于靜，桑景葒，王懷洲，邱禮新，楊迪亞，解曉斌，王寧利，2

·論著：臨床研究·

原發(fā)性開角型青光眼患者的中醫(yī)體質(zhì)特征研究

于靜1，桑景葒1，王懷洲1，邱禮新1，楊迪亞1，解曉斌3，王寧利1，2

目的以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說為指導(dǎo)探討原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）的病因病機(jī)，從而指導(dǎo)臨床治療。方法分析2014年1月～2016年3月就診于北京同仁醫(yī)院青光眼專業(yè)組并確診為POAG的患者116例，其中高眼壓型POAG患者62例；正常眼壓青光眼（normal tension glaucoma，NTG）患者54例。收集116例患者的體型特征、舌苔、脈象等中醫(yī)體質(zhì)辨識要點(diǎn)，根據(jù)“體質(zhì)九分法”對不同類型POAG患者進(jìn)行體質(zhì)分型，并探討發(fā)病機(jī)制。結(jié)果高眼壓型POAG患者62例：其中比例最高前四位的體質(zhì)分別為：血瘀體質(zhì)患者16例，氣郁體質(zhì)患者14例，濕熱體質(zhì)患者9例，痰濕體質(zhì)患者9例；正常眼壓青光眼患者54例：其中比例最高前四位的體質(zhì)分別為：氣虛體質(zhì)17例，陰虛15例，血瘀8例，陽虛5例。結(jié)論P(yáng)OAG不同體質(zhì)類型人群發(fā)病的傾向性及疾病的易感性不同。

原發(fā)性開角型青光眼；正常眼壓青光眼；中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說

體質(zhì)現(xiàn)象是人類的一種重要的生命現(xiàn)象，是稟賦于先天，受后天影響的一個(gè)相對穩(wěn)定的固有特征。體質(zhì)的不同，在很大程度上決定了發(fā)病過程中對某些致病因素的易感性、疾病發(fā)展的傾向性及證候類型。重視體質(zhì)的研究不但有助于整體上把握個(gè)體生命特征，而且有助于分析疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變規(guī)律，對于診斷、治療、預(yù)防及康復(fù)等均有重要的指導(dǎo)意義。原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）為嚴(yán)重的致盲性眼病，特別是正常眼壓青光眼（normal tension glaucoma，NTG）發(fā)病隱匿，早期無癥狀，患者就診時(shí)多已造成視神經(jīng)不可逆的嚴(yán)重?fù)p傷，單純降眼壓治療效果不佳，視功能持續(xù)受損，治療棘手。本研究旨在觀察POAG患者體質(zhì)特征與其發(fā)病的關(guān)系，從中醫(yī)藥方面為POAG特別是NTG的治療找到一種有效的方法。

1 對象與方法

1.1研究對象

本研究納入觀察的116例病例均為2014年1月至2016年3月期間就診北京同仁醫(yī)院眼科青光眼專業(yè)組，經(jīng)同一醫(yī)生確診的POAG患者。其中高眼壓型62例，男性32例，女性30例；年齡范圍為：16～70歲；NTG患者54例，男性25例，女性29例；年齡范圍為：15～69歲。POAG患者一經(jīng)確診，均由隨診中醫(yī)眼科醫(yī)師接診進(jìn)行體質(zhì)分型。

1.2原發(fā)性開角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)

POAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識〔1，2〕：（1）高眼壓型：病理性高眼壓[一般認(rèn)為24 h眼壓峰值超過21 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）]，眼底有青光眼的特征性損害（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤形態(tài)改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開放，并排除引起眼壓升高的其他因素，診斷為POAG。（2）正常眼壓型青光眼：24 h眼壓峰值不超過正常值上限（眼壓≤21 mmHg），眼底有青光眼的特征性損害（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開放，并排除其他疾病引起的眼底及視野變化，診斷為正常眼壓型青光眼。

1.3中醫(yī)體質(zhì)分型參照標(biāo)準(zhǔn)

參照北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦〔3〕教授提出的“9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷標(biāo)準(zhǔn)表述依據(jù)”，通過中醫(yī)望、聞、問、切結(jié)合患者的癥狀及體征綜合分析，將體質(zhì)進(jìn)行分類。轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)：0～100分，分?jǐn)?shù)越高，體質(zhì)傾向越明顯。轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=（實(shí)際得分-可能的最低分）/（可能的最高得分-可能的最低得分）×100。9種體質(zhì)分類為：①平和質(zhì)、②氣虛質(zhì)、③陽虛質(zhì)、④陰虛質(zhì)、⑤痰濕質(zhì)、⑥濕熱質(zhì)、⑦淤血質(zhì)、⑧氣郁質(zhì)、⑨特稟質(zhì)。

1.4觀察指標(biāo)

（1）不同POAG患者的中醫(yī)體質(zhì)分型；（2）高眼壓型POAG和NTG患者的中醫(yī)體質(zhì)分型分布情況；（3）分析各種體質(zhì)發(fā)生NTG、POAG的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

將數(shù)據(jù)輸入Epidata數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件進(jìn)行體質(zhì)分布情況的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1NTG患者的體質(zhì)分型

116例POAG患者中54例為NTG。此54例患者占前四位的中醫(yī)體質(zhì)分別為氣虛、陰虛、血瘀、氣郁體質(zhì)。其中氣虛體質(zhì)17例（31%），陰虛15例（28%），血瘀8例（15%），陽虛5例（9%），氣郁3例（6%），痰濕2例（4%），濕熱1例（1%），平和質(zhì)體質(zhì)3例（6%）。

17例氣虛體質(zhì)患者共同的體質(zhì)特征是：體型偏瘦、低身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓偏低、面色蒼白或萎黃、容易疲勞、精神不振、食欲不佳，或伴有健忘、失眠、易感冒等癥狀。唇色淡、舌體胖大邊有齒痕、脈弱無力或脈沉細(xì)。且部分患者合并消化系統(tǒng)疾病，甲狀腺功能減低等虛損性疾病。這部分患者眼壓正常，但視功能持續(xù)受損，降眼壓治療效果不佳。中醫(yī)認(rèn)為：氣虛則推動(dòng)、升舉無力，久之則目系失養(yǎng)。在臨床以脾氣虛弱，清陽之氣不能升舉反而下陷，以致諸臟器失去升舉之力為多見。根據(jù)這一病機(jī)用“虛者補(bǔ)之，損者益之”的方法干預(yù)治療。氣虛下陷以補(bǔ)氣升陽，培補(bǔ)中氣為根本。李東垣的“補(bǔ)中益氣湯”是治療氣虛下陷的代表方劑。臨床中對于NTG患者的治療我們采用這一經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)隨證加減治療，3個(gè)月為1個(gè)療程，觀察患者視功能變化情況。初步結(jié)果顯示：不同時(shí)段復(fù)查患者眼壓穩(wěn)定，均未出現(xiàn)視功能的進(jìn)一步損害。下一步我們將擴(kuò)大樣本量針對氣虛體質(zhì)NTG患者進(jìn)行更加深入的臨床研究。

15例陰虛體質(zhì)患者共同的體質(zhì)特征為：體型偏瘦、皮膚發(fā)干、手足心發(fā)熱、口鼻干燥、喜飲偏涼水或伴有耳鳴、盜汗，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)認(rèn)為：肝腎陰虛，目竅失養(yǎng)，神水滯澀，目系受損。治療則以滋陰養(yǎng)血、益腎明目為主。

8例血瘀體質(zhì)者共同的體質(zhì)特征為：面色晦黯，皮膚粗糙伴色素沉著，皮膚易出現(xiàn)瘀青，偶感身體某處刺痛、口唇色暗，舌質(zhì)青紫或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。氣血瘀滯，脈絡(luò)瘀阻，精血不能上達(dá)目系，目系失養(yǎng)。此外血瘀患者因血行滯澀，從而導(dǎo)致氣機(jī)郁閉，進(jìn)而常合并諸如易怒急躁、或情緒低落郁郁寡歡，偶感脅肋脹痛或竄痛、呃逆噯氣、成年女性患者或合并乳房脹痛、經(jīng)期腹痛等氣郁的臨床表現(xiàn)。對于血瘀或合并氣郁患者的治療以疏肝理氣、活血化瘀為主。臨床中注意結(jié)合全身癥狀、體征及舌苔脈象辨證論治。

5例陽虛體質(zhì)患者：體型瘦或虛胖、部分患者容易心悸、面色白、體倦易困乏、畏寒、四末發(fā)涼、眼瞼浮腫、不喜飲水、或飲水后小便次數(shù)明顯增多、大便次數(shù)多或大便不成形，舌淡胖嫩邊有齒痕，苔淡白，脈沉無力。陽虛則寒，寒則氣血凝滯，運(yùn)行不暢，不能上行濡養(yǎng)目系，而至易發(fā)本病。治療應(yīng)溫陽利水。

2.2高眼壓型POAG患者體質(zhì)分型

116例POAG患者中62例高眼壓型POAG患者體質(zhì)分型占前四位的分別為：血瘀、氣郁、濕熱、痰濕體質(zhì)。其中血瘀體質(zhì)患者為16例（26%），氣郁體質(zhì)患者14例（23%），濕熱體質(zhì)患者9例（15%），痰濕體質(zhì)患者9例（15%），陰虛體質(zhì)者6例（9%），陽虛體質(zhì)者3例（5%），氣虛體質(zhì)者3例（5%），平和質(zhì)體質(zhì)患者2例（3%）。

16例血瘀體質(zhì)者共有體質(zhì)特征：唇色偏紫暗、身體容易出現(xiàn)淤血瘀斑、身體常有固定疼痛，女性月經(jīng)量多或少并伴有大量血塊或伴有面色黑、皮膚粗糙等癥狀，舌質(zhì)紫暗脈細(xì)澀（病因病機(jī)分析見NTG部分），治療應(yīng)以活血化瘀為主。

14例氣郁患者共有體質(zhì)特征：脾氣急躁易怒、或情緒低落郁郁寡歡喜嘆息、部分患者有喉間異物感，平素偶有胸脅滿悶、或脅肋脹痛或竄痛、納呆或反酸噯氣、偶有頭暈頭痛。女性或伴月經(jīng)不調(diào)乳房脹痛，舌淡苔白脈弦。氣血瘀滯，脈絡(luò)瘀阻，精血不能上達(dá)目系，目系失養(yǎng)。對于血瘀患者的治療應(yīng)以活血化瘀為主，并注意適當(dāng)疏肝理氣。臨床中注意結(jié)合全身癥狀、體征及舌苔脈象辨證論治。

9例濕熱體質(zhì)患者的共有體質(zhì)特征為：皮膚油膩、易生痤瘡、體型壯實(shí)、怕熱、易出汗或伴喜肉食、口中粘膩、小便黃、舌紅苔厚黃膩、脈滑數(shù)。痰濕犯目，阻滯目中玄府，玄府不通，神水運(yùn)行不暢，目系受損，治應(yīng)以清利濕熱為主。9例痰濕體質(zhì)患者共同的體質(zhì)特征為：面色不華、肌肉虛浮，大便稀溏或伴怕冷、手足發(fā)涼、舌質(zhì)胖淡邊有齒痕、苔白滑、脈沉遲。因脾濕生痰，痰郁化熱，痰火郁結(jié)，上攻于目，阻塞目中玄府，神水瘀滯，目系受損，治應(yīng)健脾利濕。

3 討論

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說有其悠遠(yuǎn)的發(fā)展歷史，分類方法頗多。目前影響較大且應(yīng)用較廣泛的是北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦〔3〕教授的體質(zhì)九分法，該分類法附有不同體質(zhì)的詳細(xì)特征及診斷表述依據(jù)，是一種較為合理與全面的體質(zhì)分類方法。重視體質(zhì)的研究不但有助于整體上把握個(gè)體生命特征，有助于分析疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變規(guī)律，對于診斷、治療乃至預(yù)防和康復(fù)等均有重要的指導(dǎo)意義。體質(zhì)的不同，表現(xiàn)為在生理狀態(tài)下對外界刺激的反應(yīng)和適應(yīng)上的某些差異性，體質(zhì)很大程度上決定了發(fā)病過程中對某些致病因素的易感性、疾病發(fā)展的傾向性及證候類型。體質(zhì)相對穩(wěn)定但又存在著一定的動(dòng)態(tài)可變性，也就是說體質(zhì)具有可調(diào)性。根據(jù)這一理論，我們希望通過對POAG與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性研究，觀察不同類型POAG患者臨床特征與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，根據(jù)不同體質(zhì)進(jìn)行中藥、飲食起居、運(yùn)動(dòng)、精神調(diào)理等綜合干預(yù)，并進(jìn)行干預(yù)效果評價(jià)，最終建立對POAG的中醫(yī)藥診斷和防治干預(yù)體系。

目前研究已證實(shí)NTG患者的顱內(nèi)壓偏低〔4-5〕，低顱壓導(dǎo)致的跨篩板壓力差增大可能是導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)損傷的原因之一〔6〕。青光眼的發(fā)生發(fā)展可以認(rèn)為是血壓、眼壓、以及顱內(nèi)壓之間的平衡失?！?〕。高眼壓、高血壓以及高BMI人群的顱壓偏高〔8〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)NTG患者體質(zhì)多屬于“低功能狀態(tài)”，具有低BMI、低血壓、低體重傾向〔9-10〕，容易出現(xiàn)身體倦怠乏力等虛損證候。這一現(xiàn)象與中醫(yī)眼科臨床中的NTG患者多為“氣虛”體質(zhì)相吻合?！皻馓摗眲t致清陽不升、臟器失養(yǎng)、精血津液胎元滑脫、組織松弛、臟器下垂等類疾病。因平素體質(zhì)虛弱而易患感冒、內(nèi)臟下垂、虛勞等病；或病后抗病能力弱易遷延不愈。NTG患者眼壓正常但視神經(jīng)持續(xù)受損最終導(dǎo)致篩板塌陷與“氣虛”理論高度吻合。對于NTG的發(fā)病而言，則為氣虛推動(dòng)、氣化、營養(yǎng)不利，精血不能上行濡養(yǎng)目系，而導(dǎo)致目暗不明。

The Beijing Intracranial and Intraocular Pressure（iCOP）Study課題組楊迎新〔11-12〕等研究證實(shí)：（1）適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可使POAG患者眼壓有一定程度的降低，但是運(yùn)動(dòng)量過大，會(huì)使眼壓波動(dòng)增加，從而有可能增加視神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。這一現(xiàn)象與中醫(yī)基礎(chǔ)理論高度契合，即“脾主四肢、脾主肌肉”，對于脾氣虛弱之人，通過適量運(yùn)動(dòng)可振奮脾氣，推動(dòng)體內(nèi)水液代謝?！斑^勞則傷脾”，脾氣素虛，加之過度運(yùn)動(dòng)傷脾耗氣，氣的缺乏引發(fā)水液代謝障礙，進(jìn)而出現(xiàn)眼壓的波動(dòng)。（2）5分鐘劇烈運(yùn)動(dòng)后POAG合并高度近視的患者的眼壓波動(dòng)，明顯大于POAG不合并近視及POAG合并非高度近視的患者；在相同藥物控制眼壓的情況下，合并高度近視的高眼壓型POAG患者眼壓仍高于不合并高度近視及不合并近視的POAG患者，但是該組患者的24小時(shí)眼壓波動(dòng)相對平穩(wěn)。中醫(yī)理論認(rèn)為高度近視的患者多為先天稟賦不足，加之后天失養(yǎng)，過用目力，久視傷血，血傷則氣損，久之陰損及陽，而至清陽之氣不得升騰發(fā)越上達(dá)目系，目系失養(yǎng)，又因過度運(yùn)動(dòng)，脾氣耗傷，脾失健運(yùn)，而至水液代謝失常，出現(xiàn)眼壓異常波動(dòng)。

中醫(yī)理論要求臨證必遵守整體觀念和辨證論治，邱禮新〔13〕根據(jù)患者的癥狀及體征整體分析、辨證論治，分別應(yīng)用吳茱萸湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、五苓散等治療四例急性閉角型青光眼患者，均取得良好效果。四例病例雖同為急性閉角型青光眼急性發(fā)作，但治療方劑則截然不同，這完全不同于西醫(yī)治療急性閉角型青光眼“整齊劃一”的診療規(guī)范。中醫(yī)治療遵守了以患者為本，將眼睛局部辨證與全身辨證相結(jié)合，而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說很好地實(shí)踐了這一重要原則。以上iCOP課題組及國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果與以中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說所闡述的疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律高度吻合。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與POAG分型治療的統(tǒng)一成為實(shí)現(xiàn)眼科中西醫(yī)結(jié)合的一個(gè)重要切入點(diǎn)。以“體質(zhì)可調(diào)”的理論指導(dǎo)POAG特別是NTG的治療，有望為該病治療帶來曙光。通過對現(xiàn)有病例的觀察，我們發(fā)現(xiàn)“補(bǔ)中益氣”的方法治療氣虛型NTG患者效果良好。下一步課題組將進(jìn)行更深入的大樣本臨床觀察，注重發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說為指導(dǎo)探索各型POAG患者的發(fā)病與體質(zhì)的相關(guān)規(guī)律，以求得到更佳的治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華眼科雜志編輯委員會(huì).我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識（2014）[J].中華眼科雜志，2014，5（15）：382-383.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華眼科雜志編輯委員會(huì).我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識[J].中華眼科雜志，2008，44（9）：862-863.

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Study on body constitution of TCM of primary open-angle glaucoma patients

YU Jing，SANG Jinghong，WANG Huaizhou，et al.Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

OBJECTIVETo investigate the pathogenesis of primary open-angle glaucoma（POAG）by the theory of body constitution of Traditional Chinese Medicine（TCM）and ultimately to provide references for the treat鄄ment of POAG.METHODSA total of 116 POAG patients treated in Beijing Tongen eye center from January of 2014 to March of 2016 were included into the study.Among these patients，62 cases suffered ocular hypertension while 54 cases were of normal tension glaucoma（NTG）.The body constitution and pathogenesis of the 116 patients were ana鄄lyzed by the theory of body constitution of TCM according to type of constitution，tongue，pulse and other diagnostic characters.RESULTSOf all the 116 patients，62 were high-tension POAG，among them，16 were blood-stasis type，14 were qi-stagnation type，9 were damp-heat type，9 were phlegm-dampness type that were the most common types.There were 54 normal tension glaucoma（NTG）patients，17 of them wereqi-deficiency，15 of them were yindeficiency，8 of them were blood-stasis，5 of them were yang-deficiency.CONCLUSIONSThere was a significant link between susceptibility and predisposition of POAG and body constitution of TCM.

primary open-angle glaucoma；normal tension glaucoma；theory on body constitution of TCM

R775.2

：A

：1002-4379（2016）05-0298-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.006

北京同仁醫(yī)院院內(nèi)科研種子基金（2015-YJJ-ZZL-016）

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科，北京同仁眼科中心，北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730 2北京市眼科研究所3中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院

王寧利email：wningli@vip.163.com