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·醫(yī)院藥學(xué)·

社區(qū)門(mén)診藥師對(duì)抗菌藥物劑量和頻次信息化干預(yù)及效果分析

丁亞龍1，顧衛(wèi)青2*，汪勇東3，朱江4，王紅1

(1.上海市浦東新區(qū)新場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)組，上海 201314；2.上海市浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海 201323；3.上海市浦東新區(qū)宣橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海 201399；4.上海光明中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 201399)

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物；劑量；頻次；臨床藥師；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

世界衛(wèi)生組織(WHO)將抗菌藥物的合理應(yīng)用定義為“抗菌藥的應(yīng)用需符合成本-效益原則，以最大限度地發(fā)揮其臨床治療作用，并將相關(guān)的藥品不良反應(yīng)(ADRs)和細(xì)菌耐藥性的發(fā)生降低到最低限度”?？咕幬锱R床使用過(guò)程中，每日給藥頻次不足，和(或)每次給藥劑量過(guò)小，可能降低抗感染療效；而過(guò)度使用抗菌藥物，如給藥頻次過(guò)多，和(或)每次給藥劑量過(guò)大，可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)的ADRs的發(fā)生。如今，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理已成為醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容[1]。目前社區(qū)門(mén)診抗菌藥物使用中上述兩種現(xiàn)象都較常見(jiàn)，凸顯通過(guò)社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的門(mén)診醫(yī)師工作站對(duì)抗菌藥物使用劑量和頻次進(jìn)行信息化干預(yù)，促進(jìn)抗菌藥物合理使用的必要性。上海市浦東新區(qū)的新場(chǎng)、祝橋和宣橋3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施了在HIS中引入約定單次劑量和約定頻次參數(shù)的信息化干預(yù)措施。本文采用回顧性分析方法對(duì)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診的干預(yù)措施進(jìn)行整理和分析，證實(shí)通過(guò)對(duì)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單次劑量和頻次信息化干預(yù)后，成人抗菌藥物使用劑量和頻次趨于合理。

1資料和方法

1.1資料來(lái)源從3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HIS提供的數(shù)據(jù)，收集整理干預(yù)前(2013年1-9月)和干預(yù)后(2014年1-9月)門(mén)診抗菌藥物處方數(shù)據(jù)，包括藥物名稱(chēng)、規(guī)格、單次劑量、頻次和病人年齡等相關(guān)信息進(jìn)行分析。剔除年齡<18周歲和年齡>65周歲的病人處方。本文取樣研究的抗菌藥物為同時(shí)在3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中使用的，且其生產(chǎn)廠家和規(guī)格相同，處方數(shù)>150張的品種，共計(jì)11個(gè)抗菌藥物。

1.2干預(yù)措施目前只對(duì)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診正在使用的抗菌藥物進(jìn)行信息化干預(yù)。所設(shè)定的約定單次劑量和約定頻次均參考該抗菌藥物生產(chǎn)廠家的藥品說(shuō)明書(shū)，取成人常用量范圍，按其“用法用量”中的規(guī)定進(jìn)行設(shè)置，對(duì)于危及生命的嚴(yán)重感染和特殊用法用量不列入約定范圍。以頭孢克洛緩釋膠囊(上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司生產(chǎn)，187.5 mg×12粒/盒)為例，成年人及體重>20 kg的兒童，常用量2次/d，每次0.375～0.75 g(2～4粒)于早、晚餐后口服。體重<20 kg的兒童遵醫(yī)囑。在上海金仕達(dá)HIS-門(mén)診醫(yī)師工作站-門(mén)診限制用量設(shè)置中，默認(rèn)劑量(即默認(rèn)單次劑量)和控制劑量(即控制單次劑量)分別設(shè)置為0.375 g和0.75 g，默認(rèn)頻次和控制頻次都設(shè)置為2次/d。當(dāng)輸入單次劑量超過(guò)0.75 g和(或)頻次超過(guò)2次/d，系統(tǒng)出現(xiàn)警示并要求修改劑量和(或)頻次。

1.3研究方法目前，我國(guó)的藥物利用研究多以金額、限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(DUI)等指標(biāo)反映藥物使用的趨勢(shì)和質(zhì)量，屬于藥物利用評(píng)價(jià)(drug utilization review，DUR)范疇。本文以DUI為指標(biāo)，評(píng)價(jià)藥物利用的合理性，DUI=用藥頻度(DDDs)/實(shí)際用藥天數(shù)[2]。DUI>1表明日處方量超過(guò)常規(guī)用量，DUI<1表明日處方量低于常規(guī)用量。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷(xiāo)售總量(g)/該藥的DDD值，是反映藥品使用頻度的一個(gè)指標(biāo)，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高。DDD的定義為藥物用于治療其主要適應(yīng)證時(shí)，所假設(shè)的成人平均日維持劑量。本研究中抗菌藥物的DDD值參照的是WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法學(xué)合作中心發(fā)布的數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2013年1-9月3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診抗菌藥物處方統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表1。隨機(jī)抽取的門(mén)診抗菌藥物26 613張?zhí)幏街?，劑量和頻次均在約定范圍的處方占75.88%，劑量和(或)頻次超約定范圍的處方占24.12%。

經(jīng)信息干預(yù)后，隨機(jī)抽取2014年1-9月3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診抗菌藥物23 789張?zhí)幏街校瑒┝款l次均在約定范圍的處方占99.47%，劑量和(或)頻次超約定范圍的處方占0.53%(見(jiàn)表1)。

3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息干預(yù)前后門(mén)診抗菌藥物利用指數(shù)(DUI)統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表2，干預(yù)前(2013年1-9月)統(tǒng)計(jì)的11個(gè)抗菌藥物中，10個(gè)DUI均<1.00，另外1個(gè)抗菌藥物左氧氟沙星片(可呋)DUI是1.01。干預(yù)后(2014年1-9月)統(tǒng)計(jì)的抗菌藥物有3個(gè)DUI等于1.00，8個(gè)抗菌藥物DUI<1.00，但相比干預(yù)前抗菌藥物DUI更接近于1.00。

3討論和分析

信息化干預(yù)措施實(shí)施后，臨床醫(yī)師開(kāi)具處方輸入藥品名稱(chēng)時(shí)，默認(rèn)的用法、 用量和頻次會(huì)自動(dòng)導(dǎo)入。這樣便于臨床醫(yī)師了解該藥正常成人單次劑量和頻次，再根據(jù)病人年齡及肝、腎功能等情況調(diào)整單次劑量和頻次。

表1　3家社區(qū)門(mén)診抗菌藥物處方信息干預(yù)前后情況

表2　信息干預(yù)前后門(mén)診抗菌藥物利用指數(shù)(DUI)統(tǒng)計(jì)情況

3.1用藥頻次的合理化從表1的數(shù)據(jù)可以看出，信息化干預(yù)后劑量頻次均在約定范圍的處方由干預(yù)前的75.88%提高到了99.47%，僅頻次超約定范圍的處方由干預(yù)前的10.42%下降到了0.39%?？赡艿脑蚴窍到y(tǒng)將抗菌藥物的合理頻次已設(shè)置成默認(rèn)狀態(tài)，臨床醫(yī)師如果要調(diào)整默認(rèn)導(dǎo)入的頻次時(shí)，就會(huì)有意識(shí)地思考抗菌藥物的殺菌作用是濃度依賴(lài)性，還是時(shí)間依賴(lài)性，以區(qū)別用法頻次。例如喹諾酮類(lèi)抗菌藥物屬于濃度依賴(lài)性抗菌藥物，其抗菌活性主要取決于峰值濃度，可通過(guò)增加劑量提高峰值濃度來(lái)增強(qiáng)抗菌活性[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，若日使用劑量不變，每天1次給藥可達(dá)到更高的峰值濃度，增強(qiáng)療效[4]。頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，其首次接觸效應(yīng)較弱，當(dāng)抗菌藥物濃度達(dá)到最小的抑菌濃度時(shí)，其即可發(fā)揮高效殺菌作用。但是，即使藥物峰值濃度顯著大于最小抑菌濃度時(shí)，也不能增強(qiáng)療效[5]。換言之，對(duì)于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物而言，只要通過(guò)增加給藥頻度以保持最低抑菌濃度即可發(fā)揮有效殺菌功能。頭孢菌素類(lèi)藥物的半衰期較短，可采取1日多次給藥的方法以增強(qiáng)或保持療效。

3.2用藥劑量的合理化從表2的數(shù)據(jù)可以看出，與干預(yù)前相比，干預(yù)后的抗菌藥物DUI更接近1。本文抽取的抗菌藥物處方是對(duì)成人病人治療開(kāi)具的門(mén)診處方。說(shuō)明通過(guò)信息化干預(yù)后，3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在成人病人使用抗菌藥物治療平均日劑量上更接近DDD值。

3.3干預(yù)措施的缺陷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診就診的主要是常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病的病人，病種相對(duì)較單一，這是實(shí)施系統(tǒng)信息化干預(yù)的便利方面。但另一方面，系統(tǒng)設(shè)置取成人常用量范圍，只要臨床醫(yī)師輸入的單次劑量和(或)頻次不超過(guò)約定范圍上限，系統(tǒng)都不會(huì)出現(xiàn)警示，無(wú)法應(yīng)對(duì)社區(qū)老齡化人口和復(fù)雜性疾病的合理安全用藥需求。解決上述缺陷，要求HIS中將抗菌藥物的治療劑量和頻次設(shè)定與病人的年齡，肝、腎功能狀況相連接，這樣就可以進(jìn)一步提高對(duì)個(gè)體化合理安全用藥的警示。另一個(gè)缺陷是不同生產(chǎn)廠家說(shuō)明書(shū)對(duì)抗菌藥使用劑量和頻次的規(guī)定存在差異。雖然差異程度不算大,但各家醫(yī)院還是需要按自己的實(shí)際情況，隨著抗菌藥生產(chǎn)廠家的變換而不斷更新設(shè)定約定單次劑量和約定頻次。兒童和老年病人抗菌藥物劑量和頻次信息化是否合理，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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[修回日期]2015-01-30

[本文編輯]劉海濤

[收稿日期]2014-11-10

DOI：10.5428/pcar20150320

[中圖分類(lèi)號(hào)]R969.3,R978

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1671-2838(2015)03-0230-03

作者簡(jiǎn)介丁亞龍(男)，主管藥師.E-mail: dingyalong@smmail.cn*通信作者(Corresponding author)：顧衛(wèi)青，E-mail: 1029981483@qq.com

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