曾　偉，羅思航

(1.云南中醫(yī)學(xué)院2012級中醫(yī)定向班，云南 昆明 650100； 2.云南中醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，云南 昆明 650100)

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汪劍副教授運用姜附五苓散治療疑難病證驗案3則

曾偉1，羅思航2

(1.云南中醫(yī)學(xué)院2012級中醫(yī)定向班，云南 昆明 650100； 2.云南中醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，云南 昆明 650100)

汪劍是云南中醫(yī)學(xué)院副教授，碩士研究生導(dǎo)師，在學(xué)術(shù)上推崇易水學(xué)派李東垣和扶陽學(xué)派鄭欽安二家之說，善于運用溫陽法、扶陽法、回陽法、姜附五苓散等治療臨床各種疑難病證。茲擇汪劍老師運用姜附五苓散治療疑難雜證醫(yī)案3則，包括視直如曲、經(jīng)年久咳、經(jīng)年痞脹，探討其臨證辨證論治規(guī)律，闡析姜附五苓散的臨床運用思路。

姜附五苓散/治療應(yīng)用；視直如曲/中醫(yī)藥療法；久咳/中醫(yī)藥療法；痞脹/中醫(yī)藥療法；汪劍；中醫(yī)師；經(jīng)驗

汪劍是云南中醫(yī)學(xué)院副教授，碩士研究生導(dǎo)師，在學(xué)術(shù)上推崇易水學(xué)派李東垣和扶陽學(xué)派鄭欽安二家之說，善于運用溫陽法、扶陽法、回陽法、姜附五苓散等治療臨床各種疑難病證。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗多?，F(xiàn)擇汪劍老師運用姜附五苓散治療疑難雜證醫(yī)案3則，介紹如下。

1　視直如曲

患者，男，63歲，2015年9月20日初診。主訴：視物扭曲3個月余?；颊?個月前出現(xiàn)視物扭曲，看直線如同心電圖曲線扭曲，于某省級醫(yī)院眼科診斷為年齡相關(guān)性黃斑病變。現(xiàn)癥：視物扭曲，眼部外觀無異樣，結(jié)膜輕度充血，舌質(zhì)青紫水滑，苔白膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：年齡相關(guān)性黃斑病變。中醫(yī)診斷：視直如曲，辨證為脾腎陽虛、水濕上泛。治宜溫腎健脾，利水化飲。方擬姜附五苓散加味，處方：制附片15 g，肉桂6 g，桂枝15 g，澤瀉20g ，炒白術(shù)15g ，豬苓10 g，茯苓15 g，黃芪30 g，黨參20 g，川牛膝15 g，補骨脂12 g，蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，陳皮12 g，枸杞子10 g，淫羊藿20 g，郁金15 g，川芎15 g。3劑。每日1劑，水煎服。2015年10月11日二診，患者自覺視物扭曲減輕，舌淡紫水滑減輕，苔仍白膩，脈沉滑。上方去肉桂、川牛膝，加蔓荊子15 g、柴胡12 g、藿香15 g，繼服5劑。2015年10月27日三診，患者癥狀好轉(zhuǎn)大半，自覺視直線幾乎無突起、接近正常，舌質(zhì)淡紫，苔白膩，脈弦細滑、較前有力。上方去柴胡、藿香、陳皮、蒼術(shù)，加巴戟天15 g、防風(fēng)12 g、丹參15 g，再服5劑。2015年10月27日四診，患者自覺視物扭曲已經(jīng)消失，恢復(fù)正常，舌質(zhì)淡紫，苔薄白膩，脈弦滑。上方去防風(fēng)、丹參、郁金，加蒼術(shù)15 g、陳皮12 g，再服3劑以鞏固治療。

按清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中言：“久病之人，忽見眼胞下陷，此五臟元氣竭于下也，旦夕即死，法在不治。若欲救之，急宜大劑回陽,十中或可救一二?！庇衷疲骸熬貌∨c素秉不足之人,目前常見五彩光華。此五臟精氣外越,陽氣不藏,亦在死例。急宜回陽收納,十中可救五六。”上述病證雖異，病源則一；病因病機皆因陽虛，腎精元氣將從目脫。本例患者乃因脾腎陽虛，水濕上泛，虛陽上浮，阻礙神光發(fā)越，導(dǎo)致視物扭曲，故治療以溫陽利水、回納潛陽為法。

2　經(jīng)年久咳

患者，女，40歲，2015年9月20日初診。主訴：咳嗽反復(fù)發(fā)作6 a余。患者6 a前因勞累始發(fā)咳嗽，后反復(fù)發(fā)作至今，多方求治無效，遂前來就診。現(xiàn)癥：咳嗽不止，舌淡，苔白膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：支氣管炎。中醫(yī)診斷：久咳，辨證為腎陽虛、膀胱氣化失常。治宜溫腎化飲，宣肺止咳。方擬姜附五苓散加味，處方：制附片15 g，干姜15 g，桂枝15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，豬苓10 g，炒白術(shù)15 g，炙紫菀15 g，百部12 g，白前12 g，桔梗12 g，枳殼12 g，防風(fēng) 12 g，杏仁12 g，蘇葉12 g，陳皮12 g，炙甘草6 g，厚樸10 g。3劑。每日1劑，水煎服。2015年10月6日二診，患者咳嗽好轉(zhuǎn)大半，舌淡，苔白、微膩，脈沉。上方去干姜，加生麻黃6 g，繼服2劑。2015年10月11日三診，咳嗽已經(jīng)痊愈，上方去生麻黃，加黃芪30 g，再服3劑，以鞏固療效。

按《素問·熱論》曰：“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣也?！卑螂孜挥谙陆梗胁亟蛞?、司氣化的功能，與足少陰腎臟腑相連、經(jīng)脈相互絡(luò)屬、相為表里。膀胱的氣化功能表現(xiàn)在兩個方面：一是陽氣的化生和輸布，膀胱在腎陽的溫煦作用下，通過氣化，化生陽氣，其陽氣通過足太陽膀胱經(jīng)脈和三焦輸布于體表，為一身之藩籬；二是參與水液代謝。本例患者久咳損傷正氣，日久陽虛，腎陽虛則膀胱之腑失于溫化、功能失司，導(dǎo)致咳嗽久而不愈，乃系《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載之膀胱咳也。故治予四逆湯溫其腎陽，補命門之火；五苓散通陽化氣利水，以恢復(fù)膀胱氣化功能，從本而治之；再加宣降肺氣之品以順應(yīng)肺的生理功能，從標而治之。標本同治，故病愈。

3　經(jīng)年痞脹

患者，男，53歲，2015年6月7日初診。主訴：胃脹、胃痛5 a余?；颊? a前不明原因胃脹痛，稍食即脹，病情遷延不愈，經(jīng)中、西醫(yī)治療(具體不詳)始終未能痊愈。現(xiàn)癥：胃脹，胃痛，納差，痞滿不舒，食后胃脹加重，舌淡紫，苔白厚膩，寸關(guān)部脈弦滑，尺部脈沉弱。西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：痞脹，辨證為脾腎陽虛夾寒濕、脾失健運。治宜溫脾化濕，行氣消痞。方擬姜附五苓散加味，處方：制附片15 g，干姜15 g，炙甘草6 g，桂枝15 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，豬苓10 g，炒白術(shù)15 g，黃芪20 g，黨參20 g，蒼術(shù)15 g ，厚樸15 g，陳皮12 g，蘇葉12 g，枳殼12 g，廣木香15 g，郁金15 g，藿香12 g，防風(fēng)12 g，炒麥芽20 g。6劑。每日1劑，水煎服。2015年6月21日二診，患者癥狀好轉(zhuǎn)大半，胃脹痛減輕，飲食增加，舌脈同上，白厚膩苔稍退。上方去郁金、防風(fēng)、炒麥芽，加淫羊藿20 g、川芎15 g，繼服10劑。2015年7月26日三診，患者胃脹痛已愈，精神狀態(tài)有所改善，舌淡，苔薄白、微膩，脈弦滑。上方去川芎，加香附15 g，再服6劑，以鞏固療效。

按本例患者寸關(guān)部脈弦滑、尺部脈沉弱，乃是腎陽虛衰、下焦無火暖中土之象。久病不愈，導(dǎo)致脾失健運，寒濕太盛，隔阻于中。治宜峻補其陽、健脾利濕，使陽氣流通、寒濕無滯，自然脹病不作。方予四逆湯溫補下焦命門之火而暖中土；五苓散利濕通陽化氣；黃芪四君子湯和平胃散健脾散燥濕，佐于氣藥助脾運化、補而不滯。

4　討　論

汪劍老師所用姜附五苓散實際為四逆湯與五苓散2方合方而來。四逆湯方中附片、干姜純是一團烈火，火旺則陰自消，如日烈而片云無。附片之力能補先天命門之火，又考慮群陰阻塞，不能直入下焦根蒂，故配以干姜之辛溫而散，以為前驅(qū)。姜、附相須而用，蕩盡陰邪，達扶陽之效。且干姜辛熱，力能溫中散寒、補中焦之脾陽。炙甘草味甘，能補后天之脾土。3藥相伍，附子復(fù)先天之真火，土得火生而中氣健運，火得土伏則可長久不滅?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！蔽遘呱⒎街熊蜍摺⒇i苓、澤瀉利水除濕，使?jié)裥皬男”愣?，以通下焦之閉塞；桂枝宣陽化氣，通津液于周身，遵“水精四布，五經(jīng)并行”之旨；白術(shù)健脾除濕，益土所以制水。腎者之先天本也，在卦為坎。一點真陽含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真陽也。陽氣無傷，百病自然不作；陽氣若損，群陰即起，逼出元陽，元陽上奔，隨人身之臟腑經(jīng)絡(luò)虛處發(fā)而為病。治法當(dāng)以扶陽抑陰為主。《溫?zé)嵴摗吩唬骸巴柌辉跍?，而在利小便?！蔽遘呱⑼ㄟ^利小便而除機體陰濕之邪，使陽氣能順利通達于中、上2焦；四逆湯溫補下焦之陽。二方合而用之，使陽氣通運，故陰寒之氣消失，而病自愈也。

(本文承蒙汪劍老師指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

2016-02-14；修回日期：2016-03-14

1001-6910(2016)07-0047-02

R249.2

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.23

·名師高徒·