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·綜述·

薄膜覆蓋技術(shù)預(yù)防手術(shù)部位感染的研究進(jìn)展

Research progress of adhesive incision drapes in the prevention of surgical site infection

蘆雨亭(LU Yu-ting)1，王月青(WANG Yue-qing)1，張文志(ZHANG Wen-zhi)2

(1 安徽省立醫(yī)院南區(qū)，安徽 合肥230026； 2 安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥230001)

(1 Southern District of Anhui Provincial Hospital, Hefei 230026, China; 2 Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China)

[關(guān)鍵詞]含碘薄膜； 普通薄膜； 薄膜覆蓋技術(shù)； 手術(shù)部位感染； 醫(yī)院感染

外科手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是術(shù)后患者常見的醫(yī)院感染和手術(shù)并發(fā)癥[1-4]，居醫(yī)院感染的第3位，在外科患者醫(yī)院感染中居第2位[5]。SSI不僅影響患者治療效果，延長住院時間，更增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。美國發(fā)生SSI患者的經(jīng)濟(jì)壓力是未發(fā)生SSI患者的2倍[7]；每增加1%的SSI發(fā)病率，國家財政住院支出增加9億美元，對應(yīng)的支出總額高達(dá)16億美元[8]。美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(National Nosocomial Infection Surveillance，NNIS)對42 509例醫(yī)院感染患者進(jìn)行調(diào)查，器官腔隙感染占患者死亡原因的比率高達(dá)89%[9]。因此，開展SSI預(yù)防與控制的研究，具有現(xiàn)實的經(jīng)濟(jì)意義[10]。近年來，國內(nèi)外諸多學(xué)者[11-18]對SSI的防控進(jìn)行了相關(guān)研究，其具體措施包括：空氣處理、手術(shù)環(huán)境表面清潔、殺菌技術(shù)、手術(shù)團(tuán)隊行為、手術(shù)著裝、薄膜覆蓋和無菌環(huán)境等。其中薄膜覆蓋技術(shù)的使用至少已有50年的歷史，該技術(shù)應(yīng)用醫(yī)用手術(shù)薄膜覆蓋手術(shù)部位進(jìn)而防止皮膚組織細(xì)菌定植，感染手術(shù)切口。本文就薄膜覆蓋技術(shù)在預(yù)防和降低SSI發(fā)病率有效性的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1醫(yī)用手術(shù)薄膜相關(guān)概念及現(xiàn)狀

醫(yī)用手術(shù)薄膜是一種主要用于各種類型手術(shù)及穿刺的無菌外科手術(shù)材料。目前，國內(nèi)使用以聚乙烯薄膜為底基的醫(yī)用手術(shù)薄膜，而國外主要使用以聚氨酯薄膜為底基的醫(yī)用手術(shù)薄膜。1985年后出現(xiàn)了含碘手術(shù)薄膜，其采用聚酯材質(zhì)，比傳統(tǒng)的聚乙烯材質(zhì)更透氣，延展和順應(yīng)性更好，與皮膚具有更好地黏合效果，防止術(shù)中薄膜脫落，用于保護(hù)手術(shù)區(qū)域皮膚，減少皮膚直接暴露于空氣，并對切口周圍具有持續(xù)的抗菌作用，為減少術(shù)后切口感染提供條件。

2薄膜覆蓋技術(shù)對SSI發(fā)病率的影響

2.1普通薄膜覆蓋對SSI發(fā)病率的影響薄膜覆蓋技術(shù)自其誕生起，其抗菌性和降低SSI發(fā)病率作用就引起國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛關(guān)注。普通薄膜覆蓋技術(shù)，以及該技術(shù)對降低SSI發(fā)病率的有效性等問題成為研究的熱點[19]。自20世紀(jì)70年代，關(guān)于普通薄膜覆蓋技術(shù)的系統(tǒng)性研究已廣泛報道，普通薄膜覆蓋技術(shù)在預(yù)防SSI、簡化手術(shù)流程上發(fā)揮了積極作用，同時也存在一定的局限性。French等[20]比較普通手術(shù)薄膜和手術(shù)布巾在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中細(xì)菌繁殖和SSI的效果，結(jié)果顯示使用手術(shù)布巾患者SSI發(fā)病率高達(dá)60%，而使用普通手術(shù)薄膜患者為6%，同時研究顯示普通手術(shù)薄膜的使用可以更好的限定手術(shù)區(qū)域并減少布巾鉗的使用，優(yōu)化了手術(shù)流程；Jackson等[21]將921例手術(shù)隨機(jī)分組，并對比術(shù)中有無使用普通手術(shù)薄膜對SSI發(fā)病率的影響，結(jié)果顯示實驗組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著研究的深入，人們開始質(zhì)疑普通手術(shù)薄膜對減少SSI的有效性。Falk-Brynhildsen等[22]對140例正中胸骨切開術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組，比較使用普通手術(shù)薄膜是否減少術(shù)中術(shù)后手術(shù)切口處皮膚菌落繁殖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用薄膜組的丙酸菌(63% vs 44%，P=0.034)和葡萄球菌(45% vs 24%，P=0.013)均高于不使用薄膜組，并指出薄膜保留了皮膚水分進(jìn)而加快了細(xì)菌繁殖；此外，F(xiàn)alk-Brynhildsen等[23]對心外科手術(shù)使用手術(shù)薄膜對凝固酶陰性葡萄球菌繁殖的影響進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用手術(shù)薄膜組30 min后于手術(shù)切口處觀察到細(xì)菌繁殖，而不使用薄膜組60 min后才觀察到同樣的現(xiàn)象，統(tǒng)計結(jié)果也表明使用薄膜組的菌落數(shù)多于不使用薄膜組(31.0% vs 7.5%，P<0.01)，同時還指出薄膜為細(xì)菌繁殖制造了“溫室效應(yīng)”[24]；Al-Qahtani等[25]研究有無使用薄膜對闌尾切除術(shù)后SSI的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～11 d薄膜組發(fā)生SSI的概率為11.54%(6/52)，無薄膜組為5.13%(2/39)(P<0.05)，同時研究結(jié)果也表明，薄膜的使用不能減少術(shù)后住院時間；Webster等[26]對1946年以來各中心數(shù)據(jù)庫3 082例患者進(jìn)行有無使用普通手術(shù)薄膜對SSI發(fā)病率影響的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用普通手術(shù)薄膜患者SSI發(fā)病率高于不使用患者(RR=1.23，95%CI為0.20～1.48，P=0.03)，并指出在術(shù)前充分消毒的情況下，患者皮膚并不是SSI發(fā)生的主要原因，因此使用薄膜技術(shù)將患者皮膚和切口分開是無意義甚至有害的；Owen等[27]對100例清潔后的犬類卵巢子宮切除術(shù)(隨機(jī)分為使用和不使用手術(shù)薄膜兩組)進(jìn)行術(shù)中菌落培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用薄膜組的菌落數(shù)高于不使用薄膜組(P=0.01)，發(fā)生SSI的比率為14.00%(6例為使用手術(shù)薄膜，8例為不使用手術(shù)薄膜，P=0.78)，手術(shù)結(jié)束時薄膜黏附率中位數(shù)為89.30%。

2.2含碘薄膜覆蓋對SSI發(fā)病率的影響隨著薄膜技術(shù)不斷發(fā)展，含碘手術(shù)薄膜由于在手術(shù)過程中能持續(xù)釋放碘離子從而達(dá)到抗菌效果而受到廣泛關(guān)注，含碘手術(shù)薄膜預(yù)防SSI的效果也成為研究的熱點[16]。自20世紀(jì)80年代含碘手術(shù)薄膜預(yù)防與降低SSI的研究就有相關(guān)報道。Fairclough等[28]對107例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者同一手術(shù)部位分別于術(shù)前消毒后、術(shù)后留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)15%的患者發(fā)生SSI，而實驗組患者術(shù)前采用含碘手術(shù)薄膜覆蓋切口，術(shù)后SSI僅為1.6%。Dewan等[29]研究使用含碘薄膜對1 102例腹腔手術(shù)患者SSI發(fā)病率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用含碘薄膜可以有效減少切口的污染，特別是在清潔切口處含碘薄膜的黏性更好，但SSI發(fā)病率無差異。Yoshimura等[30]對296例肝細(xì)胞癌切除術(shù)患者術(shù)中是否使用含碘手術(shù)薄膜對SSI發(fā)病率的影響進(jìn)行研究，結(jié)果表明使用含碘手術(shù)薄膜患者術(shù)后SSI發(fā)病率為3.1%，低于不使用薄膜患者(12.1%)；且多變量回歸分析也表明，含碘手術(shù)薄膜的使用是影響術(shù)后感染的重要因素之一(P<0.01)。Chin等[31]分析581例患者經(jīng)歷的616次前頸椎融合術(shù)，上述患者手術(shù)中均未使用含碘手術(shù)薄膜，且所有患者術(shù)后(1～21年)均未發(fā)生SSI，由此作者對含碘手術(shù)薄膜在前頸椎融合術(shù)中使用的必要性提出了疑問。Swenson等[32]對腹疝修補(bǔ)術(shù)中使用含碘手術(shù)薄膜進(jìn)行研究，單因素分析結(jié)果顯示，含碘手術(shù)薄膜的使用不能降低SSI發(fā)病率，腸切開術(shù)的實施是影響腹疝修補(bǔ)術(shù)SSI最主要的影響因素。Kramer等[33]關(guān)于含碘手術(shù)薄膜對SSI發(fā)病率影響的綜述中指出，只有采集病例數(shù)量足夠大時(>10 000例)，含碘手術(shù)薄膜降低SSI發(fā)病率才具有有效性，其中很重要的一個原因是SSI很難在清潔的手術(shù)環(huán)境中發(fā)生。Webster等[26]研究結(jié)果顯示，使用含碘手術(shù)薄膜對SSI發(fā)病率沒有影響(RR=1.03，95%CI：0.06～1.66，P=0.89)。Casey等[34]將接種不同濃度(103、106CFU/cm2)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的皮膚，分為預(yù)培養(yǎng)18 h和無預(yù)培養(yǎng)兩組，在接種處分別覆蓋含碘薄膜和不使用薄膜，經(jīng)過一定時間后檢測接種皮膚的菌落數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低濃度接種的預(yù)培養(yǎng)皮膚菌落數(shù)、高濃度接種的無預(yù)培養(yǎng)皮膚菌落數(shù)在使用含碘薄膜后均少于不使用薄膜組(P值分別為0.014、0.002)，而在高濃度接種的預(yù)培養(yǎng)皮膚上是否使用含碘薄膜對菌落數(shù)不產(chǎn)生影響(P=0.935)，

2.3普通薄膜覆蓋與含碘薄膜覆蓋對SSI發(fā)病率的影響含碘薄膜比普通薄膜的延展性和順應(yīng)性更好，能夠提供與皮膚更好地黏合性，并對切口位置持續(xù)抗菌，其在實際手術(shù)中應(yīng)用更廣泛。然而含碘薄膜價格較高，其預(yù)防SSI的效果也未得到廣泛認(rèn)可。因此，普通手術(shù)薄膜與含碘手術(shù)薄膜預(yù)防SSI的效果和手術(shù)耗材耗時的比較也引起了諸多學(xué)者的關(guān)注。胡玲等[35]對手術(shù)薄膜在預(yù)防神經(jīng)外科SSI的效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)使用抗菌手術(shù)薄膜的患者術(shù)中切口薄膜翹起率(38.3%)、SSI發(fā)病率(1.56%)低于使用普通薄膜的患者(分別為96.88%、5.08%)(均P<0.01)，未使用抗菌手術(shù)薄膜是神經(jīng)外科SSI的獨立危險因素之一。Casey等[34]研究發(fā)現(xiàn)，在低濃度、高濃度接種的預(yù)培養(yǎng)皮膚上使用含碘及非含碘手術(shù)薄膜組菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.094、0.935)；而在高濃度接種的無預(yù)培養(yǎng)皮膚上使用含碘薄膜組的菌落數(shù)少于使用普通薄膜組(P<0.001)。Hagen等[36]研究結(jié)果顯示，使用普通手術(shù)薄膜與含碘手術(shù)薄膜心外科手術(shù)患者SSI發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)只考慮耗材成本時，普通薄膜具有一定優(yōu)勢，當(dāng)同時考慮耗材和手術(shù)準(zhǔn)備耗時成本時，含碘薄膜具有一定優(yōu)勢。吳卓等[37]將120例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分組(每組60例)，實驗組采用含碘手術(shù)薄膜，對照組采用普通手術(shù)薄膜，消毒后和手術(shù)結(jié)束縫合皮膚前分別于手術(shù)切口處留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果實驗組手術(shù)切口愈合時間為(13.5±1.6)d，100%甲級愈合，細(xì)菌培養(yǎng)無陽性；對照組切口愈合時間為(15.8±2.1)d，時間長于實驗組(P<0.05)，85%甲級愈合，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為40%，說明含碘手術(shù)薄膜能降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中SSI發(fā)病率。凌峰等[38]研究含碘手術(shù)薄膜預(yù)防心血管電子器械植入術(shù)SSI的效果，505例使用含碘手術(shù)薄膜的患者作為實驗組，503例使用普通手術(shù)薄膜的患者作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組術(shù)后切口以及囊袋感染率(1/505)低于對照組(7/503)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。

針對同一問題各個研究結(jié)論存在差異，其根本原因是使用薄膜覆蓋技術(shù)的有效性和必要性受到諸多因素的影響[39]，如是否使用薄膜、薄膜是否含碘、術(shù)中薄膜是否移動或脫落、手術(shù)時長、手術(shù)部位、手術(shù)切口類型，以及手術(shù)人員操作規(guī)范性等。研究[40]表明，若覆蓋手術(shù)切口薄膜邊緣翹起，則手術(shù)發(fā)生感染的概率比未翹起高6倍。許多現(xiàn)有薄膜覆蓋技術(shù)研究未詳述術(shù)中薄膜移動情況，一定程度上影響研究結(jié)論。因此部分結(jié)論的應(yīng)用受到了較大程度的限制[30]，不利于薄膜覆蓋技術(shù)在預(yù)防和減少SSI上的改進(jìn)和發(fā)展。

3手術(shù)薄膜覆蓋技術(shù)應(yīng)用研究展望

3.1薄膜類型薄膜類型對SSI發(fā)病率影響較大，因此應(yīng)綜合考慮現(xiàn)有研究中涉及的薄膜類型。針對現(xiàn)有研究中僅對有無薄膜或薄膜是否含碘的單一變量研究的局限性，建議同時考慮有無薄膜和薄膜是否含碘的情況，予以研究。

3.2手術(shù)中薄膜移動和脫落情況術(shù)中薄膜的移動或脫落會對薄膜覆蓋技術(shù)的效果產(chǎn)生影響，影響SSI的發(fā)生。應(yīng)將此因素納入研究，保證手術(shù)結(jié)論的可信度和普適性。

3.3手術(shù)時長與薄膜移動因素類似，手術(shù)時長影響SSI。目前，薄膜覆蓋技術(shù)對SSI發(fā)病率影響的研究大多為無菌、短時的手術(shù)，這是相對理想和有利的條件。針對某一項研究而特別進(jìn)行的手術(shù)會對手術(shù)操作和參與人員造成一定的心理影響，從而使其出現(xiàn)或避免平時手術(shù)中可能的疏漏和意外，這種情況下得出的薄膜覆蓋技術(shù)效果與實際存在一定的偏差。因此考慮手術(shù)時長的影響，保證其穩(wěn)定性和一致性，有利于保障結(jié)果的可信度。

綜上所述，研究綜合考慮薄膜類型、手術(shù)中薄膜移動和脫落情況、手術(shù)時長等，最終得出的結(jié)論才能更全面、更具有實際指導(dǎo)意義。

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(本文編輯：熊辛睿)

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)03-0213-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.03.020

[作者簡介]蘆雨亭(1988-)，女(漢族)，安徽省合肥市人，護(hù)師，主要從事手術(shù)室臨床護(hù)理研究。[通信作者]王月青E-mail:1328851179@qq.com

[基金項目]安徽省年度重點科研計劃項目(1301043029)

[收稿日期]2015-07-18