王秋紅

[摘要] 目的 探討宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在診治女性不孕癥中的價(jià)值。 方法 2012年9月～2014年5月應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療女性不孕癥451例，方法有盆腔粘連松解術(shù)，輸卵管傘端造口術(shù)、成形術(shù)，子宮內(nèi)膜異位癥電灼術(shù)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝出術(shù)，多囊卵巢多點(diǎn)打孔術(shù)，腹腔鏡監(jiān)護(hù)下子宮縱隔宮腔鏡電切術(shù)、宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)、宮腔鏡粘連松解術(shù)等。 結(jié)果 輸卵管阻塞、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢是不孕癥的主要原因。451例同時(shí)行宮腔鏡、腹腔鏡輸卵管通液和各種疾病的治療，聯(lián)合手術(shù)后妊娠率為53.72%。結(jié)論 宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能在一次麻醉下，全面檢查、診斷女性不孕癥原因的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，具有安全、有效、痛苦少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；腹腔鏡；不孕癥；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R711.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0039-03

[Abstract] Objective To assess the value of laparoscopy combined with hysteroscopy in diagnosis and treatment of the female infertility. Methods From September 2012 to May 2014， 451 cases of female infertility were treated with hysteroscopy and laparoscopy， and the method has the pelvic adhesion and loose solution， tubal umbrella end stoma， forming operation， endometrial ablation， ovarian endometriosis， polycystic ovary and multi point drilling， laparoscopic monitoring of uterine septum， hysteroscopy， tubal catheterization， hysteroscopy， adhesion， etc.. Results We found the major reasons of fertility in 451 cases were pelvic adhesion and the obstruction of fallopian tube. The minor reasons were uterine polyps， normal pelvis， endometriosis and ovary tumor. After operation， the incidence of pregnancy was about 53.72%. Conclusion Laparoscopy combined with hysteroscopy can not only diagnoses the cause of infertility but also cure some patients， it provides a simple and effect way which results in less injury and quicker recovery.

[Key words] Hysteroscopy； Laparoscopy； Infertility； Complication

宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用和逐漸普及，為女性不孕癥患者找到了福音[1]，并為不孕癥的診治開(kāi)辟了一條新的途徑。2012年9月～2014年5月我院對(duì)女性不孕癥451例行宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)對(duì)451例患者的宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的臨床資料和治療情況進(jìn)行分析，旨在探討在治療女性不孕癥中進(jìn)行宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)方法、治療情況及預(yù)后，以供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

l 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年9月～2014年5月，我院生殖中心收治了不同原因?qū)е虏辉械幕颊?000例，均為女性，其中451例采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，年齡20～40歲，平均28歲，婦科檢查子宮大小基本正常，排除男性不孕因素，不孕時(shí)間2～14年，其中原發(fā)不孕癥110例，繼發(fā)不孕癥341例。診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（第5版）[1]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)方法 451例均行全麻，患者取膀胱截石位。氣腹完成后，于臍輪上穿刺放入10 mm Trocar，左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺放入5 mm Trocar，放入相應(yīng)的手術(shù)器械，進(jìn)行手術(shù)操作。首先，利用腹腔鏡仔細(xì)檢查腹腔情況，若腹水不正常，則抽取腹水進(jìn)行抗酸桿菌培養(yǎng)或細(xì)菌培養(yǎng)；然后檢查盆腔內(nèi)粘連情況，有無(wú)內(nèi)膜異位病灶，有無(wú)結(jié)核病灶等，根據(jù)不同診斷采取不同的手術(shù)方法。

1.2.2 輸卵管成形術(shù)、傘端造口術(shù) 用電刀在輸卵管傘端粘連處切開(kāi)一個(gè)小孔，利用鈍性擴(kuò)張制造口部，插入無(wú)損傷抓鉗于管腔處，利用另一把鉗子將其邊緣外翻，呈花瓣形狀，邊緣部分，采用電凝方法止血，臺(tái)下注入美蘭證實(shí)其通暢度，注意再用生理鹽水沖洗管腔，以防美蘭形成肉芽腫?；蛐袑m腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)，沖洗管腔。

1.2.3 盆腔粘連松解術(shù) 先應(yīng)用電凝鉤松解各種粘連帶后，將粘連帶用微型剪剪除，使盆腔的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常；再在宮腔鏡監(jiān)視下行輸卵管插管通液術(shù)，以便將輸卵管內(nèi)炎性分泌物沖洗干凈，同時(shí)了解輸卵管通暢情況。術(shù)后粘連面涂抹醫(yī)用幾丁糖。

1.2.4 子宮內(nèi)膜異位癥 用電棒電凝盆腔內(nèi)異位子宮內(nèi)膜，用囊腫剝除術(shù)處理卵巢內(nèi)子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫剝除術(shù)具體的操作步驟是，在囊腫表面利用電鉤縱行切開(kāi)漿膜層，沿電凝帶鈍性剝出囊腫，創(chuàng)面用雙極電凝止血，因?yàn)閯?chuàng)面會(huì)卷曲自然，故而不用縫合。對(duì)于較大囊腫，在囊腫剝出后，可以在鏡下縫合切除創(chuàng)面，但縫合后可能對(duì)卵巢功能有損傷。手術(shù)時(shí)預(yù)防囊液流出造成醫(yī)源性異位灶。

1.2.5 多囊卵巢綜合征 用電針于卵巢表面電灼打孔，深入髓質(zhì)，孔間距離為1 cm，每孔直徑3～5 mm，約3～8個(gè)，避免在卵巢門附近打孔。

1.2.6 子宮縱隔 首先要排除是否是雙角子宮，利用腹腔鏡觀察患者子宮底部是否飽滿；再在宮腔電切鏡下，使用切割環(huán)切除患者子宮縱隔，待切割環(huán)切至宮腔底部與雙側(cè)輸卵管口平齊時(shí)，放置金屬環(huán)于宮腔內(nèi)。腹腔鏡手術(shù)后，人工周期進(jìn)行3個(gè)月治療，待子宮內(nèi)膜充分修復(fù)后，再采用取環(huán)術(shù)取出金屬環(huán)。以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，再進(jìn)行取環(huán)術(shù)。

1.2.7 腹腔結(jié)核 若腹腔鏡下觀察，診斷為腹腔結(jié)核，則不做進(jìn)一步手術(shù)操作，手術(shù)后進(jìn)行抗癆治療。若腹腔鏡下觀察，為疑似腹腔結(jié)核，可抽取腹腔液，進(jìn)行抗酸桿菌培養(yǎng)，或病理檢查。

1.2.8 電凝方法 經(jīng)粘連分解之后其出血點(diǎn)可采用雙極、PK刀、超聲刀，在輸卵管傘部采用針狀（PK刀）電凝，從而減少組織損傷，防止再次粘連。

1.2.9 宮腔鏡檢查 腹腔鏡手術(shù)完成以上操作后，使用宮腔鏡進(jìn)行常規(guī)檢查。在宮腔鏡下，子宮內(nèi)膜息肉，可以使用微型剪剪斷息肉根部，然后使用異物鉗夾出。在宮腔鏡下，對(duì)于宮腔粘連，可以使用微型剪處理宮腔粘連，處理后放置金屬環(huán)。手術(shù)結(jié)束后，進(jìn)行腹腔沖洗，注入低分子右旋糖酐液200 mL，加地塞米松10 mg，慶大16萬(wàn)U?；撔耘枨谎捉玫厝姿?。

2 結(jié)果

2.1 不孕癥病因分析

451例患者全部經(jīng)腹腔鏡及病理診斷，術(shù)后診斷結(jié)果見(jiàn)表1。其中116例輸卵管阻塞，占25.7%；138例盆腔粘連，占30.6%；90例子宮內(nèi)膜異位癥，占20.0%；90例多囊卵巢，占20.0%。顯示輸卵管阻塞、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢是不孕癥的主要原因，和其他文獻(xiàn)資料顯示的結(jié)果相近。

2.2 宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)處理情況

451例患者均采用宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)同時(shí)對(duì)輸卵管進(jìn)行通液，或者在宮腔鏡下進(jìn)行輸卵管插管和導(dǎo)絲疏通術(shù)。451例患者的841條阻塞輸卵管經(jīng)過(guò)治療后，有762條輸卵管再通成功，輸卵管再通率達(dá)到90.61%。

2.3 輸卵管病變程度與盆腔炎癥程度

根據(jù)盆腔炎癥情況結(jié)合輸卵管病變程度對(duì)病情分為三期。Ⅰ期：盆腔有輕度粘連，輸卵管傘部顯示沒(méi)有閉鎖，輸卵管壁薄且柔軟，黏膜完好，沒(méi)有積水，通液通暢，子宮輸卵管造影（HSG）顯示結(jié)果柔軟。Ⅱ期：盆腔有中度粘連，輸卵管傘部顯示有部分閉鎖或者閉鎖，輸卵管壁薄且柔軟，黏膜有輕度損壞，可少量積水，通液通暢或欠通暢，子宮輸卵管造影結(jié)果顯示柔軟。Ⅲ期：盆腔有粘連嚴(yán)重，輸卵管壁厚且僵硬，黏膜完全破壞，輸卵管傘部完全閉鎖，有積水，通液阻塞，子宮輸卵管造影結(jié)果顯示僵硬。

2.4 并發(fā)癥、術(shù)中和術(shù)后情況

451例手術(shù)均在宮腹腔鏡下完成，無(wú)與宮腹腔鏡有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)出血量10～145 mL，平均出血量75 mL，手術(shù)時(shí)間28～85 min，平均55 min。手術(shù)后，肛門排氣率在當(dāng)天恢復(fù)達(dá)83%，下床活動(dòng)率和拔除導(dǎo)尿管高達(dá)100%。手術(shù)3 d 后，平均體溫37.1℃，患者平均住院時(shí)間4.2 d。

2.5 術(shù)后治療

宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治后，對(duì)于病情分期的不同程度，囑患者于手術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)，在宮腔鏡監(jiān)護(hù)下做插管通液術(shù)。根據(jù)通液時(shí)輸卵管通暢情況決定通液次數(shù)，在通液期間，囑患者采取避孕措施。手術(shù)后定期追蹤隨訪治療效果。

2.6 術(shù)后妊娠率統(tǒng)計(jì)

451例患者中，術(shù)后隨訪430例，21例失訪，隨訪率95.34%，隨訪時(shí)間3～22個(gè)月。在隨訪的430例中，術(shù)后妊娠231例，妊娠率53.72%。在231例妊娠中，宮內(nèi)妊娠228例，輸卵管妊娠3例，有11例流產(chǎn)。在確診的腹腔結(jié)核6例中，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療后，有2例妊娠。手術(shù)后，最終妊娠率的統(tǒng)計(jì)和分類仍然在進(jìn)一步追蹤隨訪中。

3 討論

3.1 宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在檢查不孕癥方面的優(yōu)越性

女性不孕原因復(fù)雜多樣，有直觀因素和非直觀因素。直觀因素包括輸卵管病變、子宮等，非直觀因素包括內(nèi)分泌、免疫及精神等，其中直觀因素中的輸卵管病變及盆腔粘連在不孕癥的原因中大約占40%。近年來(lái)，一方面，隨著環(huán)境污染，性疾病廣泛傳播，飲食結(jié)構(gòu)變化，衣原體、支原體感染，尤其是衣原體和支原體生殖道感染明顯增加，對(duì)輸卵管來(lái)說(shuō)，衣原體破壞性很強(qiáng)，所以輸卵管原因造成不孕癥有顯著上升趨勢(shì)[2]。另一方面，女性人工流產(chǎn)次數(shù)增多，盆腔炎的發(fā)生，又大大增加了輸卵管原因造成不孕癥的比率。因此，加強(qiáng)婦女生殖保健，提高身體素質(zhì)，同時(shí)降低盆腔炎的發(fā)生率，避免人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，減少流產(chǎn)次數(shù)，可以有效避免或減少輸卵管因素造成的不孕。

宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合檢查有利于尋找不孕癥的病因，提高了不孕癥病因的診斷率。文獻(xiàn)報(bào)道輸卵管阻塞、扭曲及傘端粘連包裹仍然是女性不孕的主要原因[3]，本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)亦顯示，輸卵管阻塞、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢是不孕癥的主要原因。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能發(fā)現(xiàn)子宮輸卵管造影不能發(fā)現(xiàn)的病變，再結(jié)合輸卵管通液，即可對(duì)輸卵管的通暢程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。一些不孕癥因素，如盆腔粘連、輸卵管遠(yuǎn)端阻塞等，必須通過(guò)腹腔鏡手術(shù)方能恢復(fù)其正常的解剖形態(tài)和功能。通過(guò)宮腔鏡插管通液，能對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端阻塞進(jìn)行疏通。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合檢查，能在直視情況下檢查宮腔和盆腔內(nèi)生殖器官，便于很快找到病變所在，確定不孕癥的原因，提高不孕癥的診斷水平，彌補(bǔ)傳統(tǒng)診療方法的不足[4，5]。

3.2 宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)便于確診多種原因造成的不孕癥

子宮內(nèi)膜異位癥目前公認(rèn)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是腹腔鏡。及早診斷病因，及早采取治療，手術(shù)后盡快妊娠，是目前行之有效的主要診療方法。近些年，采用性激素測(cè)定或者使用陰道高清晰度B超檢查，極大地提高了多囊卵巢綜合征的診斷率，治療多囊卵巢綜合征，現(xiàn)行通用的方法是在腹腔鏡下施行電灼打孔術(shù)。

宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，可通過(guò)腹腔鏡直接觀察盆腔情況，粘連范圍，梗阻部位，輸卵管的形態(tài)改變等[6]，拓寬了手術(shù)治療不孕癥的范圍，同時(shí)可以根據(jù)病變情況進(jìn)行輸卵管傘端造口術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)等，并通過(guò)宮腔鏡插管通液或者導(dǎo)絲疏通使輸卵管恢復(fù)通暢。并且，腹腔鏡診斷發(fā)現(xiàn)有10%左右的子宮內(nèi)膜異位癥存在，手術(shù)時(shí)觀察盆腔臟器可見(jiàn)內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)、子宮后位、巧克力囊腫和子宮直腸窩粘連封閉等。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)克服并防止了各自單獨(dú)使用的局限性及并發(fā)癥，同時(shí)診斷并治療不孕癥的多種病因[7，8]。

3.3 宮腔鏡、腹腔鏡診治價(jià)值

綜上所述，在一次麻醉情況下，采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，即能對(duì)不孕的原因進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)和明確的診斷，又能同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療[9，10]。而且手術(shù)安全、有效，時(shí)間短，痛苦少，副作用小，術(shù)后卵巢生理功能恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，粘連程度低，妊娠率高，患者樂(lè)于接受[11]。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能在直視情況下檢查宮腔和盆腔內(nèi)生殖器官，便于很快找到病變所在，確定不孕癥的原因，提高不孕癥的診斷水平，彌補(bǔ)傳統(tǒng)診療方法的不足，對(duì)不孕癥的診斷和治療有很大的優(yōu)越性，值得推廣[12-14]。

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（收稿日期：2014-11-26）