孤立腎合并鹿角狀結石術后因輸尿管石街出現(xiàn)感染性休克和急性腎功能衰竭，1例術后腎周尿性膿腫，均治愈。術后發(fā)熱2例。均無需輸血，無輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。總并發(fā)癥發(fā)生率9.3%(4/43)。 結論 對于大部分鹿角狀腎結石，輸尿管軟鏡安全、可靠、有效，但為提高手術安全性及降低感染發(fā)生率，復雜性鹿角狀腎結石提倡應用單通道經皮腎鏡取石術聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療。

鹿角狀腎結石； 輸尿管軟鏡； 療效

鹿角狀腎結石(staghorn calculi)是一種特殊類型的腎結石，具有結石復雜、取石困難、術中難以取凈結石和術后結石易復發(fā)的特點。經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是治療>2 cm鹿角狀腎結石的金標準[1]，但存在大出血、感染、結石殘留、損傷周圍臟器等并發(fā)癥的可能。近年來，輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS)技術發(fā)展迅速，越來越廣泛地應用于各種類型的上尿路結石治療。本研究回顧性分析我科2012年1月～2015年9月應用輸尿管軟鏡碎石術治療鹿角狀腎結石43例資料，旨在探討輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結石的有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，男26例，女17例。年齡32～61歲，平均46歲。患側腰部疼痛25例，全身體檢發(fā)現(xiàn)結石或結石較前增大18例。病程1個月～5年。術前B超、KUB+IVP、CTU檢查診斷鹿角狀腎結石，左側24例，右側19例；結石直徑2.5～6.7 cm，平均3.4 cm。合并輕度腎積水24例，19例無腎積水。孤立腎7例(解剖性孤立腎3例，功能性孤立腎4例)。術前均行血常規(guī)、肝功能、凝血、中段尿培養(yǎng)，合并慢性腎功能不全8例(血肌酐188～440 μmol/L)，泌尿系感染21例(中段尿細菌培養(yǎng)陽性，術前根據藥敏結果使用敏感抗生素治療直至尿涂片未找到細菌)。

病例選擇標準:①完全或部分鹿角狀腎結石；②無腎積水或合并輕度腎積水；③合并泌尿系感染者，經過充分引流和消炎抗感染治療后尿涂片陰性；④術前檢查未發(fā)現(xiàn)手術禁忌證。

1.2 方法

29例因合并泌尿系感染或腎積水術前1周在局麻下行患側輸尿管逆行插管，留置輸尿管支架管擴張輸尿管以及引流腎臟。FURS采用連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡經尿道上行到腎盂，留置斑馬導絲，循導絲在X線透視下逆行留置Cook F14～F16輸尿管軟鏡鞘，如留置輸尿管軟鏡鞘困難，則使用筋膜擴張器或Bard F18球囊擴張器在X線透視下擴張輸尿管，再置入軟鏡鞘。電子輸尿管軟鏡(Olympus，F(xiàn)9.9)連接人工灌注下保持視野清晰，尋找到結石，使用200 μm光纖碎石(德國威孚萊鈥激光，設置功率為0.8～1.2 J/8～15 Hz)，使用“蠶食”法擊碎結石，盡量粉末化，Cook套石籃取石。留置雙J管及尿管。次日復查KUB。收集碎石并分析結石成分，如結石為無水尿酸，出院給予口服枸櫞酸氫鉀鈉溶石治療。1個月返院復查KUB或CT并拔除雙J管，如殘留結石較大(>1.5 cm)或形成輸尿管石街，需再次FURS手術，殘留結石較小(<1 cm)可行體外沖擊波輔助治療。殘留結石直徑≤4 mm，無尿路感染或其他任何癥狀，定義為無臨床意義殘石，納入結石清除[2]。

2 結果

一期手術均能成功碎石，其中36例一期FURS，6例需二期FURS，1例三期FURS。鏡鞘均成功置入，其中8例需使用筋膜擴張器或球囊擴張器擴張。均能尋及結石。一期手術時間43～136 min，平均67 min，術后住院2～18 d，中位數(shù)4 d。術后1個月一期結石清除率72.1%(31/43)，7例因殘留結石較大(>1.5 cm 3例)或形成輸尿管石街(4例)，行二期FURS治療，其中6例結石清除，1例三期FURS碎石成功。輸尿管軟鏡手術總結石清除率為88.4%(38/43)。3例殘留7～9 mm結石，術后1個月體外沖擊波碎石術治療。1例孤立腎合并鹿角狀結石者輸尿管軟鏡術后因輸尿管石街出現(xiàn)感染性休克和急性腎功能衰竭，行血液透析、經皮腎造瘺、經皮腎取石治療治愈。1例術后因碎石梗阻出現(xiàn)腎周尿性膿腫，行腎周膿腫穿刺引流和經皮腎造瘺取石治療治愈。術后2例發(fā)熱，體溫>38.5 ℃，經消炎抗感染后治愈。均無需輸血，無輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。總并發(fā)癥發(fā)生率9.3%(4/43)。結石成分：草酸鈣21例，尿酸11例，感染石(磷酸鎂銨、碳酸磷灰石)10例，胱氨酸1例。

3 討論

輸尿管軟鏡技術的發(fā)展，為上尿路結石的治療提供新方案，并且該方案更加微創(chuàng)，特別是對≤2 cm的上尿路結石應用效果更為理想。不過該技術的手術成本比較高，并且操作難度比較大，因此需要手術醫(yī)師有比較豐富的輸尿管硬鏡操作經驗，并且經過正規(guī)醫(yī)療中心的培訓。對于直徑>2 cm的腎輸尿管結石甚至鹿角狀結石，國內外學者的普遍觀點認為，雖然一次手術的結石清除率目前PCNL更有優(yōu)勢[3，4]，但輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小、安全性好及可重復治療等優(yōu)點。Ben Saddik等[5]報道輸尿管軟鏡治療20～30 mm腎結石，經過2次、3次手術的碎石成功率可分別達到89.3%、97.1%。Prabhakar[6]報道輸尿管軟鏡治療平均直徑25 mm的腎結石，單次與二次碎石成功率也可分別達86.6%、100%。Hyams等[7]應用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療直徑20～30 mm的腎結石120例，結石完全清除和殘留結石直徑<2 mm的患者共76例(63%)，結石完全清除及殘留結石直徑<4 mm的“無意義”殘石患者共100例(83%)。劉建河等[8]報道輸尿管軟鏡治療直徑>2 cm腎結石，隨訪8周，結石清除率達90.9%。本研究結石平均3.4 cm，術后1個月結石清除率達72.1%，經二期和三期FURS術后總結石清除率為88.4%(38/43)，和相關文獻報道基本相符，其中36例一期FURS，6例需行二期FURS，1例三期FURS。鹿角狀結石行FURS一期結石清除率較低，應術前與患者充分溝通，提高患者依從性，做好分期碎石的準備。依從性較差的患者，如殘留結石數(shù)量較多，拔除支架管后可能形成石街，反復造成尿路梗阻，腎功能進一步惡化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應術前充分告知風險，積極行PCNL手術提高一期結石清除率。

輸尿管軟鏡術中應盡可能使用輸尿管軟鏡鏡鞘，鏡鞘不僅保護鏡體，還可以充分引流，特別是結石體積較大、手術時間較長病例，應盡可能留置較大管徑軟鏡鏡鞘，以保證視野清晰和較低的腎盂內壓，也可通過鏡鞘取出部分碎石，避免輸尿管軟鏡反復進出造成輸尿管損傷。如術前尿路造影提示輸尿管條件較差(狹窄、纖細或嚴重扭曲)或者結石體積較大(包括完全或不完全鑄型結石)，建議術前預先留置雙J管一條，被動擴張輸尿管有利于術中置入軟鏡鏡鞘。薛蔚等[9]報道一次進鏡成功率91.7%(310/338)，28例因輸尿管硬鏡進鏡困難且無法在X線透視下放置輸尿管軟鏡鞘，均能在成功留置導絲的前提下安置雙J管，2周后再次嘗試，均能成功進鏡。段康等[10]報道363例預留雙J管，軟鏡擴張鞘一次放置成功率99.4%。Traxer等[11]報道359例軟鏡手術，應用軟鏡鞘導致嚴重輸尿管肌層撕裂13.3%，沒有預先留置雙J管的病例術中輸尿管嚴重損傷的比例是提前留置雙J管的7倍，提出預先留置雙J管可以大大降低術中輸尿管嚴重損傷。Chu等[12]提出盡管先留置雙J管需要多一次手術，但是可以被動擴張輸尿管，更容易到達上尿路以及放更大直徑的外鞘；且可以降低醫(yī)療成本。術中置入軟鏡鏡鞘確實有困難時，不可強行置入，以免造成嚴重損傷，建議行輸尿管擴張術(筋膜擴張器或者球囊擴張器)，如果無相應儀器設備，建議先留置雙J管，擇期再行輸尿管軟鏡治療，提高手術的安全性。

FURS術中應用鈥激光擊碎鹿角狀結石應使用高頻低能設置，使用“蠶食”法，從結石邊緣開始，用鈥激光光纖頂住結石，并且與結石表面形成一定角度，逐層粉碎結石，碎片呈粉末狀。鈥激光碎石時設置功率為0.8～1.2 J/8～15 Hz，術中逐步調整功率，以求最佳碎石、汽化效果。結石成分也影響碎石排石的效果，本研究尿酸性鹿角狀腎結石行FURS聯(lián)合枸櫞酸氫鉀鈉術后溶石效果理想，總結石清除率高達90.9%(10/11)。結石硬度越大(如一水草酸鈣)，術中結石粉碎化程度越差，不利于術后結石排出，容易形成石街，再次手術的幾率增加。

術后發(fā)熱、感染與全身炎癥反應綜合征有關。輸尿管軟鏡能夠降低術中灌注壓，減少灌注水量以及控制手術時間，從而有效降低術后發(fā)熱及感染的發(fā)生率。尤其對于老年體弱患者應盡量縮短手術時間，以減少手術風險及并發(fā)癥的發(fā)生率，必要時可分期行輸尿管軟鏡碎石。本組2例術后嚴重感染，與術后結石或者膿苔梗阻致引流不暢有關，術前尿培養(yǎng)均陽性，且結石成分為磷酸鎂銨結石。建議感染性結石術前積極消炎抗感染治療，必要時留置輸尿管支架管引流充分后再行FURS，如感染控制欠佳或腎積膿，考慮積極行PCNL手術。如果一期FURS術后出現(xiàn)嚴重感染，也應考慮積極行經皮腎造瘺，保證引流，控制感染，保護腎功能。因此，選擇輸尿管軟鏡治療腎結石時，除結石負荷及結石位置等因素外，還必須注意有無合并嚴重泌尿系感染、結石可能的成分、結石硬度(CT值較高)、集合系統(tǒng)解剖異常、腎盞結構變異等因素，這些因素都對療效產生影響。

對于體積較大腎結石及鹿角狀腎結石，微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術仍是目前主流有效的微創(chuàng)取石手段。特殊病例，如有明顯出血傾向、孤立腎合并結石或經皮腎取石手術風險較大者可考慮優(yōu)先行FURS。如出現(xiàn)各種原因引起嚴重感染，輸尿管內引流不理想，均應考慮積極行PCNL。單通道經皮腎鏡取石術聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石有利于減少手術并發(fā)癥，并提高結石清除率，值得推薦。李遜等[13]應用該方法治療79例復雜性腎結石，結石完全清除73例，結石清除率達92.4%，未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷及大出血等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，對于大部分鹿角狀腎結石，輸尿管軟鏡是安全、可靠、有效的，但為了提高手術安全性以及降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，部分復雜性鹿角狀腎結石提倡應用單通道經皮腎鏡取石術聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療。

1 Ko R,Soucy F,Denstedt JD,et al.Percutaneous nephrolithotomy made easier:a practical guide,tips and tricks.BJU Int,2008,101(5):535-539.

2 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.152.

3 El-Anany FG,Hammouda HM,Maghraby HA,et al.Retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for large renal calculi.BJU Int,2001,88(9):850-853.

4 Cocuzza M, Colombo JR Jr, Cocuzza AL,et al.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi.Int Braz J Urol,2008,34(2):143-149.

5 Ben Saddik MA,Al-Qahtani Sejiny S,Ndoye M,et al. Flexible ureteroscopy in the treatment of kidney stone between 2 and 3 cm.Prog Urol,2011,21(5):327-332.

6 Prabhakar M.Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for large (1.6-3.5 cm) upper ureteric-renal calculus.Indian J Urol,2010,26(1):46-49.

7 Hyams ES,Munver R,Bird VQ， et al.Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3cm:a multi-institutional experience.J Endourol,2010,24(10):1583-1588.

8 劉建河,潘春武,李瑞鵬,等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石處理直徑>2 cm腎結石.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):132-137.

9 薛 蔚,潘家驊,陳海戈,等.輸尿管軟鏡激光碎石術治療腎結石338例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(3):213-215.

10 段 康,劉齊貴,王躍力,等.雙J管預擴張輸尿管軟鏡治療腎結石363例療效分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(8):692-694.

11 Traxer O,Thomas A.Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery.J Urol,2013,189(2):580-584.

12 Chu L,Farris CA,Corcoran AT,et al.Preoperative stent placement decreases cost of ureteroscopy.Urology,2011，78(2):309-313.

13 李 遜,徐桂彬,何永忠,等.單通道經皮腎鏡取石術聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石療效觀察(附79例報告).臨床泌尿外科雜志,2012,27(6):452-454.

(修回日期：2015-10-27)

(責任編輯：王惠群)

Flexible Ureteroscopy for Renal Staghorn Calculi: a Report of 43 Cases

YangWeiqing,LiXun,HeYongzhong,etal.

DepartmentofUrology,FifthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,CenterforMinimallyInvasiveTechniqueInnovationandTranslation,Guangzhou510700,China

Correspondingauthor:LiXun,E-mail:gdgzlx@126.com

Objective To evaluate the efficacy of flexible ureteroscopy (FURS) in the treatment for renal staghorn calculi.Methods From January 2012 to September 2015, 43 cases of renal staghorn calculi were treated by FURS in our hospital. Flexible ureteroscopy channel sheath was used in all surgery. Stones were fragmented by holmium laser. During one-month follow-up after surgery, stone removal and stone free rate were recorded. Residual stones were re-treated with a secondary FURS or ESWL. ResultsAll stones were fragmented successfully in one-stage FURS. Among the 43 patients, 36 patients underwent one-stage FURS, 6 patients underwent two-stage FURS, and 1 patient underwent three-stage FURS. The flexible ureteroscopy channel sheath was indwelled successfully in all the cases. All stones were detected. The average operation time was 67 min (range, 43-136 min) and the median postoperative stay was 4 days (range, 2-18 d). The one-month stone free rate was 72.1% (31/43). The total stone free rate was 88.4% (38/43) after staged FURS. Three patients received ESWL after FURS with stones free. One case with solitary kidney experienced infectious shock and acute renal failure due to ureteral stone street and treated by hemodialysis and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL). One case developed perirenal urinous abscess and treated by puncture and drainage and cured by mPCNL finally. Postoperative fever occurred in 2 cases after FURS. No blood transfusion, ureteral perforation, or ureteral avulsion occurred. The total complication rate was 9.3% (4/43). Conclusions Retrograde intrarenal surgery is safe, feasible and effective for most of renal staghorn calculi. However, single-tract mPCNL and staged FURS should be recommended for part of complicated renal staghorn calculi.

Renal staghorn calculi; Flexible ureteroscopy; Effect

廣州市教育系統(tǒng)創(chuàng)新團隊項目(13C10)

A

1009-6604(2016)01-0035-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.010

2015-10-09)

**通訊作者，E-mail：gdgzlx@126.com