梁彩霞　張健康

[摘要] 目的 觀察內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)在預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥中的療效。 方法 分析2013年5月～2015年5月120例膽總管結(jié)石的ERCP患者的臨床資料，其中60例在內(nèi)鏡治療后行鼻膽管引流，60例患者未行鼻膽管引流。 結(jié)果 鼻膽管組術(shù)后有1例（1.7%）發(fā)生輕癥胰腺炎，12例（20.0%）發(fā)生高淀粉酶血癥；對照組ERCP術(shù)后有8例（13.3%）發(fā)生胰腺炎，30例（50.0%）發(fā)生高淀粉酶血癥；鼻膽管組ERCP術(shù)后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯低于對照組。 結(jié)論 ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流能夠起到有效地預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 鼻膽管引流；ERCP；胰腺炎；高淀粉酶血癥

[中圖分類號(hào)] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0081-04

[Abstract] Objective To observe efficacy of endoscopic biliary drainage（ENBD） in the preventionand treatment of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia. Methods A total of 120 patients with choledocholithiasis who underwent ERCP from May 2013 to May 2015 were included in the study. ENBD was performed in 60 patients（test group）， and the other 60 patients who didnt undergo nasal biliary drainage were designated as control group. Results The incidence rates of PEP and hyperamylasemia in the test group were 1.7% and 20.0%， respectively， significantly lower than those in the control group 13.3% and 50.0%. Conclusion ENBD can be effective in preventing post-ERCP acute pancreatitis and hyperamylasemia occurred.

[Key words] Nasal biliary drainage； Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Pancreatitis； Hyperamylasemia

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是1968年由梅克恩（Mecune）等首次報(bào)道提出的，1974年克拉森（Classen）和德姆林（Demling）應(yīng)用拉式弓形刀成功進(jìn)行乳頭切開，標(biāo)志著治療性ERCP技術(shù)的誕生。我國1977年率先開展了EST取石，歷經(jīng)30多年的發(fā)展及完善，ERCP變得更加快捷，同時(shí)圍繞ERCP的相關(guān)操作也越來越豐富，如內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、鼻膽管引流術(shù)、鼻胰管引流術(shù)、胰管支架植入術(shù)等。目前ERCP被廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診治中，尤其是膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此備受臨床關(guān)注。但作為一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也是不可避免的，如急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血、穿孔等，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防則成為內(nèi)鏡醫(yī)生長期需要面對的問題。本研究旨在對ERCP術(shù)后放置鼻膽管預(yù)防胰腺炎（PEP）進(jìn)行前瞻性研究，評價(jià)其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2015年5月山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院120例擬行治療性ERCP的無胰腺炎的膽總管結(jié)石患者，經(jīng)單因素分析分別分析患者年齡、性別、乳頭旁憩室、插管次數(shù)等因素與ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示P≥0.05，尚不能認(rèn)為這些因素與胰腺炎的發(fā)生有關(guān)，故將患者隨機(jī)分為鼻膽管組及對照組，每組各60例，其中鼻膽管組中男28例，女32例，年齡（53.6±13.3）歲，對照組中男31例，女29例，年齡（52.5±12.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者年齡25～80歲；②術(shù)前血清淀粉酶在正常范圍[BMD法成人：（25～125）U/L]；③術(shù)前無胰腺炎病史及胰腺炎者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女； 患有嚴(yán)重心腦血管、腎臟疾??；對造影劑過敏；有精神障礙或疾病的患者。兩組在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary dra-inage，ENBD）是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技術(shù)的基礎(chǔ)上建立起來的，是較為常用的內(nèi)鏡膽道引流方法。采用一細(xì)長的塑料管在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經(jīng)。通過引流達(dá)到減壓、減黃、消炎的目的。隨機(jī)分為鼻膽管組及對照組，各組患者均于ERCP術(shù)前用丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20143369）全麻，鹽酸消旋山莨菪堿（654-2針，杭州民生藥業(yè)有限公司，H33021707）20 mg肌注，0.9%的生理鹽水靜脈注射。術(shù)中經(jīng)行膽管造影、EST切開、球囊擴(kuò)張、網(wǎng)籃取石等操作。術(shù)后常規(guī)禁食，給予心電監(jiān)護(hù)、中心吸氧、血氧飽和度監(jiān)測、定期檢測淀粉酶，并且常規(guī)給予注射用埃索美拉唑鎂（耐信，阿斯利康制藥有限公司H20093314）40 mg入0.9%氯化鈉注射液100 mL，1次/d或注射用蘭索拉唑（常州四藥制藥有限公司，H20110008）30 mg入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜點(diǎn)，1次/d，抑酸；注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（凱斯，海南通用三洋藥業(yè)有限公司，H20030932）1 g入0.9%氯化鈉注射液100 mL，1次/d、鹽酸左氧氟沙星注射液（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，H20051736）0.3 g入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜點(diǎn)，1次/d，抗感染；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500 mL（海斯維，四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，H20050494），1次/d，糖、鹽水等營養(yǎng)、補(bǔ)液對癥支持治療，鼻膽管組在對照組的基礎(chǔ)上給予鼻膽管引流，并且保證鼻膽管通暢，術(shù)后禁食至淀粉酶正常且無腹痛開始進(jìn)食，鼻膽管可根據(jù)術(shù)后患者情況，一般2～3 d 可選擇拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于術(shù)后6 h、24 h觀察血清淀粉酶水平及腹痛等癥狀的變化。根據(jù)目前較為認(rèn)可的Cotton等[1]達(dá)成的共識(shí)，持續(xù)腹痛、血淀粉酶升高3倍以上、并且持續(xù)大于24 h，即為急性胰腺炎，如僅有血淀粉酶升高，而無發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等其他表現(xiàn)者為高淀粉酶血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，對數(shù)據(jù)先行計(jì)數(shù)資料率的比較，分別分析各因素與ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的關(guān)系，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較進(jìn)行方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例一般資料比較

120例患者隨機(jī)分為鼻膽管組、對照組各60例，兩組的年齡、性別、胰管顯影、注射造影劑次數(shù)、乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭等均無明顯差異，具有可比性。在行ERCP的120例患者中行EST者共100例（83.3%，100/120），插管過程中胰管顯影共10例（8.3%，10/120）。術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎共9例（7.5%，9/120），其中為胰管顯影者曾行EST。急性胰腺炎患者經(jīng)非手術(shù)治療緩解痊愈，其中對照組中共58例（96.7%，58/60）行EST，胰管顯影7例（11.7%，7/60），術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎8例（13.3%，8/60），其中7例胰管顯影者，6例曾行EST，經(jīng)內(nèi)科對癥治療痊愈，比較經(jīng)鼻膽管引流和未引流兩組中，術(shù)中胰管顯影率分別為5.0%和11.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。如表1所示：收集年齡在25～80歲的120例患膽總管結(jié)石的患者，篩選共6個(gè)因素進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示這些因素?zé)o統(tǒng)計(jì)意義，故可排除這些因素對本實(shí)驗(yàn)的影響。如胰管顯影10例中有2例發(fā)生胰腺炎（2/10，20.0%），未顯影的110例僅7例發(fā)生胰腺炎（7/110， 6.4%），胰管顯影者發(fā)生胰腺炎的比例較高，但經(jīng)單因素分析P>0.05，可見胰管顯影的發(fā)生與胰腺炎的發(fā)生率沒有明顯相關(guān)性。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

所有患者均成功取石，造影成功率100%，各組淀粉酶值服從正態(tài)性，術(shù)后共發(fā)生胰腺炎9例（7.5%），高淀粉酶血癥42例（35.0%），未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前血清淀粉酶未見明顯差異（P>0.05），與對照組相比鼻膽管組術(shù)后6 h、24 h血清淀粉酶較對照組明顯降低（P<0.05）。鼻膽管組有1例發(fā)生急性胰腺炎，12例發(fā)生高淀粉酶血癥，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率分別為1.7%和13.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究中發(fā)現(xiàn)胰腺炎多為輕癥胰腺炎，經(jīng)積極對癥支持治療，可避免發(fā)展為重癥胰腺炎，見表2。

3 討論

ERCP作為膽胰疾病的重要診治手段，因其具有創(chuàng)傷小、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)備受臨床醫(yī)師的青睞，而胰腺炎作為ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)為輕癥胰腺炎，但仍有約10% 可發(fā)展為重癥胰腺炎[1]。目前預(yù)防PEP的研究多集中在藥物及內(nèi)鏡方面[2]，藥物預(yù)防包括生長抑素、加貝酯、非甾體類抗炎藥等，內(nèi)鏡預(yù)防包括胰管支架、膽管支架、鼻膽管引流等。因此，在普通治療性ERCP的患者中尋找一種經(jīng)濟(jì)、方便、可靠、安全的藥物或者一種可行的操作技術(shù)成為研究的焦點(diǎn)。由龍海華等[3，4]研究顯示生長抑素能改善患者臨床癥狀及體征，降低急性胰腺炎、高淀粉酶血癥的發(fā)生率。Masci等[5]在ERCP術(shù)前持續(xù)滴注加貝酯，發(fā)現(xiàn)也可減少術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生。但也有不少研究顯示生長抑素、加貝酯等藥物療效不確切，并且何時(shí)應(yīng)用、劑量多少存在很大爭議，需待進(jìn)一步大量臨床研究證實(shí)。在內(nèi)鏡技術(shù)方面，發(fā)現(xiàn)在PEP 高危患者中置入胰管支架，可明顯降低PEP 的發(fā)生率，較對照組明顯降低淀粉酶的水平[6，7]。然而，胰管支架的放取是一項(xiàng)高難度的技術(shù)，需要內(nèi)鏡操作者經(jīng)較長時(shí)間實(shí)踐才能熟練才能掌握。并且在行ERCP的患者中放置胰管支架也是不經(jīng)濟(jì)的[8]。近年來研究發(fā)現(xiàn)ENBD可顯著降低胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率。郭漢斌等[9]研究顯示鼻膽管是ERCP術(shù)后一種安全有效的方法。Yang等[10]研究也表明ENBD是一種可靠的保護(hù)措施。ENBD作為臨床常用的膽道外引流之一[11]，ENBD可支撐Oddis 括約肌，減輕Oddis 括約肌水腫或痙攣，通暢膽汁胰液的引流，解除膽胰管匯合區(qū)的暫時(shí)性梗阻[12]。同時(shí)ENBD還能推開嵌頓于共同通道的結(jié)石，使重癥胰腺炎的發(fā)生得到有效的防治，碎石后行ENBD或膽總管結(jié)石EST取石，不僅可防止殘余結(jié)石嵌頓，又可沖洗膽泥及碎石，以確保膽管引流通暢及膽管乳頭水腫消退[13]。

PEP及高淀粉酶血癥經(jīng)過近年來大量、多中心研究，一些高危因素已經(jīng)引起人們的關(guān)注。總結(jié)起來包括患者因素及操作因素。年輕女性有較高的胰腺炎的發(fā)生率[14，15]，SOD患者、再發(fā)性胰腺炎及曾行ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎者，亦有較高的胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率[16]，操作因素包括多次插管導(dǎo)致括約肌痙攣或乳頭水腫，阻礙了胰液的引流，導(dǎo)致急性胰腺炎、乳頭預(yù)切開、造影劑注射過多致胰管充盈過度，以及腺管顯影、感染等?；颊咭蛩匕挲g大于60歲、胰腺炎再發(fā)者、SOD等。而操作者的經(jīng)驗(yàn)方面，由于人體解剖存在較大差異及難度，故許多學(xué)者認(rèn)為操作者的經(jīng)驗(yàn)及水平與胰腺炎的發(fā)生率息息相關(guān)[17，18]。施新崗[19]研究發(fā)現(xiàn)引起ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥有五個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子：胰腺炎復(fù)發(fā)者、既往ERCP術(shù)后胰腺炎病史、ERCP術(shù)中插管次數(shù)過多（>5次）、胰管多次刷檢及手術(shù)中疼痛。而胰管多次插管與造影是ERCP術(shù)后重癥胰腺炎出現(xiàn)的高危因素。因此， 引起ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的一些因素是可以避免的，如緩慢、少量注射造影、嚴(yán)密消毒、提升操作技能、預(yù)防性用藥等。針對ERCP 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生機(jī)制及高危因素，鼻膽管引流被推薦在臨床廣泛使用，這明顯減少ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

本研究中鼻膽管組胰腺炎發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后6 h、24 h淀粉酶下降水平也快于對照組，說明膽總管能起到充分引流膽汁及胰液，減輕膽總管、胰管內(nèi)的壓力。因此，ERCP術(shù)操作過程中的機(jī)械損傷是導(dǎo)致ERCP 術(shù)后胰腺炎發(fā)生的主要原因之一。并且相對于胰管來說，鼻膽引流管容易操作、難度系數(shù)小，并且可以避免不必要的藥物浪費(fèi)，又達(dá)到充分引流的目的，所以鼻膽管在ERCP 術(shù)后常規(guī)放置有利于預(yù)防胰腺損害的發(fā)生，是預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的一種經(jīng)濟(jì)、方便、可靠的方法。

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（收稿日期：2015-10-15）