楊慧麗李磊王玉蘭付汝坤王曉慧李野

（1.日照出入境檢驗(yàn)檢疫局　山東日照　276826；2.煙臺(tái)出入境檢驗(yàn)檢疫局）

出入境旅客肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管面臨的問題及解決策略

楊慧麗1李磊2王玉蘭1付汝坤1王曉慧1李野1

（1.日照出入境檢驗(yàn)檢疫局山東日照276826；2.煙臺(tái)出入境檢驗(yàn)檢疫局）

為了開展正確化、規(guī)范化、有效化的出入境旅客肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管工作，防止肺結(jié)核在國際間傳播，分析了口岸肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管過程中的問題，并提出解決策略。結(jié)果顯示，肺結(jié)核病程的復(fù)雜性、檢疫人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)力量、出入境旅客的需求和素質(zhì)以及疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制是影響肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管的主要因素，出入境旅客肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管工作需要衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)和政府機(jī)構(gòu)的共同努力。因此，出入境旅客肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管是一項(xiàng)技術(shù)性強(qiáng)、困難度高的復(fù)雜工作，衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)和政府機(jī)構(gòu)必須高度重視，考慮多方面因素、綜合各部門力量以提升此項(xiàng)工作水平。

肺結(jié)核；監(jiān)測；監(jiān)管；出入境旅客

1　前言

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的、以呼吸道傳播為主的一類慢性、全身性傳染病，隨著多耐藥結(jié)核的出現(xiàn)以及 AIDS等免疫力低下疾病的增多，其治療難度不斷加大，對(duì)人類健康和生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病，已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題［1］。傳染性肺結(jié)核是我國重點(diǎn)控制的傳染病之一，是目前法律、法規(guī)規(guī)定衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)可以阻止外國人入境的唯一明確的傳染?。?］。衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)開展正確化、規(guī)范化、制度化的肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管，對(duì)傳染性肺結(jié)核患者做到早發(fā)現(xiàn)、早處置，不僅僅關(guān)系到能否正確履職的問題，更是對(duì)控制肺結(jié)核的傳播、維護(hù)公共利益最大化具有重大意義。

要做好對(duì)出入境旅客肺結(jié)核的監(jiān)測監(jiān)管，衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)需做到：對(duì)肺結(jié)核傳染性的準(zhǔn)確判定，對(duì)肺結(jié)核傳播途徑的正確干預(yù)，對(duì)口岸聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制的有效運(yùn)用。這3項(xiàng)工作相輔相成、缺一不可。為開展全方位、無縫隙的出入境旅客肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管，本文根據(jù)工作實(shí)際從以下3個(gè)方面對(duì)監(jiān)管中存在的問題和解決策略進(jìn)行探討。

2　存在問題

（1）肺結(jié)核傳染性不能快速判定與出入境旅客快速通關(guān)之間的矛盾。

衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)做好工作的前提是要準(zhǔn)確判定傳染性肺結(jié)核患者，但由于種種原因的限制，肺結(jié)核的傳染性一時(shí)難以斷定。因此，肺結(jié)核傳染性不能快速判定與出入境旅客快速通關(guān)的需求存在突出矛盾。

1）肺結(jié)核疾病特征需要確診時(shí)間較長的客觀性。

肺結(jié)核初期癥狀不明顯，病程長且復(fù)雜多變。根據(jù)人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)性，細(xì)菌入侵的數(shù)量及毒力，結(jié)核病從一種病理類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N類型，滲出性病變、增殖性病變、干酪樣壞死交替出現(xiàn)或同時(shí)進(jìn)行，開放性肺結(jié)核和非開放性肺結(jié)核具有互動(dòng)關(guān)系，這些特征決定了傳染性判定的復(fù)雜性和所需時(shí)間的較長性［3］。

2）快速通關(guān)決定了出入境旅客滯留時(shí)間的短暫性。

確定肺結(jié)核有無傳染性，主要依據(jù)痰液結(jié)核菌實(shí)驗(yàn)室檢查，但由于痰菌檢查受排痰量、取痰方法及檢測方法等多方面的影響，故需連續(xù)多次查痰才能得出正確結(jié)論，而當(dāng)今“快速通關(guān)”的模式?jīng)Q定了出入境旅客滯留的時(shí)間較短，重復(fù)檢查痰液患者往往不易接受［4，5］。

3）衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)對(duì)肺結(jié)核痰菌檢測能力的薄弱性。

痰菌檢查是判斷肺結(jié)核是否具有傳染性最可靠的標(biāo)準(zhǔn)，但目前多數(shù)衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)在對(duì)肺結(jié)核的診斷方面主要依靠X光檢查的初篩，而不具備痰涂片和痰培養(yǎng)的能力［6］。

（2）傳染性肺結(jié)核的高危險(xiǎn)性與切斷傳播途徑的困難性之間的矛盾。

1）出入境旅客的弱文明性。

肺結(jié)核的主要傳染源為開放性肺結(jié)核患者，當(dāng)其咳嗽、打噴嚏或高聲談笑時(shí)，含結(jié)核菌的飛沫直接從呼吸道排出，被健康人吸入后即形成結(jié)核感染，傳染源每年可傳染10-15個(gè)健康人，傳染性強(qiáng)、危害性大［7］。衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)面臨的出入境旅客許多為低文化的勞務(wù)人員，隨地吐痰、唾沫橫飛、靠近別人大聲說話等不文明現(xiàn)象比比皆是，很容易造成肺結(jié)核的傳播。

2）檢疫人員的低認(rèn)知性。

衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)的工作對(duì)象為來自世界各地的出入境旅客，其流動(dòng)性強(qiáng)，所攜帶的疾病具有不可預(yù)見性和不可確定性，特別是在當(dāng)今新發(fā)傳染病頻發(fā)、國際公共衛(wèi)生安全日益嚴(yán)峻的形勢下，更是將衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)置于高風(fēng)險(xiǎn)位置。而工作人員往往認(rèn)為面對(duì)的工作對(duì)象是“健康出入境旅客”，工作環(huán)境不同于醫(yī)院、診所等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此現(xiàn)場檢疫、健康體檢時(shí)不能做到自始至終戴口罩、戴手套等［8］。

3）硬件設(shè)施的不健全性。

結(jié)核分枝桿菌是引起結(jié)核病的致病菌，其對(duì)干燥的抵抗力特別強(qiáng)，粘附在塵埃上能保持傳染性8-10 d，在干燥痰中可存活6-8個(gè)月，而大多數(shù)消毒劑可使痰中的蛋白質(zhì)凝固，包在細(xì)菌周圍，使細(xì)菌不易被殺死。當(dāng)前部分衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)的硬件設(shè)施仍不健全，如負(fù)壓隔離室或獨(dú)立的流行病學(xué)調(diào)查隔離室的缺乏，現(xiàn)場檢疫空間的面積較小，加之出入境旅客流量大、集中通關(guān)等因素易造成人員擁擠，更為肺結(jié)核的傳播提供了有利條件。

（3）聯(lián)合處置疫情的需要與聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制的不成熟性之間的矛盾。

1）法律規(guī)定的責(zé)任不明確。

對(duì)出入境旅客實(shí)施肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管，需要多重部門的配合和協(xié)作，包括邊檢、公安、疾控中心（CDC）、結(jié)防機(jī)構(gòu)等，而《國境衛(wèi)生檢疫法》只是規(guī)定了衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)的職責(zé)和責(zé)任，對(duì)口岸聯(lián)檢部門并沒有明確的闡述。為了切實(shí)履行防止傳染病傳入傳出的職責(zé)，衛(wèi)生檢疫部門依靠自身努力和力量與這些部門配合協(xié)作，這種協(xié)作方式無法律明確，存在即時(shí)性、偶然性和不規(guī)范性，降低了疫情處置的速度和質(zhì)量。

2）政府力量的投入不足。

在新發(fā)傳染病如SARS、甲型流感疫情流行暴發(fā)期間，由政府機(jī)構(gòu)牽頭的染疫嫌疑人移送、接收、處置機(jī)制比較暢通、有序，各個(gè)機(jī)構(gòu)部門重視、處置程序規(guī)范，但是一旦疫情平息，這種機(jī)制逐漸被撤銷，非常態(tài)化的疫情處置機(jī)制促使聯(lián)防聯(lián)控體系長期處于“幼兒期”；另外，由于政府配備的疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)移專車缺乏，衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的該類患者均需本人赴結(jié)防結(jié)構(gòu)進(jìn)一步診治，在這個(gè)環(huán)節(jié)中，很可能患者“一去不復(fù)返”，致使肺結(jié)核監(jiān)測資料丟失，對(duì)肺結(jié)核控制造成不利影響。

3　解決策略

肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管是國境衛(wèi)生檢疫工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)又是一項(xiàng)技術(shù)性強(qiáng)、困難度高的復(fù)雜工作。為控制肺結(jié)核的國際間傳播，口岸衛(wèi)生檢疫部門需要付出長期而艱苦的努力，但僅僅如此遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要政府機(jī)構(gòu)的高度重視和大力支持。

3.1衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)

（1）加強(qiáng)檢疫人員業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。

肺結(jié)核監(jiān)管是國境衛(wèi)生檢疫工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其檢出和處置依靠一線檢疫人員的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)能力，這就需要加強(qiáng)檢疫人員專業(yè)知識(shí)、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)與標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、消毒管理規(guī)定等方面的培訓(xùn)，以打造高素質(zhì)和強(qiáng)技能的專業(yè)隊(duì)伍，提高甄別和排查傳染病疫情的能力，提高疫情檢出率和疫情處置能力［9，10］。

（2）加強(qiáng)傳染性肺結(jié)核痰涂片、痰培養(yǎng)能力的建設(shè)。

近年來，隨著口岸核心能力建設(shè)工作的進(jìn)展，衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)檢測水平不斷提升，檢測項(xiàng)目不斷增多，但肺結(jié)核痰涂片、痰培養(yǎng)能力的建設(shè)仍滯后，判斷肺結(jié)核是否具有傳染性往往依賴地方結(jié)防機(jī)構(gòu)的檢測，這種現(xiàn)象容易引起社會(huì)和其他機(jī)構(gòu)對(duì)檢驗(yàn)檢疫的質(zhì)疑，降低衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)維護(hù)國門安全的地位和作用。因此，建議檢驗(yàn)檢疫系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生檢疫部門提高要求，統(tǒng)一培訓(xùn)，開展肺結(jié)核痰涂片、痰培養(yǎng)能力的建設(shè)，具備傳染性肺結(jié)核的診斷能力。另外，條件好的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)積極應(yīng)用熒光定量PRC檢測技術(shù)，提高結(jié)核分支桿菌檢測的敏感性和特異性，提高肺結(jié)核診斷的速度和準(zhǔn)確度。

（3）堅(jiān)持運(yùn)用“分類管理、分級(jí)管理”的方法。

肺結(jié)核的傳染性難以快速判定，但實(shí)際工作中會(huì)遇到一些患有活動(dòng)性肺結(jié)核但又不能排除其傳染性的旅行者，面對(duì)這種棘手現(xiàn)象，進(jìn)一步處理較困難。因此，建議運(yùn)用“分類管理、分級(jí)管理”的方法：對(duì)具有活動(dòng)性肺結(jié)核征象的入境外國人，進(jìn)一步做痰液檢測，若痰中有結(jié)核菌，則管理級(jí)別為高級(jí)，阻止其入境，若痰菌檢測為陰性，管理級(jí)別劃為中級(jí)，根據(jù)入境目的如留學(xué)、商務(wù)做出勸返或指定醫(yī)院治療的決定；對(duì)可能患有肺結(jié)核的中國人，管理級(jí)別為低級(jí)，在正確診斷的同時(shí)進(jìn)行歸口管理，轉(zhuǎn)移至地方結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。

（4）加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè)。

建議衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)加強(qiáng)硬件設(shè)施的配套建設(shè)，在各個(gè)口岸及保健中心建立負(fù)壓隔離室或獨(dú)立的流行病學(xué)調(diào)查隔離室，配備消毒設(shè)備、防護(hù)口罩、一次性手套等，提供寬敞通風(fēng)、清潔衛(wèi)生的檢疫等候區(qū)。

（5）加強(qiáng)出入境旅客的健康教育。

肺結(jié)核的診斷需要根據(jù)X線篩查、臨床癥狀以及痰液檢查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，而部分出入境旅客為了順利通關(guān)，不如實(shí)申報(bào)健康狀況、不配合檢查等，為此，衛(wèi)生檢疫機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)出入境旅客疫情防控宣傳和法制教育，提高其疫情認(rèn)知水平和防范意識(shí)，提高其接受肺結(jié)核監(jiān)測的配合度［11］。

3.2政府機(jī)構(gòu)

（1）建立制度化的聯(lián)防聯(lián)控體制。

建議政府機(jī)構(gòu)牽頭，將疫情聯(lián)防聯(lián)控制度化，明確各級(jí)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)構(gòu)的職責(zé)和義務(wù)，規(guī)范各類疫情處置的程序和方法，公開各級(jí)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)構(gòu)的通訊方式和地址，保證疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制常態(tài)化、有效化。

（2）加大公共衛(wèi)生體系建設(shè)。

各政府有關(guān)部門和社會(huì)公益事業(yè)部門應(yīng)加大資金投入，加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，配齊配備傳染病患者和疑似患者轉(zhuǎn)移專車，形成網(wǎng)絡(luò)化的轉(zhuǎn)送系統(tǒng)［12］。

（3）積極發(fā)揮公益廣告的作用。

提倡文明出行行為，形成不隨地吐痰、不大聲說話的社會(huì)良好大環(huán)境；加大宣傳國家對(duì)結(jié)核病診治的免費(fèi)政策，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的積極性和依從性。

4　小結(jié)

世界衛(wèi)生組織 （WHO）《2014年全球結(jié)核病報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，在2014年全球估計(jì)的900萬新發(fā)結(jié)核病患者中，至少300萬被漏診，漏診將導(dǎo)致漏治，導(dǎo)致病情惡化及擴(kuò)大傳播［13］。由于肺結(jié)核病程的復(fù)雜性、檢疫人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)力量、出入境旅客的需求和素質(zhì)以及疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制等原因，口岸肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管存在諸多問題，口岸肺結(jié)核檢出情況不容樂觀，漏檢將導(dǎo)致監(jiān)管缺失，滋生出入境旅客個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)人群風(fēng)險(xiǎn)、檢驗(yàn)檢疫法律風(fēng)險(xiǎn)等諸多風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國經(jīng)濟(jì)的日益繁榮及旅游業(yè)的不斷壯大，入境出境的旅客逐年增多，隨著個(gè)人文化水平的不斷提高，出入境旅客的自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，因此，衛(wèi)生檢疫機(jī)構(gòu)和政府機(jī)構(gòu)必須高度重視，共同努力，克服多重困難，采取多種策略，提升出入境旅客肺結(jié)核監(jiān)測監(jiān)管工作水平，做到正確監(jiān)測、有效監(jiān)管，切實(shí)保衛(wèi)國門、保護(hù)人民。

［1］王霞，劉曉譚.老年肺結(jié)核患者的心理特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（13）：3168-3170.

［2］施建軍，申宗澤，王春，等.兩例入境留學(xué)生肺結(jié)核病例處置報(bào)告［J］.中國國境衛(wèi)生檢疫雜志，2012，35（6）：417-418.

［3］焦東江.開放性肺結(jié)核與活動(dòng)性肺結(jié)核的區(qū)別［J］.中國檢驗(yàn)檢疫，2005，2：62.

［4］溫穎，張建明，王向陽，等.結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷中常見干擾型肺結(jié)核分枝桿菌的監(jiān)測分析［J］.中國國境衛(wèi)生檢疫雜志，2014，37 （3）：175-178.

［5］ 陳艷萍，郭子禧.肺結(jié)核傳染性的判定 ［J］.旅行醫(yī)學(xué)科學(xué)，2008，14（1）：26-27.

［6］馬賽，陳鵬，楊冰，等.山東口岸出入境人員傳染性肺結(jié)核檢出情況描述性流行病學(xué)分析及防控措施初探 ［J］.口岸衛(wèi)生控制，2012，17（4）：37-42.

［7］王會(huì)霞，顧明秀.防止肺結(jié)核患者丟失，及時(shí)轉(zhuǎn)診肺結(jié)核或可疑肺結(jié)核患者的管理措施［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（5）：2804-2805.

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［9］胡龍飛，呂志平，林愛華.中國國境口岸監(jiān)測傳染病分類研究（二）［J］.中國國境衛(wèi)生檢疫雜志，2006，29（3）：135.

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Problems and Solving Strategies of Tuberculosis Surveillance Supervision among Entry-Exit Passengers

YANG Huili1，LI Lei2，WANG Yulan1，F(xiàn)U Rukun1，WANG Xiaohui1，LI Ye1
（1.Rizhao Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau，Rizhao，Shandong，276826；2.Yantai Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau）

To carry out correct，standardized，effective tuberculosis（TB）surveillance and supervision among entry-exit passengers，and prevent the spread of tuberculosis in the international，the problems of TB surveillance supervision at the port were analyzed，and the solving strategies were put forward.The results showedthecomplexityofTB，theprofessionalabilityofquarantinepersonnel，laboratorytesting capabilities，entry-exitpassenger'sdemandandqualityaswellasthejointpreventionandcontrol mechanism are the main factors of TB surveillance supervision.It must need the joint efforts of health quarantinebureauandthegovernment.TBsurveillancesupervisionforentry-exitpassengersisa complexityworkwithstrongtechnicalityandhighdifficulty，thehealthquarantinebureauandthe government agency must pay high attention and take several strategies to improve the level of this work.

Tuberculosis；Surveillance；Supervision；Entry-Exit Passengers

R185

E-mail：yanghuili5555@163.com

2015-11-17