李 鑫 宋 波 孔廣起

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院泌尿外科，北京 101149)

·臨床研究·

組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石97例報(bào)告

李 鑫 宋 波*孔廣起

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院泌尿外科，北京 101149)

目的 探討組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石及上段輸尿管結(jié)石的療效。方法我院2012年10月～2016年2月采用組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石97例，7例硬腰聯(lián)合麻醉，90例采用靜脈全麻，組合式輸尿管軟鏡尋及結(jié)石后使用220 μm光纖，1.2～1.6 J/10～12 Hz(12～20 W)功率鈥激光碎石。術(shù)后常規(guī)留置F6～7雙J管和導(dǎo)尿管。術(shù)后4周復(fù)查B超或KUB或CT，評(píng)估清石率。結(jié)果2例因輸尿管狹窄迂曲，發(fā)生輸尿管穿孔，輸尿管硬鏡下留置雙J管2周再次行軟鏡治療；6例因輸尿管狹窄，先置入輸尿管支架管2周后二期行軟鏡碎石；其余89例進(jìn)鏡順利。3例下盞結(jié)石未尋及，余94例手術(shù)時(shí)間30～190 min，平均100 min。結(jié)石尋及率96.9%(94/97)，一次碎石成功率88.6%(86/97)。腎中、上盞結(jié)石碎石成功率100.0%(25/25)，下盞結(jié)石碎石成功率75.0%(9/12)，腎盂及多腎盞結(jié)石碎石成功率85.1%(23/27)。輸尿管穿孔2例，無大出血并發(fā)癥；術(shù)后高熱5例，體溫38.5～39.3 ℃，經(jīng)抗感染治療2～7 d體溫恢復(fù)正常。術(shù)后住院2～7 d，平均3.3 d。術(shù)后4周復(fù)查B超或KUB或CT，5例殘留結(jié)石>4 mm，其中3例結(jié)石位于腎下盞，2例位于多個(gè)腎盞。結(jié)論組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石療效滿意。

組合式輸尿管軟鏡； 腎結(jié)石； 鈥激光

尿路結(jié)石近年來有增加的趨勢，世界范圍內(nèi)發(fā)病率為5%～15%[1]。目前，上尿路結(jié)石主要的治療方法有體外震波碎石(extrocorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、半硬性輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)，此外，少數(shù)復(fù)雜結(jié)石病人需要開放或腹腔鏡下切開取石術(shù)。輸尿管鏡是治療腎及輸尿管上段結(jié)石安全及有效的方法，尤其是輸尿管軟鏡，特別適用于結(jié)石直徑<20 mm的腎及上段輸尿管結(jié)石、老年體弱、極度肥胖、出血性疾病和不適合采取ESWL和PCNL治療的患者[2]，相對(duì)適應(yīng)證為結(jié)石直徑20～30 mm或鑄型腎結(jié)石，缺點(diǎn)是費(fèi)用高，特別是一體式電子輸尿管軟鏡高維修成本，極大影響了其在臨床上的應(yīng)用，組合式輸尿管軟鏡價(jià)格及維修成本相對(duì)較低。2012年10月～2016年2月我科應(yīng)用(德國鉑立)可拆卸組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療97例腎及輸尿管上段結(jié)石，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組97例，男65例，女32例。年齡18～75歲，平均42歲。3例體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，其余94例因腰背部疼痛和血尿就診，術(shù)前無發(fā)熱及膿尿。經(jīng)超聲、KUB和(或)CT檢查確診為腎及輸尿管上段結(jié)石。結(jié)石位于輸尿管上段33例，腎中、上盞25例，腎下盞12例，腎盂內(nèi)15例，多腎盞結(jié)石12例。結(jié)石直徑7～46 mm，平均17 mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：ESWL下結(jié)石無法定位、透X線腎結(jié)石(直徑<2 cm)；腎下盞結(jié)石且ESWL治療效果不好；肥胖或脊柱嚴(yán)重彎曲患者，無法建立腎穿刺通道；平掃CT下結(jié)石HU>1000，不利于體外碎石治療；伴有盞頸狹窄(<5 mm)或腎下盞頸長(>10 mm)的腎下盞結(jié)石患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 12°Wolf 8/9.8半硬性輸尿管鏡；德國 Polyscope組合式輸尿管軟鏡，由可重復(fù)使用的光纖系統(tǒng)，一次性使用、消毒包裝、可轉(zhuǎn)彎、多通道的內(nèi)鏡套管共同組成，目鏡、成像光纖和攝像頭借助三節(jié)臂固定在電視攝像系統(tǒng)的推車上。

1.2.2 手術(shù)方法 截石位。7例硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻，90例靜脈全麻。 12°Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入并擴(kuò)張患側(cè)輸尿管，盡量進(jìn)入腎盂(輸尿管上段結(jié)石盡量看到上段結(jié)石)，撤出輸尿管鏡，在超滑導(dǎo)絲(COOK公司)引導(dǎo)下置入F14輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘(COOK公司)至輸尿管上段或近腎盂處。組合式輸尿管軟鏡連好后經(jīng)軟鏡鞘進(jìn)入上段輸尿管及腎盂并尋找結(jié)石。使用220 μm光纖，1.2～1.6 J/10～12 Hz(12～20 W)功率鈥激光(德國多尼爾最大功率20 W)碎石。盡量將結(jié)石擊碎，不超過3 mm，64例結(jié)石直徑25～46 mm使用套石籃取石。術(shù)后常規(guī)留置F6或F7雙J管2～4周，留置導(dǎo)尿管2～3 d(特殊情況下會(huì)延長至7 d)。術(shù)后2～3 d常規(guī)復(fù)查KUB或B超或CT,了解結(jié)石粉碎情況及雙J管位置，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石<4 mm，且無臨床癥狀為碎石成功。

2 結(jié)果

2例因輸尿管狹窄迂曲發(fā)生輸尿管穿孔，輸尿管硬鏡下留置雙J管2周再次行軟鏡治療；6例因輸尿管狹窄，先置入輸尿管支架管后二期行軟鏡碎石；其余89例進(jìn)鏡順利。3例下盞結(jié)石未尋及，余94例手術(shù)時(shí)間30～190 min，平均100 min。結(jié)石尋及率96.9%(94/97)，一次碎石成功率88.6%(86/97)。腎中、上盞結(jié)石碎石成功率為100.0%(25/25)，下盞結(jié)石碎石成功率75.0%(9/12)，腎盂及多腎盞結(jié)石碎石成功率為85.2%(23/27)。無尿外滲及大出血并發(fā)癥；術(shù)后高熱5例，體溫38.5～39.3 ℃，經(jīng)抗感染治療2～7 d體溫恢復(fù)正常。術(shù)后第2天復(fù)查KUB觀察碎石情況及雙J管位置，77例支架管位置良好，當(dāng)日拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后住院2～7 d，平均3.3 d。術(shù)后4周復(fù)查B超或KUB或CT，5例殘留結(jié)石>4 mm，其中3例結(jié)石位于腎下盞，2例位于多個(gè)腎盞，2例腎下盞結(jié)石2周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)后4周再次復(fù)查顯示結(jié)石無殘留，1例腎下盞結(jié)石術(shù)后失訪，2例多腎盞結(jié)石行口服排石治療，目前仍隨訪中。

3 討論

Marshall[3]1964年首次報(bào)道應(yīng)用F9輸尿管軟鏡檢查輸尿管結(jié)石，當(dāng)時(shí)的輸尿管軟鏡工作通道狹窄，窺視鏡清晰度差且缺乏沖水系統(tǒng)，限制其臨床應(yīng)用。近年來，Olympus等公司陸續(xù)研發(fā)出新型一體式輸尿管軟鏡，使軟鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。但隨之而來的是軟鏡的價(jià)格昂貴、易損壞及高維修費(fèi)用，Afane等[4]報(bào)道包括多種一體式輸尿管軟鏡在內(nèi)，累積手術(shù)時(shí)間3～12.8 h就需要維修一次，限制了其臨床的廣泛應(yīng)用。

目前，我科使用的主要是德國鉑立公司研發(fā)的新型組合式輸尿管軟鏡，可以大大延長光纖的使用壽命，最大限度地保存軟鏡的核心價(jià)值部件，最重要的是，可以將攝像光纖和成像系統(tǒng)等核心部件獨(dú)立設(shè)計(jì)，隨時(shí)拆卸，更換易損壞的部件。其光學(xué)系統(tǒng)具有10 000像素，成像清晰，無網(wǎng)格等虛影，光纖不會(huì)受到污染，無須對(duì)光纖系統(tǒng)進(jìn)行消毒。其內(nèi)鏡單側(cè)彎曲可達(dá)270°，工作通道插入器械時(shí)其彎曲度也可達(dá)到180°。

新型組合式輸尿管軟鏡與傳統(tǒng)的一體式輸尿管軟鏡相比，主要區(qū)別是一體式輸尿管軟鏡能雙側(cè)彎曲，組合式輸尿管軟鏡只能單側(cè)彎曲。我們的經(jīng)驗(yàn)是，雖然組合式輸尿管軟鏡較一體式輸尿管軟鏡學(xué)習(xí)曲線雖稍長，一旦掌握后通過靈活的轉(zhuǎn)動(dòng)角度，幾乎可到達(dá)所有腎盞，同時(shí)可聯(lián)合鈥激光、取石網(wǎng)籃等進(jìn)行碎石、取石操作[5]，其手術(shù)效果不亞于一體鏡。輸尿管軟鏡已不僅是重要的檢查手段，更是重要的治療手段，成為傳統(tǒng)開放手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)之外的一個(gè)極佳的選擇。

隨著組合式輸尿管軟鏡開始應(yīng)用于臨床，日益顯現(xiàn)出其治療腎結(jié)石的微創(chuàng)性和有效性。2010年Bader等[6]首次報(bào)道采用組合式輸尿管軟鏡治療20例腎結(jié)石，結(jié)石清除率為100%。盧劍等[7]、黃云騰等[8]也相繼報(bào)道組合式輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)，均取得良好效果，且無重大輸尿管并發(fā)癥發(fā)生。本組97例中，2例因輸尿管狹窄迂曲發(fā)生輸尿管穿孔，但放置輸尿管支架管2周后再次行軟鏡治療取得滿意效果，其余病例無重大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

與一體鏡相比，組合式輸尿管軟鏡有自己的不足：只能單向彎曲，無法自由轉(zhuǎn)向，需要操作者手腕轉(zhuǎn)動(dòng)到達(dá)各腎盞尋找結(jié)石，初學(xué)者容易迷失方向，無法快速準(zhǔn)確定位目標(biāo)腎盞；理論最大彎曲角度為270°，插入光纖時(shí)可以彎曲180°[9]，而實(shí)際操作過程中，因輸尿管、腎盂解剖位置、結(jié)石大小、肉芽等因素插入光纖后軟鏡的彎曲角度變得更小，從而導(dǎo)致部分腎下盞結(jié)石可以看見，激光光纖卻不能觸及結(jié)石，甚至無法尋及結(jié)石從而導(dǎo)致手術(shù)失敗或術(shù)后殘留結(jié)石。

本組結(jié)石尋及率和碎石成功率分別為96.9%(94/97)和88.6%(86/97)，達(dá)到一體式輸尿管軟鏡對(duì)上尿路結(jié)石的治療效果。組合式輸尿管軟鏡與一體式輸尿管軟鏡一樣，圖像更清晰，彎曲度更大，操作性能更佳，使用壽命更長，成本更低，幾乎能處理輸尿管上段及腎臟任何位置的結(jié)石[10]。此外，無論一體鏡或組合輸尿管軟鏡，若結(jié)石體積較大或多發(fā)結(jié)石，因手術(shù)時(shí)間長、黏膜滲血視野不清等原因，一次碎石成功率較均較低，這也是造成本組5例碎石不完全的主要原因。

在處理結(jié)石大小方面，Dasgupta等[11]、孫穎浩等[12]普遍認(rèn)為：<20 mm結(jié)石更適宜使用輸尿管軟鏡。由于輸尿管軟鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)，決定其可對(duì)較大腎結(jié)石分期碎石并有良好手術(shù)效果。在提高碎石效率方面，我們認(rèn)為激光功率宜盡量選擇高頻、低能量，從結(jié)石邊緣開始碎石，盡量將結(jié)石粉末化，避免形成孤立的小塊結(jié)石，否則小結(jié)石活動(dòng)性大，不易碎石；病人體位方面：對(duì)于中上盞結(jié)石，體位無須特殊改變，一旦結(jié)石下移至腎盂或下盞，體位盡量頭低腳高位，同時(shí)手術(shù)床向健側(cè)傾斜，使腎盂出口斜向下方，從而更有利于碎石，或者助手可以用手將患側(cè)腎區(qū)抬高，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)因輸尿管軟鏡彎曲角度受限而無法發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。

Michel等[13]報(bào)道尿源性膿毒癥休克的病死率達(dá)20%～40%。本組術(shù)后高熱5例，體溫38.5～39.3 ℃，經(jīng)抗感染治療2～7 d體溫恢復(fù)正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為發(fā)熱原因如下：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中灌注壓力高為術(shù)后感染的高危因素，因此，術(shù)中常規(guī)留置輸尿管導(dǎo)引鞘，控制手術(shù)時(shí)間，盡量控制術(shù)中灌注壓力，術(shù)前、術(shù)中有效使用抗生素，可以預(yù)防圍手術(shù)期感染的發(fā)生率；此外，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂及上段輸尿管積膿，建議一期保留支架管，待感染控制后二期手術(shù)治療以減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，輸尿管軟鏡已逐漸上升為治療上尿路輸尿管結(jié)石的主要治療方法，鈥激光因其對(duì)大部分結(jié)石有效目前被認(rèn)為是最有效的碎石方法，已經(jīng)成為輸尿管鏡和輸尿管軟鏡中治療結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[14，15]。隨著臨床操作技術(shù)的不斷提高，組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光以其安全、有效、可重復(fù)、可拆卸、費(fèi)用低等優(yōu)勢，將在腔鏡治療上尿路結(jié)石中發(fā)揮更加重要的作用。

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(修回日期：2016-05-14)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Modular Flexible Ureteroscopy Combined with Holmium Laser Lithotripsy for Renal and Upper Ureteral Stones:Report of 97 Cases

LiXin,SongBo,KongGuangqi.

DepartmentofUrology,BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondenceauthor:SongBo,E-mail:lhyymnwk@163.com

Objective To evaluate the efficacy of modular flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for the treatment of renal and upper ureteral stones. Methods A total of 97 patients with renal and upper ureteral stones were treated with modular flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy in our hospital from October 2012 to February 2016. Under general anesthesia (90 cases) or epidural anesthesia (7 cases),a flexible ureteroscope was used to find renal or ureteral calculus and holmium laser lithotripsy was applied at a maximum energy of 1.2-1.6 J/10-12 Hz (12-20 W). F6or F7double-J stents and catheters were routinely placed postoperatively. B-ultrasonography,KUB or CT were performed to evaluate the stone free rate 4 weeks after operation. Results Two patients suffered ureteral perforation due to stenosis and tortuosity of the ureter,and were given double-J stent placement under rigid ureteroscopy for 2 weeks and then flexible ureteroscopic treatment. Six patients underwent staged operations because of ureteral strictures. The operations were successful in the remaining 89 patients. Except for unsuccessful exploration in 3 cases of lower calyx calculi,the operation time of other 94 patients was 30-190 min (mean,100 min). The stone detection rate was 96.9% (94/97),and the stone free rate was 88.6% (86/97). The stone free rates were 100.0% (25/25) for upper and middle calyx calculi,75.0% (9/12) for lower calyx calculi,and 85.1% (23/27) for pelvis and multiple calyx calculi. Ureteral perforation was encountered in 2 cases. No massive hemorrhage occurred. Postoperative high fever was seen in 5 cases,with a body temperature of 38.5-39.3℃,which were cured after anti-infection treatment for 2-7 d. The patients were discharged from hospital in 2-7 days (mean,3.3 days) after operation. Review with B-ultrasonography,KUB or CT at 4 weeks after operation found 5 cases of residual stones > 4 mm,including 3 cases located in lower calyx and 2 cases in multiple calyx. Conclusion Modular flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy is effective and safe for the treatment of renal calculi.

Modular flexible ureteroscope; Renal calculi; Holmium laser

* 通訊作者，E-mail：lhyymnwk@163.com

A

1009-6604(2016)07-0621-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.012

2016-03-03)