孔繁莉

腫瘤臨床藥師參與癌痛治療的工作體會

孔繁莉

臨床藥師通過參與癌痛的篩查、疼痛的評估、藥物的選擇、劑量的滴定、不良反應的預防及隨訪等方面的實際工作,評價腫瘤內科患者癌痛治療不足的原因。臨床藥師定期對全院科室進行癌痛病歷的抽查,評價癌痛治療的問題所在,提出整改意見,以利于提高臨床藥物治療水平,使疼痛治療更加規(guī)范有效,通過定期醫(yī)療質量檢查,有利于無痛醫(yī)院理念的普及。

腫瘤；癌痛治療；臨床藥師； 藥學監(jiān)護

自2012年在全國推行的《癌痛規(guī)范化示范病房》活動以來,全國已有百余家醫(yī)院腫瘤病房申報成功。盡管有《癌痛規(guī)范化示范病房標準》、《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》、《NCCN癌癥疼痛治療指南》及癌痛治療專家共識等參考,目前國內醫(yī)院癌痛治療仍處于較低水平,世界衛(wèi)生組織推薦使用人均嗎啡消耗量來評價國家或地區(qū)整體的癌痛治療情況,2009年中國嗎啡人均消耗量為0.49mg,距離全球起步水平1mg也有相當大的距離［1］。雖然我國嗎啡消耗量逐年增加,但中國的癌痛治療情況不容樂觀。調查顯示,我國的癌痛患者僅有41%能夠得到有效的緩解,而晚期癌痛患者僅有25%可以得到有效的緩解［2］。作者通過每天去病房參與癌痛患者的治療全程、定期進行全院癌痛病志的醫(yī)療質量檢查,總結癌痛治療中常見的問題,分析原因,以期為癌痛的規(guī)范治療提出合理建議。

1 癌痛規(guī)范化治療病房常見問題

腫瘤內科、關愛病房等參加癌痛規(guī)范化示范病房活動的科室比較了解癌痛治療的程序和規(guī)范,但是在實際工作中多流于形式,仍存在很多問題導致患者鎮(zhèn)痛不足,現(xiàn)總結問題如下。

1.1 醫(yī)護因素 ①評估不足而導致鎮(zhèn)痛不足,臨床藥師癌痛評分常高于醫(yī)護評分,分析原因可能由于中重度癌痛患者的監(jiān)護工作比較繁瑣,為了減輕工作的麻煩而降低評分,導致后續(xù)的治療藥物劑量不足。②劑量滴定不足,由于滴定過程較為復雜,醫(yī)生沒有完全掌握或不按規(guī)范滴定,導致治療劑量不準確,影響患者的治療效果。③醫(yī)生病志中對患者的不良反應關注不夠,如治療初期出現(xiàn)惡心嘔吐時,未及時給予止吐藥物治療,導致患者依從性差,甚至放棄阿片類藥物治療；對長期出現(xiàn)的便秘沒有做到預防處理,對患者教育不充分,患者對阿片類藥物不良反應知曉率低,臨床藥師常發(fā)現(xiàn)患者并不知道出現(xiàn)便秘為阿片類止痛藥物的不良反應。④爆發(fā)痛處理在病程中沒有體現(xiàn),沒有分析原因。如阿片類藥物背景劑量不足引起的鎮(zhèn)痛不足的情況,沒有及時按滴定原則增加背景劑量,爆發(fā)痛的處理劑量為日劑量的10%～20%的劑量處理。⑥使用氨酚羥考酮處理爆發(fā)痛,不規(guī)范。氨酚羥考酮為對乙酰氨基酚和羥考酮的復方制劑,可白方獲取,醫(yī)護人員為省去開紅方的麻煩,常給患者備用氨酚羥考酮處理爆發(fā)痛,因其存在“天花板效應”,且連續(xù)使用≤10 d,患者自行備用氨酚羥考酮隱患頗多,易導致濫用,其成分對乙酰氨基酚對肝臟毒性、血液毒性等會對患者造成嚴重后果,不利于監(jiān)管,影響患者止痛治療的效果。

1.2 患者及家屬的因素 ①患者隱瞞病情,拒絕訴說疼痛情況；②心理因素,不接受阿片類藥物的治療,擔心成癮問題；③患者依從性差,不按醫(yī)囑服藥,認為疼時吃,不疼就不吃；④認為針劑比口服有效,處理爆發(fā)痛時干預醫(yī)生使用嗎啡注射液而拒絕口服嗎啡片；⑤宗教信仰,認為忍痛是美德；⑥對臨床藥師抵觸,拒絕溝通與藥學服務。

2 未參與癌痛規(guī)范化治療的科室癌痛治療的常見問題

對全院有癌痛患者的科室進行病志的抽查,有呼吸科、介入科、肛腸科、放療科、胃腸外科、胸外科等,存在問題總結如下：①癌痛患者入院24 h內未完成對患者的常規(guī)疼痛評估；②病歷書寫不規(guī)范：動態(tài)評估不夠全面(病程中記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度用藥前后變化、不良反應發(fā)生情況及預防處理情況等不夠詳細)；爆發(fā)痛處理(臨時醫(yī)囑中有嗎啡注射液的使用)在病程中沒有分析記錄；③癌痛藥物使用問題：阿片類藥物使用無劑量滴定；存在多種阿片類藥物聯(lián)合應用現(xiàn)象；有完全阿片受體激動劑與部分阿片受體激動劑聯(lián)合止痛的情況,如地佐辛注射液與嗎啡同時應用；④配伍不合理：口服兩種緩、控釋劑型阿片類藥物聯(lián)合應用情況。

3 藥劑科因素

存在管理過于嚴格情況：阿片類藥物品規(guī)不全或供應不足,導致不能精準的執(zhí)行個體化治療。例如長效阿片類藥物供應不能滿足臨床需求,出現(xiàn)斷藥情況,影響患者用藥的連續(xù)性,而導致患者被迫換藥、選擇其他藥物或治療手段止痛,造成治療的不合理；由于一品雙規(guī)的限制,嗎啡緩釋片僅備有30mg規(guī)格無10mg規(guī)格,導致劑量調整時不夠靈活；芬太尼透皮貼僅有8.4mg規(guī)格無4.2mg規(guī)格等問題。

4 整改意見

4.1 加強麻醉藥品使用中的監(jiān)測,要求醫(yī)生重視癌痛的治療,充分做好規(guī)范化的疼痛評分、分析和記錄,如首次疼痛評分、劑量滴定記錄、用藥后監(jiān)測記錄、藥物劑量轉換記錄等。臨床藥師采取不定期抽查方式加以監(jiān)督執(zhí)行情況,加強隨訪工作［3］。

4.2 加強培訓和教育,發(fā)揮臨床藥師功能。臨床藥師下臨床開展學術講座,與醫(yī)生、護士一起探討癌痛規(guī)范化治療問題。對部分癌痛患者建立“疼痛藥歷”,對一線疼痛治療藥物如嗎啡、羥考酮的使用進行回顧性分析,提出干預措施。

4.3 加強患者教育 臨床藥師通過對患者教育可以解決部分上述問題,通過與患者的交流了解患者的對癌痛及治療的一些錯誤認識,幫助患者去除一些不必要的藥物,提前告知患者并預防一些不良反應的發(fā)生,如口干、便秘、惡心嘔吐等,這些都是從交談中了解到,幫助患者接受阿片類藥物,與患者家屬多交流、了解到一些細節(jié)。所以癌痛的治療就是評估、處方、再評估、經討論后再處方直至達到有效鎮(zhèn)痛的一個過程［4］。

4.4 藥劑管理方面 應盡量保證品規(guī)齊全,供應充足,才能有力的支持臨床疼痛的控制,使爆發(fā)痛的處置和劑量的滴定更加靈活有效。

5 小結

在癌痛規(guī)范化治療示范病房的日常工作中,作者深刻體會到國家政府在日益關注民生問題,醫(yī)院加強藥事管理,深化藥學服務,推進團隊照護是十分必要的。合理用藥有時可以通過流程變革來實現(xiàn)。藥劑科要有大局觀,要有強烈的服務理念和創(chuàng)新意識,圍繞“質量安全效率”主題,將流程再造意識應用到藥品管理與使用的各個環(huán)節(jié)上。

［1］賈雪嶺.我國癌痛規(guī)范化治療與藥物治療新進展.內蒙古民族大學學報(自然科學版),2013,28(2):239-241.

［2］Wang Y J.Change in concepts of cancer pain management.Pharmaceu-tical Care & Research,2009,9(2):81-83.

［3］Woodhead A.Scoping medical tourism and international hospital accreditation growth.Int J Health Care Qual Assur,2013,26(8): 688-702.

［4］胡豪,何巍,李廣武,等.癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建中的藥事管理實踐.中國現(xiàn)代應用藥學,2013,30(9):1028-1031.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.205

2016-02-22］

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