馬 駿 白曉鳴 韓麗娜 馮偉榮 申增強(qiáng)

(山西省人民醫(yī)院胸外科，太原 030012)

·臨床研究·

劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)26例報(bào)道

馬 駿*白曉鳴 韓麗娜 馮偉榮 申增強(qiáng)

(山西省人民醫(yī)院胸外科，太原 030012)

目的 探討劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)的可行性。 方法 2014年4月～2015年5月，經(jīng)劍突下2～2.5 cm單孔行胸腔鏡手術(shù)26例，其中單側(cè)胸腔手術(shù)23例，雙側(cè)胸腔手術(shù)3例。肺大皰切除術(shù)17例，肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)9例。 結(jié)果手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸，未增加穿刺孔，無術(shù)中或術(shù)后大出血等并發(fā)癥。經(jīng)劍突下單孔行單側(cè)胸腔手術(shù)23例，手術(shù)時(shí)間(42±16)min，術(shù)后胸管留置時(shí)間(3.0±1.5)d，術(shù)后住院時(shí)間(5.1±2.2)d。雙側(cè)胸腔手術(shù)3例，手術(shù)時(shí)間分別為65、55、42 min，術(shù)后胸管留置時(shí)間4、3、3.5 d，術(shù)后住院時(shí)間5、4、5 d。術(shù)后隨訪1～13個月，平均8個月，無切口感染、出血、積液、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。 結(jié)論 經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)治療簡單胸部疾病安全、微創(chuàng)、可行。

單孔； 劍突下； 電視輔助胸腔鏡手術(shù)

近20年，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)在自發(fā)性氣胸、肺大皰、肺楔形切除活檢等簡單胸科手術(shù)中已成為金標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為安全有效并廣泛推廣[1]。VATS通常經(jīng)胸壁3～4個孔手術(shù)，近年也不斷創(chuàng)新衍生出不同的手術(shù)方法[2,3]。經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)是近幾年發(fā)展的新技術(shù)，因不經(jīng)過肋間操作，避免損傷肋間神經(jīng)，減輕術(shù)后慢性胸痛，且對雙側(cè)胸腔病變的處理更有優(yōu)勢。國內(nèi)僅有數(shù)家醫(yī)院有個案報(bào)道。我科2014年4月～2015年5月開展經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)26例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男17例，女9例。年齡17～65歲，平均32歲。①自發(fā)性氣胸14例，復(fù)發(fā)2～3次，肺壓縮15%～90%，其中2例為雙側(cè)氣胸，肺壓縮30%～50%。12例做胸部CT，肺尖段可見單個或成簇肺大皰，直徑0.5～3 cm。②巨大肺大皰3例，2例偶有活動后氣緊，1例反復(fù)胸悶，CT檢查均為右肺病變，占據(jù)胸腔容積近1/3。③雙肺結(jié)節(jié)3例，其中1例反復(fù)干咳2個月，CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，氣管鏡無陽性發(fā)現(xiàn)，行PET-CT檢查未見其他臟器病變或轉(zhuǎn)移，肺部結(jié)節(jié)標(biāo)化攝取值(standardized uptake value,SUV)4.2～6.1，考慮惡性，為明確病理診斷、腫瘤來源及行基因檢測，行胸腔鏡右肺結(jié)節(jié)切除活檢；2例有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史，CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)，直徑0.5～1.5 cm，以雙上肺為主，部分結(jié)節(jié)內(nèi)有低密度灶，因有激素治療史，不能鑒別類風(fēng)濕肺部結(jié)節(jié)或結(jié)核病變，由風(fēng)濕科轉(zhuǎn)入胸外科行胸腔鏡活檢手術(shù)，考慮疾病同源性，僅行單側(cè)病灶切除活檢。④孤立性肺結(jié)節(jié)5例，均體檢發(fā)現(xiàn)，未訴特殊不適。胸部CT示1例左下肺前基底段結(jié)節(jié)，淺分葉，直徑2.5 cm，內(nèi)有片狀鈣化；1例右下肺背段結(jié)節(jié)，直徑2.8 cm，內(nèi)有“爆米花”樣鈣化；2例左上葉尖后段結(jié)節(jié)，直徑約3 cm，內(nèi)有點(diǎn)狀鈣化，雙上肺散在陳舊病灶；1例腫物直徑4 cm，分葉狀，邊緣光整、密度均勻，與右下肺前基底段寬基底相連，向胸腔內(nèi)“盤狀”突起，腫物相應(yīng)部位肋骨未見異常。均考慮良性腫瘤可能性大，未見其他臟器轉(zhuǎn)移。⑤雙肺孤立結(jié)節(jié)1例，2010年3月行結(jié)腸癌手術(shù)，每6個月復(fù)查，2014年9月胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)，左肺舌段結(jié)節(jié)2.5 cm，右肺背段結(jié)節(jié)1.8 cm，行PET-CT檢查考慮肺轉(zhuǎn)移瘤，未見原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)或其他部位轉(zhuǎn)移，行雙側(cè)肺結(jié)節(jié)楔形切除。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性氣胸，復(fù)發(fā)≥2次，符合氣胸手術(shù)指征；肺大皰占據(jù)同側(cè)胸腔容積約1/3，符合手術(shù)指征；肺部結(jié)節(jié)或腫物考慮為肺良性腫瘤，錯構(gòu)瘤、結(jié)核瘤等可能性大，直徑<4 cm，無活動性結(jié)核表現(xiàn)，有手術(shù)指征；雙肺轉(zhuǎn)移瘤未見腫瘤局部復(fù)發(fā)或其他臟器轉(zhuǎn)移，評估手術(shù)可完整切除，患者一般情況評估及心肺功能評估可耐受手術(shù)；無絕對手術(shù)禁忌；且術(shù)前告知經(jīng)劍突下手術(shù)治療，患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT檢查提示胸膜腔廣泛粘連或既往胸膜炎病史，考慮經(jīng)劍突下操作較困難；合并中重度慢性阻塞性肺病，或肺氣腫較嚴(yán)重；患者拒絕經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管，健側(cè)肺通氣?；紓?cè)墊高30°(3例行雙側(cè)胸腔手術(shù)者，墊高背部、平臥位)。術(shù)者及扶鏡助手均站于健側(cè)。經(jīng)劍突下緣縱行切開2～2.5 cm，切除或保留劍突均可(2例因肋下角<60°，予切除劍突，利于手術(shù)操作)。斜向術(shù)側(cè)肋弓下緣方向，銳性結(jié)合鈍性建立通道，注意避免垂直通道損傷腹膜進(jìn)入腹腔，避免自胸骨后剝離而進(jìn)入心包腔。進(jìn)入胸膜腔后，置入STORZ 10 mm 30o胸腔鏡，探查尋找病灶。使用腔鏡雙關(guān)節(jié)卵圓鉗、電凝鉤、彎頭帶側(cè)孔吸引器(5×410 mm)及內(nèi)鏡直線切割縫合器(ENDO-GIA，COVIDIEN)，經(jīng)同一通道進(jìn)入胸腔操作。自發(fā)性氣胸患者均探及肺大皰病變，大多集中于肺尖，仔細(xì)探查，確認(rèn)無誤后，以腔鏡卵圓鉗提起，置入內(nèi)鏡直線切割吻合器，切除病變及周圍正常肺組織約1 cm，以電鉤點(diǎn)狀灼燒第5肋間以上之壁層胸膜，行胸膜固定術(shù)。巨大肺大皰先予電灼使之排氣、萎陷，使胸腔有足夠操作空間，檢查病變來源，于基底處以內(nèi)鏡直線切割吻合器切除病變及周圍正常肺組織約1 cm。肺結(jié)節(jié)活檢或切除，楔形切除，切緣距離2 cm，標(biāo)本均裝入標(biāo)本袋，由劍突下切口取出送冰凍病理。仔細(xì)止血，囑麻醉師吸痰、膨肺，待肺完全復(fù)張，經(jīng)切口留置胸管1根，可剪側(cè)孔，胸管直至胸膜頂，以利氣體及時(shí)引流。雙側(cè)胸腔手術(shù)經(jīng)劍突下單孔操作，術(shù)閉可雙側(cè)胸腔各留1根胸管，均由切口引出。術(shù)畢，縫合關(guān)閉切口下方肌肉組織及皮膚，無需刻意縫合關(guān)閉胸膜腔。術(shù)后均未用鎮(zhèn)痛泵。

2 結(jié)果

26例手術(shù)順利，術(shù)中未增加穿刺孔，未延長切口，無中轉(zhuǎn)開胸，無術(shù)中或術(shù)后大出血等并發(fā)癥。2例術(shù)后切口疼痛，需口服止痛藥。

單側(cè)胸腔手術(shù)23例，手術(shù)時(shí)間(42±16)min，術(shù)后胸管留置時(shí)間(3.0±1.5)d，術(shù)后住院時(shí)間(5.1±2.2)d。雙側(cè)胸腔手術(shù)3例(雙側(cè)氣胸2例及雙肺轉(zhuǎn)移瘤1例)，手術(shù)時(shí)間分別為65、55、42 min，術(shù)后胸管留置時(shí)間4、3、3.5 d，術(shù)后住院時(shí)間5、4、5 d。

術(shù)后病理結(jié)果：氣胸14例及巨大肺大皰3例病理結(jié)果均符合肺大皰，其中自發(fā)性氣胸病變都來源于肺尖，巨大肺大皰2例來源于上肺尖段，1例來源于中肺外側(cè)段及下肺背段；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)3例中，1例為肺腺癌(細(xì)支氣管肺泡癌)，EGFR 21外顯子突變陽性，2例為肉芽腫性病變，考慮類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；孤立性肺結(jié)節(jié)5例中錯構(gòu)瘤2例，結(jié)核球2例，胸膜孤立性纖維瘤1例(來源右下肺前基底段臟層胸膜)；雙肺孤立結(jié)節(jié)1例術(shù)后病理符合結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤。

術(shù)后隨訪1～13個月，平均8個月，無失訪，無切口感染、出血、積液、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

3 討論

劍突下作為手術(shù)通道行胸部手術(shù)早有報(bào)道，如劍突下胸腔鏡行胸腺手術(shù)[4]等，但用于治療肺部疾病尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)。盡管胸部微創(chuàng)手術(shù)已由胸壁上的3～4孔減少至2孔甚至單孔，比如經(jīng)胸單孔行肺切除，然而經(jīng)胸壁手術(shù)后持續(xù)疼痛與肋間神經(jīng)損傷有關(guān)[5]。相比之下，因劍突周圍無骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作不易損及肋間神經(jīng)，取出標(biāo)本繞開肋間，術(shù)后引流管也不會造成神經(jīng)壓迫，不易引起肋間神經(jīng)病變[6]，因此術(shù)后疼痛輕，患者咳嗽有力，避免痰潴留、肺炎、肺不張等并發(fā)癥，引流時(shí)間及住院時(shí)間短，切口也更加美觀。尤其對于雙側(cè)病變者，經(jīng)劍突下單孔可完成雙側(cè)胸腔操作，通過單一切口使雙肺都得到暴露，術(shù)中無需增加另一側(cè)胸壁切口，無需翻身更換體位、重新消毒鋪巾等，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，減少損傷，這是選擇該切口的另一優(yōu)勢。劍突下單孔胸腔鏡治療雙側(cè)自發(fā)性氣胸[7]，或者治療手汗癥的雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)[8]，以及雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤切除[9]近年來也有相關(guān)病例報(bào)道，被認(rèn)為安全、有效，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，更加美觀。對于一些復(fù)雜手術(shù)，已有經(jīng)劍突下單孔操作的報(bào)道。臺灣劉家全等[10]報(bào)道經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡行左上肺切除術(shù)，認(rèn)為在劍突下做切口，胸腔鏡視野與在第6肋間獲得的視野相仿。該技術(shù)包括劍突下單孔和做一隧道入胸腔。

如劍突下單孔操作困難，還可以于胸部另行戳孔輔助操作，甚至可完成部分較復(fù)雜手術(shù)，如肺葉切除等。Yilmaz等[11]將劍突下通道做觀察孔，腋后線第6肋間切開1 cm做第1操作孔，此部位與劍突處于同一水平，第2操作孔或第3操作孔根據(jù)胸腔及病灶解剖決定，多選取鎖骨中線第5肋間及腋中線第4肋間。作者認(rèn)為無論良惡性疾病，劍突下通道做觀察孔，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)劍突下通道取出是安全、有效的，可避免延長胸部操作孔，并且避免為取標(biāo)本而肋骨撐開、損傷肋間神經(jīng)、增加術(shù)后疼痛或不適。另外，劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)還可通過同一切口對有需要的患者同時(shí)行腹腔探查。

經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)有特殊的操作技巧。首先，對器械的依賴性，因?yàn)橥ǖ栏L，需要較長的器械，手術(shù)的視野相較傳統(tǒng)胸腔鏡，是平行于縱隔的，可彎曲器械如雙關(guān)節(jié)器械、彎頭帶側(cè)孔吸引器等，在胸腔內(nèi)操作要比直器械更容易；30°胸腔鏡提供更好的視野；可彎曲內(nèi)鏡切割縫合器利于組織切割等。其次，團(tuán)隊(duì)的合作，由簡單肺部疾病的手術(shù)治療，再到較復(fù)雜的肺葉、肺段切除，需要團(tuán)隊(duì)的配合及循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)曲線。

經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡也存在一些缺點(diǎn)，如后段、后基底段等解剖具有一定難度，也很難完全清掃縱隔淋巴結(jié)(行淋巴結(jié)采樣相對容易可行)，所以對于肺癌切除尚存在一定局限性。另外，如果肺部結(jié)節(jié)需要術(shù)中觸診才能定位，該切口難以有效觸診。所以該切口更適合于肺部較表淺、易于器械觸及的病變。

對于簡單胸部手術(shù)，劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)是安全、有效、便捷、微創(chuàng)、可選擇的手術(shù)入路，其適用范圍必將隨經(jīng)驗(yàn)積累而逐步擴(kuò)大。較復(fù)雜胸部手術(shù)適應(yīng)證的把握及推廣，可能要仰賴于器械的進(jìn)一步改進(jìn)，或者機(jī)器人手術(shù)的推廣應(yīng)用，更需要大樣本、前瞻性、多中心的研究。

1 Goto T,Kadota Y,Mori T,et al.Video-assisted thoracic surgery for pneumothorax:republication of a systematic review and a proposal by the guideline committee of the Japanese Association for Chest Surgery 2014.Gen Thorac Cardiovasc Surg,2015,63(1):8-13.

2 吳正國,農(nóng)文貴,陶宏發(fā),等.單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):338-339.

3 伍治強(qiáng),李慶新,萬虹利,等.單孔胸腔鏡治療胸部良性病變18例.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(3):270-272.

4 Akamine S,Takahashi T,Oka T,et al.Thymic cystectomy through subxyphoid by video-assisted thoracic surgery.Ann Thorac Surg,1999,68(6):2339-2341.

5 Gonzalez-Rivas D,Paradela M,Fieira E,et al.Single-incision video-assisted thoracoscopic lobectomy:initial results.J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(3):745-747.

6 Wildgaard K,Ravn J,Kehlet H.Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention.Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(1):170-180.

7 Liu CY,Lin CS,Liu CC.Subxiphoid single-incision thoracoscopic surgery for bilateral primary spontaneous pneumothorax.Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2015,10(1):125-128.

8 Chen JT,Liao CP,Chiang HC,et al.Subxiphoid single-incision thoracoscopic bilateral ablative sympathectomy for hyperhidrosis.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,21(1):119-120.

9 Suda T,Ashikari S,Tochii S，et al.Single-incision subxiphoid approach for bilateral metastasectomy.Ann Thorac Surg,2014,97(2):718-719.

10 Liu CC,Wang BY,Shih CS,et al.Subxiphoid single-incision thoracoscopic left upper lobectomy.J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(6):3250-3251.

11 Yilmaz A,Van Putte BP,Van Boven WJ.Closed chest lobectomy with subxyphoid retraction.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,13(6):549-551.

(修回日期：2015-10-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Subxyphoid Single-port Video-assisted Thoracic Surgery: Report of 26 Cases

MaJun,BaiXiaoming,HanLina,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,ShanxiProvincialPeople’sHospital,Taiyuan030012,China

Correspondingauthor:MaJun,E-mail:pegasus_2008@126.com

Objective To explore the feasibility of subxyphoid single-port video-assisted thoracic surgery for simple thoracic disease. Methods Clinical data of 26 cases of thoracic disease treated by subxyphoid single-port video-assisted thoracic surgery from April 2014 to May 2015 were retrospectively analyzed. The operation was conducted via a single port 2-2.5 cm below the xiphoid. There were 23 cases of unilateral thoracic surgery and 3 cases of bilateral thoracic surgery. There were 17 cases of bullectomy and 9 cases of wedge resection of pulmonary nodules. Results All the operations were successful without conversion to open surgery. No additional puncture hole was required. No postoperative massive hemorrhage or other complications occurred. In the group of unilateral thoracic surgery, the operative time was (42±16) min, postoperative chest tube indwelling time was (3.0±1.5) d, and postoperative hospital stay was (5.1±2.2) d. In the group of bilateral thoracic surgery, the operative time was 65, 55, 42 min, postoperative chest tube indwelling time was 4, 3, 3.5 d, and postoperative hospital stay was 5, 4, 5 d, respectively. All the patients were followed up for 1-13 months (mean, 8 months). No incision infection, hemorrhage, dropsy, pneumothorax, tumor recurrence or other complications were found. Conclusion Subxyphoid single-port video-assisted thoracic surgery for the treatment of simple thoracic disease is a safe, feasible and minimally invasive procedure.

Single-port; Subxyphoid; Video-assisted thoracic surgery

A

1009-6604(2016)02-0131-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.009

2015-05-25)

*通訊作者，E-mail：pegasus_2008@126.com