黃　敏，圖　婭，崔曉蘭

(1.湖南方盛制藥股份有限公司國家企業(yè)技術(shù)中心，湖南 長沙 410205； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 3.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所，北京 100700)

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慢性乙型肝炎中醫(yī)證候規(guī)范化與客觀化研究進(jìn)展*

黃敏1，圖婭2，崔曉蘭3

(1.湖南方盛制藥股份有限公司國家企業(yè)技術(shù)中心，湖南 長沙 410205； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 3.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所，北京 100700)

慢性乙型肝炎是一種隱匿性、進(jìn)展性傳染病，其病情復(fù)雜，預(yù)后不佳，是肝硬化和肝細(xì)胞癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中醫(yī)治療慢性乙型肝炎有著悠久的歷史，以辨證論治為核心，開展了很多研究，包括緩解癥狀、改善肝功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)、抑制病毒等多個(gè)方面。慢性乙型肝炎中醫(yī)證候的研究對提升臨床效果發(fā)揮了重要作用，但同時(shí)也存在中醫(yī)證候分型多樣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、標(biāo)準(zhǔn)缺乏權(quán)威性和統(tǒng)一性等問題。中醫(yī)對慢性乙型肝炎的干預(yù)應(yīng)著重體現(xiàn)辨證論治的優(yōu)勢，這也是開展證候規(guī)范化和客觀化研究的重要意義所在。針對證候規(guī)范化和客觀化的研究，既要遵循中醫(yī)理論的基本原則，又要充分利用循證醫(yī)學(xué)理念、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)生物學(xué)方法。證候的規(guī)范化研究，著眼于從宏觀層面評價(jià)；證候的客觀化研究，著眼于從微觀層面探索。兩者必須有機(jī)結(jié)合，互為補(bǔ)充。深入研究慢性乙型肝炎的證候要素組成和組合規(guī)律，從而制定更為科學(xué)、合理的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，提高辨證的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，也是在傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的基礎(chǔ)上，更好地評價(jià)中藥治療慢性乙型肝炎的系統(tǒng)效應(yīng)，以表達(dá)和體現(xiàn)中藥干預(yù)的“差異化定位和作用”。

乙型肝炎；辨證分型；中醫(yī)藥；綜述

乙型肝炎(hepatitis B)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染引起的一種傳染性疾病。有流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)[1]顯示：HBV的感染呈現(xiàn)出全球流行趨勢，世界范圍內(nèi)約有20億人感染過HBV，其中有3.5億人群屬于慢性病毒感染。我國屬于乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)。2006年全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)[2]顯示：<5歲兒童群體HBsAg攜帶率已降至1%以下，<15歲人群HBsAg攜帶率小于4%；1～59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%，15～59歲人群HBsAg攜帶率為8.57%。這一數(shù)據(jù)間接反應(yīng)了自1992年國家把接種乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫管理所取得的顯著成效。雖然國家乙肝疫苗免疫策略和規(guī)劃管理為控制乙型肝炎作出了巨大貢獻(xiàn)，但目前推算的大約9 300萬慢性HBV感染者和2 000萬慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者仍給家庭和社會帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)[3]，尤其是成人的HBV感染率仍然偏高。慢性乙型肝炎病情復(fù)雜，進(jìn)展隱匿，且預(yù)后不佳，HBV病毒載量和HBeAg陽性是肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素。目前運(yùn)用規(guī)范的抗病毒治療方案雖然在臨床上取得了明顯療效，但抗病毒藥物臨床運(yùn)用也存在一些問題，如有明確的治療禁忌癥、治療過程監(jiān)測與隨訪要求、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與擔(dān)憂，更重要的是應(yīng)答不全、耐藥和停藥復(fù)發(fā)等問題。

中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎有著悠久的歷史，積累了大量的研究數(shù)據(jù)，從早期的地方中藥開發(fā)，到經(jīng)典方劑挖掘，以及臨床經(jīng)驗(yàn)方總結(jié)和科研方探索。上述方案在臨床上發(fā)揮著重要的作用，包括改善癥狀體征和中醫(yī)證候、減輕肝臟炎癥、保肝降酶、抗病毒、抗肝纖維化、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等[4]。這其中發(fā)揮關(guān)鍵作用的核心思想是辨證論治，在病證結(jié)合模式下，辨證分型模式是中醫(yī)藥發(fā)揮療效的基本保障，也是在疾病范疇里對目標(biāo)人群的進(jìn)一步精準(zhǔn)定位。筆者參考?xì)v代醫(yī)籍和諸多醫(yī)家的論著，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性乙型肝炎病理生理及發(fā)病過程的探索，利用臨床流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)研究方法，對慢性乙型肝炎中醫(yī)證候的規(guī)范化和客觀化進(jìn)行梳理和研究，以期為中藥干預(yù)慢性乙型肝炎的相關(guān)研究提供思路，也為慢性乙型肝炎治療的中醫(yī)臨床決策提供參考。

1　慢性乙型肝炎中醫(yī)證候分型指南與標(biāo)準(zhǔn)研究

中醫(yī)歷代醫(yī)籍中并無“病毒性肝炎”的病原學(xué)疾病定義，從診斷學(xué)角度分析，與慢性乙型肝炎相關(guān)的描述有“黃疸”“脅痛”“積聚”“郁證”“痞滿”“積證”“虛勞”“臌脹”等。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“黃疸”之名，并對其病因病機(jī)、癥狀進(jìn)行了初步闡述。《傷寒雜病論》則對肝病、黃疸的病因病機(jī)和辨證論治進(jìn)行了專門篇章地論述，并一直影響至今，如將疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸和黑疸，提出陽明發(fā)黃和太陰發(fā)黃，病機(jī)可從濕熱、寒濕、瘀熱等多方分析，創(chuàng)制了小柴胡湯、茵陳蒿湯、茵陳五苓散等經(jīng)典方劑。之后歷代諸多醫(yī)籍均在此基礎(chǔ)上進(jìn)行衍生、總結(jié)、歸納和完善，辨證要點(diǎn)定位于“辨寒熱、辨氣血、辨虛實(shí)”。

1992年，中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會制定、頒布了《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]和《病毒性肝炎中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]，在梳理當(dāng)時(shí)研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，對證候分型、主癥次癥、療效綜合判定標(biāo)準(zhǔn)給出了建議，急性期的證候分型有陽黃證、陰黃證、濕阻脾胃證、肝郁氣滯證，慢性遷延性和慢性活動性分為濕熱中阻證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證。作為中醫(yī)藥領(lǐng)域的第一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國家中醫(yī)藥管理局于1994年頒布了《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，涉及中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉等9個(gè)專業(yè)406個(gè)病證，當(dāng)時(shí)雖未將慢性乙型肝炎作為明確的疾病進(jìn)行編制，但其中提及的“黃疸”涉及部分內(nèi)容，其證候類型主要分為肝膽濕熱、濕困脾胃、熱毒熾盛、寒凝陽衰。第二個(gè)由國家主管部門頒布的指南性文件是國家藥品監(jiān)督管理局于2002年制訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，文中并未將乙型肝炎單列，而是統(tǒng)稱為“病毒性肝炎”進(jìn)行描述，將其證候分為肝膽濕熱、濕邪困脾、肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛、熱毒熾盛8個(gè)類型，同時(shí)在每個(gè)證型項(xiàng)下列出主癥、次癥，并有明確的癥狀分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)，有利于臨床診斷和療效評價(jià)。2004年，我國著名中西醫(yī)結(jié)合肝病專家錢英教授[9]撰文提出：針對病毒性肝炎的治療應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，在宏觀辨證過程中引入微觀病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)；中醫(yī)證候主要分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛，并對與此5種證型密切相關(guān)的舌脈象作了重點(diǎn)闡述。2005年，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會啟動編寫《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[10]，在發(fā)掘醫(yī)論、醫(yī)案、醫(yī)話的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學(xué)的理念，歷時(shí)3 a而定稿，書中以“急、慢性病毒性肝炎”進(jìn)行闡述，辨證論治分列6個(gè)證型(癥狀、舌脈象)，包括濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)。2010年，湖南中醫(yī)藥大學(xué)組織編撰、頒布了《內(nèi)科常見疾病中醫(yī)證治國際標(biāo)準(zhǔn)(草案) 慢性乙型病毒性肝炎》[11]，對慢性乙型肝炎的證治標(biāo)準(zhǔn)和療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作了詳細(xì)論述，證型分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、肝血瘀阻。2011年，中國中醫(yī)科學(xué)院組織編寫了《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南·中醫(yī)內(nèi)科》[12]，開篇第1篇即“慢性乙型肝炎中醫(yī)臨床實(shí)踐指南”，其內(nèi)容融合了中醫(yī)藥臨床研究成果和成功經(jīng)驗(yàn)，借鑒臨床流行病學(xué)的研究方法，重點(diǎn)對慢性乙型肝炎的臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證與辨病治療進(jìn)行了論述，證候診斷分為肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝絡(luò)瘀阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛6個(gè)證型，并根據(jù)推薦強(qiáng)度的不同等級給出了16個(gè)關(guān)鍵建議，制定出臨床實(shí)施流程圖，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供基于證據(jù)的指南。2012年，本著“中醫(yī)為主、中西結(jié)合”的原則，中華中醫(yī)藥學(xué)會、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會3個(gè)肝病專業(yè)學(xué)術(shù)組織聯(lián)合制定了《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識》[13]，其重點(diǎn)是在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上引入了最新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，證候分型與中國中醫(yī)科學(xué)院編制的指南相類似，包括肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、脾腎陽虛，并對中醫(yī)癥狀作出了明確的分級量化標(biāo)準(zhǔn)。2015年，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會又專門針對慢性乙型肝炎ALT≥2×ULN的患者人群制訂了中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，從主癥、次癥排列組合的角度明確了其所闡述的5個(gè)證型(肝郁脾虛、肝膽濕熱、肝血瘀阻、肝腎陰虛、脾虛濕困)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。

2　慢性乙型肝炎中醫(yī)證候規(guī)范化研究

基于病證結(jié)合模式的應(yīng)用，在慢性乙型肝炎西醫(yī)診斷明確的基礎(chǔ)上，中醫(yī)辨證論治對于證候診斷的規(guī)范化要求顯得尤為突出。有研究[15]以乙型肝炎病毒感染者為對象，采用橫斷面研究方法，調(diào)查了4 618例HBsAg陽性者，同時(shí)以1 147例HBsAg陰性者作為對照，結(jié)果表明：乙型病毒性肝炎相關(guān)性肝病的中醫(yī)證候以濕熱、氣滯、血瘀、氣虛為主，涉及病變臟腑主要為肝、脾；乙型肝炎病毒攜帶者、慢性乙型肝炎患者、肝硬化患者證候分型相類似，且其嚴(yán)重程度逐漸加重，兼夾證候逐漸增多，提示HBV感染者隨著病情的進(jìn)展，證候趨于復(fù)雜，本虛逐漸明顯，標(biāo)實(shí)從濕熱之邪向氣血瘀滯轉(zhuǎn)變。對于證候的判別，一定程度上受制于臨床信息反饋和轉(zhuǎn)化的主觀性和模糊性，引入多元統(tǒng)計(jì)方法可用于臨床數(shù)據(jù)的歸類和關(guān)聯(lián)性分析。有學(xué)者[16]采集1 474例慢性乙型肝炎患者的四診信息，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)證候分布特征，并篩選不同證候差異癥狀，納入二元Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：臨床常見證候?yàn)闈駸醿?nèi)阻證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證，3種證候各自癥狀特點(diǎn)分別是“身目發(fā)黃、口臭口干、大便穢臭”“便溏、脘悶、倦怠乏力”“心悸、腰酸、目干、多夢”，以刀切法預(yù)測其準(zhǔn)確率均超過85%。也有研究[17]以ALT≥2×ULN的慢性乙型肝炎患者為對象，收集了全國東、西、南、北、中不同區(qū)域共10家醫(yī)院的1 003例病患信息，分析結(jié)果顯示：在單一證候及有兼證并列的情況下，肝膽濕熱證和肝郁脾虛證較為常見，單項(xiàng)癥狀出現(xiàn)的頻率由高到低(前10位)依次為困倦乏力、脅痛、尿黃、口干、煩躁易怒、胃部滿悶、口苦、食欲不振、面色晦暗、腹部脹滿，提示“肝膽濕熱”“肝郁脾虛”及二者的復(fù)合證型是ALT≥2×ULN慢性乙型肝炎的核心病機(jī)。

中醫(yī)證候診斷規(guī)范化在一定程度上可以看做是四診資料數(shù)字信息化的過程，數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法及其相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在其中可發(fā)揮重要作用。有研究[18]聯(lián)合中醫(yī)診斷和信息學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等多個(gè)學(xué)科力量，以慢性乙型肝炎臨床較為常見的肝膽濕熱證和肝郁脾虛證為研究對象，采用特征屬性篩選和決策樹算法等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，試圖構(gòu)建上述兩個(gè)證候的信息分類模型，結(jié)果篩選出了與肝膽濕熱和肝郁脾虛鑒別診斷相關(guān)的7項(xiàng)重要屬性(苔白、苔厚、舌紅、舌胖、脈細(xì)、膝軟、HBeAb)及其在此基礎(chǔ)上的8條鑒別規(guī)則，提示數(shù)字化模型的研究對于推進(jìn)證候診斷規(guī)范化有著重要意義。有大樣本橫斷面研究[19-20]收集了1 064例患者的臨床四診信息，采用因子分析、聚類分析方法，提取出26個(gè)公因子，合并為8個(gè)符合臨床的因子組合證型，并針對頻數(shù)>10%的癥狀、體征，歸納出76項(xiàng)信息條目，包括癥狀體征45項(xiàng)和舌脈21項(xiàng)，經(jīng)K-means聚類分析，確定了8類臨床證型，頻率由高到低分別是脾胃濕熱(30.6%)、肝膽濕熱(18.1%)、肝脾濕熱(14.8%)、肝郁脾虛(8.6%)、肝郁化熱(8.4%)、脾虛濕困(7.0%)、濕熱夾肝腎陰虛(6.9%)、陽虛夾血瘀(5.5%)，結(jié)果表明：濕、熱、郁、瘀、虛是慢性乙型肝炎的主要病機(jī)要素，濕熱為核心，陰虛、腎虛、血瘀則是疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的主要趨勢，而兼夾證的高頻出現(xiàn)則體現(xiàn)了病程長、病情復(fù)雜、虛實(shí)相間的病機(jī)狀態(tài)。

相對于疾病發(fā)生發(fā)展的持續(xù)動態(tài)變化過程，中醫(yī)證候也會隨著病機(jī)的變化而發(fā)生轉(zhuǎn)變，比如傳變(不同臟腑經(jīng)絡(luò)的傳移)和轉(zhuǎn)化(對立面的轉(zhuǎn)變)，這對證候的規(guī)范化臨床運(yùn)用提出了挑戰(zhàn)。有學(xué)者[21]借用“遺傳漂變”的含義，提出“證候漂變”這一新的術(shù)語，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了證候動態(tài)性量變(未達(dá)到質(zhì)變程度)的過程與特點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上以慢性乙型肝炎典型常見證候肝郁脾虛證為研究對象，納入了169例患者，分為未治療組和辨證治療組，觀察證候漂變的發(fā)生情況，同時(shí)在辨證治療組中采用兩種方法(一種考慮證候漂變，一種未考慮)進(jìn)行療效判定，結(jié)果顯示：未治療組和辨證治療組的證候漂變率分別為42.9%、25.7%(P<0.05)，辨證治療組中證候漂變現(xiàn)象導(dǎo)致療效評定發(fā)生了正偏倚。從這個(gè)角度分析，證候漂變豐富了證候規(guī)范化的研究范疇，且對改進(jìn)證候療效評價(jià)具有實(shí)踐意義。證候的構(gòu)成要素是各種臨床癥狀、體征與舌脈象。有研究[22]以臨床較為常見的口干癥狀為研究對象，納入463例慢性乙型肝炎患者，探索口干癥狀出現(xiàn)率與病位證素、病性證素的關(guān)系，結(jié)果顯示：口干在腎病位證素中出現(xiàn)率最高，其次是肝；與病性證素陰虛、陽虛、氣虛、血虛、熱證、血瘀、氣郁、濕證的相關(guān)系數(shù)分別為0.35，0.17，0.157，0.08，0.451，0.159，0.137，0.021，與陰虛、熱證的相關(guān)性最高，表明口干是肝腎陰虛(有熱)證的重要構(gòu)成要素，是其證候診斷的可靠依據(jù)。

3　慢性乙型肝炎中醫(yī)證候客觀化研究

隨著乙型肝炎發(fā)病機(jī)制、病理生理研究的持續(xù)深入，病毒復(fù)制、再激活、基因突變與宿主免疫狀態(tài)、免疫抑制、免疫病理之間的相互作用有了新的進(jìn)展，對病毒致病性表現(xiàn)的兩個(gè)病理層面——細(xì)胞毒性和免疫毒性也有了新的認(rèn)識。大量研究數(shù)據(jù)[23]表明：HBV并不直接損害肝細(xì)胞，肝細(xì)胞損傷多由免疫病理導(dǎo)致。此給中醫(yī)藥辨證論治干預(yù)慢性乙型肝炎及探索證候的特征性系統(tǒng)生物學(xué)和免疫學(xué)指標(biāo)提供了研究方向。有研究[24]總結(jié)了HBV前C區(qū)、C基因啟動子(BCP區(qū))、P基因區(qū)(YMDD)的突變與中醫(yī)證候的相關(guān)性，結(jié)果表明：HBV DNA陰性患者中虛證(肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛)較實(shí)證(濕熱中阻)更易發(fā)生前C區(qū)突變，而HBV DNA陽性患者則與此相反；對于BCP突變和YMDD突變而言，均是實(shí)證突變檢出率高于虛證，濕熱中阻證最高，這也提示濕熱在疾病發(fā)展過程中所占的主導(dǎo)地位，且纏綿難愈，叢生變證。對于基因檢測分析內(nèi)容，除了HBV基因突變因素，還有不同證候患者之間的基因譜表達(dá)差異。有試驗(yàn)[25]提取肝郁脾虛證和肝腎陰虛證患者白細(xì)胞總RNA，分析結(jié)果顯示：肝郁脾虛證單獨(dú)調(diào)變的基因主要與細(xì)胞動力學(xué)、多器官調(diào)節(jié)、cAMP依賴性蛋白激酶PKA活化等相關(guān)，肝腎陰虛證單獨(dú)調(diào)變的基因與神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體、氮氧化合物合成酶調(diào)節(jié)物、RNA多聚酶Ⅲ轉(zhuǎn)錄因子的諸多活性相關(guān)，提示不同證型具有基因差異表達(dá)的趨勢。也有研究[26]以山西地區(qū)慢性乙型肝炎患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)患者基因型以C型為主，中醫(yī)證候以肝膽濕熱和肝郁脾虛為主，但不同證候間的HBV DNA定量無明顯相關(guān)性。

有試驗(yàn)從蛋白組學(xué)水平研究慢性乙型肝炎中醫(yī)證候的本質(zhì)，即是從基因多態(tài)性延續(xù)到蛋白差異表達(dá)，利用MicroRNA在轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控蛋白表達(dá)的功能及其整體性、復(fù)雜性、動態(tài)性、多靶點(diǎn)性的調(diào)控特點(diǎn)，采用基因芯片技術(shù)和蛋白組學(xué)研究方法。有研究[27]發(fā)現(xiàn)：脾胃濕熱證與肝郁脾虛證患者之間有125條差異基因，肝郁脾虛證酶解樣品質(zhì)譜鑒定得到165個(gè)蛋白，整合分析后可以看出，在差異基因變化幅度不大的情況下，蛋白水平出現(xiàn)了較大的變化，這揭露了功能基因轉(zhuǎn)錄后MicroRNA在其中發(fā)揮的重要作用，并進(jìn)一步推測其可能是證候的物質(zhì)基礎(chǔ)。蛋白組學(xué)研究方法很多，其中表面增強(qiáng)激光解析離子化飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(SELDI-TOF/MS)屬于一種蛋白質(zhì)芯片技術(shù)。有研究[28]采用此方法對不同虛實(shí)證候的慢性乙型肝炎患者和健康者進(jìn)行血清蛋白監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同證候具有特征性的血清蛋白指紋圖譜，肝膽濕熱證與肝郁脾虛證、肝膽濕熱證與肝腎陰虛證、肝郁脾虛證與肝腎陰虛證之間的蛋白差異峰分別為m/z4 104和m/z5 032、m/z4 187和m/z5 032、m/z3 698和m/z4 187；并對顯著差異的質(zhì)譜峰預(yù)測得到了骨橋蛋白等，為進(jìn)一步的蛋白鑒定提供了依據(jù)。也有研究[29]直接檢測肝膽濕熱證與肝郁脾虛證患者的白蛋白、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)以及肝腎功能指標(biāo)和HBV相關(guān)指標(biāo)，采用受試者工作特征曲線(ROC)查看單一指標(biāo)及差異指標(biāo)組合對證候的診斷效率，結(jié)果表明：白蛋白、IgA、IgM在兩個(gè)證型之間存在分布差異，但未達(dá)到鑒定不同證候的程度，提示相關(guān)指標(biāo)與證候關(guān)聯(lián)度的局限性。

從病毒與宿主之間免疫反應(yīng)的角度出發(fā)，宿主不同的免疫狀態(tài)對疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。有研究[30]選擇慢性乙型肝炎免疫耐受、免疫清除、免疫不全3種狀態(tài)各200例患者，進(jìn)行證候分析，結(jié)果表明：免疫耐受組肝郁脾虛、心肝郁熱、脾氣虛證高于其他兩組，免疫清除組濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯證高于其他兩組，免疫不全組肝腎陰虛、肝血虛、氣陰不足證高于其他兩組，提示不同免疫狀態(tài)的證候分布有顯著差異。也有試驗(yàn)[31]選擇肝膽濕熱證和肝郁脾虛證患者為研究對象，觀察兩個(gè)證候之間血清CD3+、CD4+、CD8+及IgA、IgG、IgM的水平差異，結(jié)果顯示：兩個(gè)證候組內(nèi)在不同隨訪時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)含量差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CD3+、CD4+在兩個(gè)證候之間分布差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝膽濕熱證高于肝郁脾虛證，其他4個(gè)指標(biāo)組間分布差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[32]在多中心、大樣本、橫斷面調(diào)查的基礎(chǔ)上，收集了1 868例慢性乙型肝炎患者的證候分布和病毒學(xué)指標(biāo)信息，運(yùn)用二元Logistic逐步回歸分析法探討證候與病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，調(diào)查結(jié)果表明：HBeAg、HBeAb與濕熱蘊(yùn)結(jié)證均呈正相關(guān)，HBeAg與肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡(luò)證呈負(fù)相關(guān)，HBeAb與肝腎陰虛證、脾腎陽虛證呈負(fù)相關(guān)，此為證候的客觀化診斷提供了依據(jù)。

4　討　論

在“促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合、堅(jiān)持中西醫(yī)并重”方針的指導(dǎo)下，不管是從思維方式、認(rèn)知方式，還是從研究方式、診療方式，都要注重中、西醫(yī)學(xué)的融會貫通、優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)同創(chuàng)新[33]。對于中醫(yī)學(xué)理論核心觀點(diǎn)的“辨證論治”也應(yīng)如是開展系統(tǒng)研究，證候及其相關(guān)要素和應(yīng)證組合是其中的關(guān)鍵[34]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“循證理念”的普及、推廣和臨床流行病學(xué)研究方法的發(fā)展，DME(Design—設(shè)計(jì)，Measurement—測量，Evaluation—評價(jià))基本原則對中醫(yī)藥臨床評價(jià)發(fā)揮著越來越重要的指導(dǎo)作用。中醫(yī)辨證論治的診療方法需要通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)將其客觀展現(xiàn)出來，而循證醫(yī)學(xué)的推廣則有助于中醫(yī)藥干預(yù)的確切療效得到科學(xué)研究的證據(jù)支持。通過臨床研究和評價(jià)的方法學(xué)實(shí)踐，將中醫(yī)學(xué)的辨證論治和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機(jī)地結(jié)合，根據(jù)客觀有效的研究數(shù)據(jù)，制定出公認(rèn)的中醫(yī)辨證論治實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎有著悠久的歷史和顯著的療效，在長期的臨床實(shí)踐和研究過程中也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)辨證論治理論特點(diǎn)是中醫(yī)藥干預(yù)慢性乙型肝炎發(fā)揮優(yōu)勢的重要保障。針對證候?qū)W研究，首先是規(guī)范化，既要遵循中醫(yī)學(xué)理論的核心觀念，又要充分利用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的理念和臨床流行病學(xué)的方法，或開展大樣本臨床流行病學(xué)研究，或檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行二次挖掘和總結(jié)，或利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行聚類和關(guān)聯(lián)性分析，或總結(jié)、提煉眾多臨床專家經(jīng)驗(yàn)和智慧；其次，還應(yīng)系統(tǒng)開展證候的客觀化研究，吸收現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展和研究成果，探索和確定不同證候的差異化、特異性生物學(xué)指標(biāo)。證候的規(guī)范化研究，著眼于從宏觀層面總結(jié)主要癥狀、體征、舌脈象等要素；證候的客觀化研究，著眼于從微觀層面探索基因型與表達(dá)譜、miRNA調(diào)控蛋白表達(dá)、血清蛋白質(zhì)指紋圖譜差異、病毒血清學(xué)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、免疫水平與功能狀態(tài)等要素。二者的有機(jī)結(jié)合、互為補(bǔ)充是中醫(yī)證候現(xiàn)代化研究的重要方向。

目前慢性乙型肝炎中醫(yī)證候研究較多，但仍然存在中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜、證候名稱多樣、證候表現(xiàn)多變、主次癥辨識度不高、證候?qū)嵸|(zhì)的定性定量指標(biāo)差異度和關(guān)聯(lián)度分析不足等問題，導(dǎo)致證候標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性和公認(rèn)性。同時(shí)，中藥復(fù)方制劑配伍中包含的“理法方藥”“君臣佐使”一以貫之理念體現(xiàn)了在辨證論治指導(dǎo)下方藥與其所主治病證嚴(yán)絲合縫的對應(yīng)關(guān)系，這也是開展中醫(yī)證候規(guī)范化和客觀化研究的重要意義所在。深入研究慢性乙型肝炎的證候規(guī)范組成和關(guān)聯(lián)理化指標(biāo)，揭示“治病求本、本于辨證、證在標(biāo)準(zhǔn)”的客觀規(guī)律，從而制定更為科學(xué)、合理的辨證分型體系，提高辨證的規(guī)范性、準(zhǔn)確性，也是在傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)、良性結(jié)合的基礎(chǔ)上，評價(jià)中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的系統(tǒng)效應(yīng)，以表達(dá)和體現(xiàn)中醫(yī)藥干預(yù)的“差異化定位和優(yōu)勢作用”。

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(編輯顏冬)

2016-03-16；修回日期：2016-05-04

1001-6910(2016)07-0074-05

R512.6+2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.34

國家“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)“十二五”科研課題(2014ZX09509001003)

·綜述·