余彩霞　楊夢(mèng)華　汪才俠　+余祖江

[摘要] 目的 分析乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）的死因，探討其與HBV病毒抗原變異之間關(guān)系。方法 收集HBV-ACLF患者，分為存活組與死亡組，分析其死因及BCP區(qū)、C區(qū)及前C區(qū)突變率構(gòu)成比，通過非條件多因素Logistic回歸分析各突變位點(diǎn)與HBV-ACLF患者死亡的相關(guān)性，比較MELD及Child-Pugh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 HBV-ACLF患者127例，其中存活組76例，死亡組51例，檢測(cè)到突變位點(diǎn)329個(gè)，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，兩組間A1762T/G1764A、G1896A、L60V差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者M(jìn)ELD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在HBV-ACLF患者中A1762T/G1764A、G1896A、L60V等基因位點(diǎn)突變是導(dǎo)致其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且MELD評(píng)分優(yōu)于Child-Pugh評(píng)分，MELD評(píng)分對(duì)于判斷HBV-ACLF的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 慢加急性肝衰竭；乙型肝炎；抗原變異；生存分析

[中圖分類號(hào)] R575.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the relationship between HBV antigen variationandthe cause of deathin the HBV-related acute-on-chronic liver failure （ACLF）. Methods Total of 127 HBV-ACLF patients were divided into survival group and death group， the cause of death， the constitution ratio of mutant rate pre-C region， C gene region and BCP region of two groups were analyzed than before， then MELD and Child-Pugh score system were compared through multivariate Logistic regression analysis to discuss the risk degree of different mutants. Results In 127 cases of HBV-ACLF patients， 329 mutants were detected between the survival group（n=76） and the death group（n=51）. The differences of A1762T/G1764A， G1896A and L60V were significant in the death group than in the survival group according to the results of multivariate Logistic regression analysis（P<0.05）， and the scores of MELD were significant difference than the scores of Child-Pugh in the two groups（P<0.05）. Conclusion The mutants of A1762T/G1764A， G1896A and L60V in HBV-ACLF are independent risk factors lead to its death， MELD score over matches Child-Pugh score，and MELD score for judging the prognosis and outcome of HBV-ACLF has important significance.

[Key words] ACLF； HBV； Antigen variation； Survival analysis

乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF），又稱慢性重型肝炎，是指在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償為主要臨床表現(xiàn)。HBV-ACLF是我國(guó)肝衰竭中最常見的類型，占80%～90%[1]。該病發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高，是嚴(yán)重威脅患者預(yù)后的疾病之一[2]。而HBV抗原突變與HBV病毒復(fù)制能力及肝衰竭的發(fā)展密切相關(guān)[3]。本文通過回顧性分析我院與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科收治的HBV-ACLF患者127例，分析HBV-ACLF患者死因及其與HBV抗原變異的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科2008年5月～2015年5月乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者127例，其中男80例，女47例，患者年齡14～70歲，平均45.5歲，病程5～43年，住院時(shí)間10～65 d。將127例慢加急性肝衰竭患者分為兩組：存活組76例，死亡組51例，兩組患者均享有知情權(quán)，同意參加此次的研究，兩組患者的相關(guān)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上表現(xiàn)為迅速加深的黃疸、凝血酶原活動(dòng)度明顯降低（<40%）和程度不等的肝衰竭，診斷符合《肝衰竭診療指南》，排除其他類型肝衰竭、非乙肝病毒感染、寄生蟲性肝病或合并嚴(yán)重的心、腦、腎等臟器器質(zhì)性病變者[4]。

1.2.2 儀器與方法 采用深圳Mindray BS-400型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)肝腎功能進(jìn)行檢測(cè)；法國(guó)STAGO公司STAGO-R全自動(dòng)血凝儀對(duì)PTA進(jìn)行檢測(cè)；使用ABI測(cè)序儀對(duì)BCP區(qū)、前C區(qū)和C區(qū)測(cè)序分析，同源性軟件分析。

1.3 觀察指標(biāo)

127例患者按統(tǒng)一的調(diào)查表格進(jìn)行登記，包括年齡、體重指數(shù)、總膽紅素、血肌酐、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時(shí)間（PT-INR），癥狀體征及疾病轉(zhuǎn)歸。計(jì)算慢性重型肝炎MELD評(píng)分[5]及Child-Pugh評(píng)分[6]。檢測(cè)HBVDNA的BCP區(qū)（A1762T/G1764A），前C區(qū)（G1862T、G1896A、G1899A），C區(qū)（L60V、S87G、I97L）8個(gè)變異位點(diǎn)。

1.4 轉(zhuǎn)歸判斷

根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況分為存活組與死亡組，存活組為無自覺癥狀、無肝臟及脾臟腫大，肝功能接近正常（總膽紅素<50 μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度>40%）；死亡為患者在院內(nèi)死亡或自動(dòng)出院后隨訪至死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患者死因及變異位點(diǎn)構(gòu)成比進(jìn)行分析，兩組患者M(jìn)ELD評(píng)分及Child-Pugh評(píng)分等計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，將兩組間基因突變位點(diǎn)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死因構(gòu)成比分析

127例患者其中存活組76例，死亡組51例。死亡病例主要死因構(gòu)成比：肝腎綜合征27.45%（14/51），上消化道出血21.57%（11/51），多種并發(fā)癥19.61%（10/51）（95%CI：0.698～0.877），見圖1。

2.2 HBV的BCP區(qū)、前C區(qū)和C區(qū)基因變異位點(diǎn)構(gòu)成比

127例患者共檢測(cè)到基因突變位點(diǎn)329個(gè)，其中檢測(cè)的突變基因位點(diǎn)有A1762T/G1764A（26.44%，87/329），G1862T（4.86%，16/329）、G1896A（23.10%，76/329）、G1899A（9.73%，32/329），L60V（11.25%，37/329）、S87G（11.85%，39/329）、I97L（12.77%，42/329）（95%CI：0.676～0.865）。

2.3 突變位點(diǎn)的多因素非條件Logistic回歸分析

將兩組HBV-ACLF各個(gè)突變位點(diǎn)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：G1896A、A1762T/G1764A、L60V是HBV-ACLF死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.85、5.13、4.32，均P<0.01）。

2.4 HBV-ACLF兩組評(píng)分比較

兩組患者根據(jù)血生化、凝血酶原活動(dòng)度計(jì)算MELD評(píng)分，根據(jù)患者癥狀體征、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時(shí)間計(jì)算Child-Pugh評(píng)分。MELD評(píng)分對(duì)于判斷HBV-ACLF的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸更有重要意義。

3 討論

肝衰竭是指肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致肝功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，進(jìn)而出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床癥候群，患者多死于肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血、重度感染、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥。HBV變異、抗病毒藥物治療中斷及使用不規(guī)范等，列為可明確追尋的所有誘因之首[7]。

據(jù)2010年我國(guó)慢乙肝防治指南，我國(guó)成年人群慢乙肝感染率為7.18%，慢性患者仍然達(dá)2000萬[8]。乙型肝炎病毒基因變異和乙型肝炎發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性的研究成為目前乙肝分子病理學(xué)研究中新的熱點(diǎn)。目前大多研究表明HBV基因突變是肝炎慢性化和病情進(jìn)展的重要因素。其中Ozasa等[9]分析了前C區(qū)與BCP區(qū)基因突變率，結(jié)果表明重型乙型肝炎患者G1896A和A1762T/G1764A位點(diǎn)突變率均高于對(duì)照組。Ren等[10]也對(duì)慢加急性肝衰竭患者的HBV前C區(qū)/BCP區(qū)突變情況進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)G1896A變異和A1762T/G1764A雙變異率在ACLF患者中的變異率較高，并且發(fā)現(xiàn)前C區(qū)G1896A變異增加了ACLF患者病死率。HBV的BCP區(qū)是病毒轉(zhuǎn)錄的調(diào)控區(qū)，可控制前C區(qū)和C區(qū)RNA轉(zhuǎn)錄，它包括多個(gè)位點(diǎn)的變異，本研究主要檢測(cè)包括A1762T/G1764A、G1862T、G1896A、G1899A、L60V、S87G、I97L在內(nèi)的8個(gè)變異位點(diǎn)，將生存組與死亡組基因突變位點(diǎn)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，A1762T/G1764A、G1896A、L60V是HBV-ACLF死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭[11]。本研究主要針對(duì)HBV-ACLF患者進(jìn)行了研究，在127例中ACLF患者中以檢出BCP區(qū)A1762T/G1764A位點(diǎn)和前C區(qū)G1896A位點(diǎn)基因突變率最高，分別占總突變率的26.44%和23.10%，將兩組間的死亡因素變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示A1762T/G1764A、G1896A、L60V是HBV-ACLF死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與國(guó)內(nèi)外很多研究基本一致，關(guān)于其機(jī)制目前仍不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前兩者可導(dǎo)致HBeAg合成終止或減少，使機(jī)體的免疫活性增加，激發(fā)免疫系統(tǒng)的紊亂，加重HBV感染的肝細(xì)胞的損傷。已有文獻(xiàn)報(bào)道HBc突變體（L60V）可以抑制MxA的表達(dá)[12]，L60V是較常見的基因變異，可以降低干擾素的抗病毒能力[13]。

MELD評(píng)分對(duì)于判斷HBV-ACLF的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有重要意義，及時(shí)有效的評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估HBV-ACLF患者，指導(dǎo)肝移植或肝腎聯(lián)合移植，可以顯著延長(zhǎng)患者的存活率，而不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。MELD評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分系目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸上均有一定價(jià)值，MELD評(píng)分是目前終末期肝病模型之一，主要應(yīng)用于肝移植患者評(píng)估[15]。兩組患者M(jìn)ELD評(píng)分及Child-Pugh評(píng)分分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示在生存組與死亡組間比較，MELD評(píng)分優(yōu)于Child-Pugh評(píng)分。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相同，認(rèn)為MELD評(píng)分較Child-Pugh評(píng)分短期預(yù)后方面更有優(yōu)勢(shì)[16]。

總之，慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）是在慢性乙肝的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急劇肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，在某些損傷因素的影響下，較快進(jìn)展為器官功能衰竭，死亡率高。早期、快速、強(qiáng)效、持續(xù)、綜合是HBV-ACLF抗病毒治療的基本原則。監(jiān)測(cè)G1896A、A1762T、L60V等HBV病毒抗原變異點(diǎn)，對(duì)患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有重要意義。

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（收稿日期：2015-06-17）