楊軍　鐘辛△　王錦炎　鄒曉峰　張國(guó)璽　袁源湖　肖日海　伍耿青　王曉寧　吳玉婷　龍大治　胡典石

1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科　贛南醫(yī)學(xué)院泌尿外科研究所 341000 江西贛州

2江西省會(huì)昌縣人民醫(yī)院泌尿外科

△共同第一作者

?

經(jīng)臍雙通道腹腔鏡高位隱睪下降固定術(shù)

楊軍1鐘辛1△王錦炎2鄒曉峰1張國(guó)璽1袁源湖1肖日海1伍耿青1王曉寧1吳玉婷1龍大治1胡典石2

1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科贛南醫(yī)學(xué)院泌尿外科研究所 341000 江西贛州

2江西省會(huì)昌縣人民醫(yī)院泌尿外科

△共同第一作者

[摘要]目的：探討經(jīng)臍雙通道腹腔鏡手術(shù)治療高位隱睪的安全性和有效性。方法：2013年1月～2014年12月，對(duì)12例(14側(cè))2～18歲，平均6.3歲的高位隱睪患者行經(jīng)臍雙通道腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)。左側(cè)4例，右側(cè)6例，雙側(cè)2例。于左右兩側(cè)臍緣各取0.5 cm切口穿刺置入5 mm Trocar，分別插入5 mm 30°腹腔鏡或5.4 mm 0°遠(yuǎn)端可彎曲腹腔鏡及操作器械，經(jīng)陰囊切口置入無(wú)損傷分離鉗，腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)腹股溝管進(jìn)入腹腔牽拉睪丸，將睪丸充分游離后牽入陰囊肉膜囊固定。結(jié)果：手術(shù)均獲成功，其中11例(13側(cè))睪丸固定于陰囊底部，1例固定于陰囊頂部。平均手術(shù)時(shí)間46(35～90) min，估計(jì)術(shù)中出血量均少于5 ml；術(shù)后均未使用止痛藥，術(shù)后3～5 d出院。術(shù)后平均隨訪8.6(2～24)個(gè)月，患側(cè)睪丸無(wú)回縮、無(wú)萎縮；臍緣切口被周?chē)陌欛匏诒?，瘢痕不明顯。 結(jié)論：經(jīng)臍雙通道腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)安全可行，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美容效果好，療效確切，值得臨床選用。

[關(guān)鍵詞]睪丸固定術(shù)；單孔腹腔鏡手術(shù)；經(jīng)臍途徑

隱睪是小兒常見(jiàn)生殖系畸形，1歲以內(nèi)激素治療無(wú)效或就診時(shí)年齡大于1歲患者應(yīng)考慮手術(shù)治療[1]。1976年Cortesi等[2]首先報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診斷隱睪。目前，腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)已逐漸被大家接受和認(rèn)可，尤其是應(yīng)用于高位隱睪的治療[3]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)逐漸由三孔向單孔演變，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery, U-LESS)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果佳等優(yōu)勢(shì)，正成為該疾病手術(shù)治療的新選擇[4～6]。我們對(duì)U-LESS進(jìn)行改良，探索出經(jīng)臍雙通道腹腔鏡技術(shù)并首先應(yīng)用于精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[7]，效果良好。2013年1月～2014年12月，我們采用經(jīng)臍雙通道腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于睪丸下降固定術(shù)治療高位隱睪12例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組12例(14側(cè)隱睪)，年齡2～18歲，平均6.3歲。左側(cè)4例，右側(cè)6例，雙側(cè)2例?；颊咝g(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，超聲未探及、查體未觸及隱睪4例，可觸及的腹股溝高位隱睪8例。病例排除及納入標(biāo)準(zhǔn)：仰臥位，全麻后進(jìn)一步觸診，排除滑動(dòng)性睪丸和睪丸位于陰囊上極附近的低位隱睪患者(此類患者選擇經(jīng)陰囊切口的隱睪下降固定術(shù))；經(jīng)陰囊手術(shù)困難的患者、腹股溝可觸及的高位隱睪和術(shù)前未觸及的隱睪患者，采用經(jīng)臍雙通道腹腔鏡手術(shù)治療。

1.2設(shè)備和器械

5 mm 30°腹腔鏡(Stryker, USA)或5.4 mm 0°遠(yuǎn)端可彎曲(四方向)腹腔鏡(Olympus, Japan)；5 mm Trocar(Stryker, USA)；5 mm超聲刀(Ethicon, USA)；5 mm無(wú)損傷分離鉗(Stryker, USA)或自主研發(fā)的5 mm遠(yuǎn)端可彎曲分離鉗(浙江杭州桐廬洲濟(jì)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)制作)。

1.3手術(shù)方法

本組均患者采用全麻，取頭低腳高15°仰臥位。分別于臍左右側(cè)緣約5 mm切開(kāi)皮膚(不切開(kāi)皮下及腹直肌鞘)，分別置入5 mm Trocar，插入5 mm 30°腹腔鏡或5.4 mm 0°遠(yuǎn)端可彎曲腹腔鏡及操作器械(圖1)。自患側(cè)內(nèi)環(huán)口開(kāi)始尋找睪丸，若未發(fā)現(xiàn)，則尋找該側(cè)精索血管和輸精管，再循精索血管和輸精管尋找患側(cè)睪丸。睪丸多位于內(nèi)環(huán)口處；若精索血管和輸精管匯入內(nèi)環(huán)口，則患側(cè)睪丸可能位于腹股溝管上段。發(fā)現(xiàn)睪丸后，將其拖出內(nèi)環(huán)口并盡量拖向腹腔，以免經(jīng)陰囊伸入分離鉗時(shí)損傷睪丸和輸精管?；紓?cè)陰囊皮膚切開(kāi)約1 cm，經(jīng)此切口置入無(wú)損傷分離鉗，在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)腹股溝管潛在腔隙進(jìn)入腹腔(圖2)，協(xié)助牽拉睪丸、盡量低位離斷睪丸引帶，腹腔鏡下向腎下極方向充分游離精索血管、向精囊方向游離輸精管及其血管，經(jīng)陰囊分離鉗牽引患側(cè)睪丸循腹股溝管下降并固定于陰囊肉膜囊。如為雙側(cè)病變，同法處理對(duì)側(cè)。

2結(jié)果

本組12例(14側(cè))均發(fā)現(xiàn)睪丸(6側(cè)睪丸位于內(nèi)環(huán)口處、8側(cè)位于腹股溝管上段)，手術(shù)均成功完成。11例(13側(cè))固定于陰囊底部，1例固定于陰囊頂部。手術(shù)時(shí)間35～90 min，平均46 min。估計(jì)術(shù)中出血量均少于5 ml，術(shù)后均無(wú)需止痛藥，術(shù)后3～5 d出院。術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。平均隨訪8.6(2～24)個(gè)月，患側(cè)睪丸均位于陰囊內(nèi)，無(wú)萎縮或回縮，超聲檢查提示睪丸血運(yùn)良好，無(wú)腹股溝疝或臍疝發(fā)生。臍緣切口被周?chē)陌欛匏诒?，腹部瘢痕不明顯(圖3)。

圖1　臍緣雙通道(腹腔鏡檢)

圖2　Trocar及器械放置

圖3　術(shù)后3個(gè)月患者腹部瘢痕不明顯

3討論

1歲以內(nèi)隱睪患兒可嘗試使用促性腺激素治療，激素治療無(wú)效或年齡超過(guò)1歲時(shí)多需手術(shù)治療。手術(shù)可消除腹腔內(nèi)溫度對(duì)患側(cè)睪丸發(fā)育的影響，不僅可以改善生育能力，預(yù)防睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，成年以后還可以早期發(fā)現(xiàn)惡變的睪丸[8]。

對(duì)于高位隱睪或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)睪丸者，開(kāi)放手術(shù)損傷大，而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小及視野放大作用，利于術(shù)中探查患側(cè)是否存在睪丸，且在游離睪丸和精索過(guò)程中利于保護(hù)睪丸動(dòng)脈和輸精管。普通腹腔鏡手術(shù)通常需要經(jīng)臍、臍下2 cm左右腹直肌旁共3個(gè)孔來(lái)完成手術(shù)操作，并留有3個(gè)穿刺孔瘢痕。單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)技術(shù)的出現(xiàn)[9]，為微創(chuàng)治療隱睪提供了新的思路。其中U-LESS利用臍“自然腔道”進(jìn)行手術(shù)，可以獲得腹壁無(wú)瘢痕的美容效果。

國(guó)內(nèi)外經(jīng)臍單一部位的Tri-Port或自制的單孔多通道腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)已有較多的臨床報(bào)道[4～6,10]，置入Tri-Port或類似單孔多通道器械需在臍部切開(kāi)約3.0 cm切口，尤其對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)，術(shù)后美容效果不理想；也有學(xué)者在臍緣直接穿刺3個(gè)Trocar置入器械進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)難度大。我們對(duì)U-LESS加以改良，探索出經(jīng)臍雙通道腹腔鏡手術(shù)，并首先應(yīng)用于精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，療效滿意，且術(shù)后美容效果良好[7]。受此啟發(fā)，我們利用患側(cè)陰囊切口置入無(wú)損傷分離鉗協(xié)助手術(shù)操作，臍部減少一個(gè)通道、僅經(jīng)臍緣置入2個(gè)Trocar進(jìn)入腹腔，實(shí)施經(jīng)臍雙通道腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)：臍緣雙通道先行腹腔鏡檢，發(fā)現(xiàn)隱睪后在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)患側(cè)陰囊切口置入無(wú)損傷分離鉗，經(jīng)腹股溝管潛在腔隙進(jìn)入腹腔協(xié)助手術(shù)操作，充分游離精索血管及輸精管后，經(jīng)陰囊分離鉗牽引患側(cè)睪丸經(jīng)腹股溝管下降并固定于陰囊內(nèi)。本組12例(14側(cè))無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)且術(shù)中無(wú)須另增Trocar。隨訪2～24個(gè)月(平均8.6個(gè)月)，患側(cè)睪丸均位于陰囊內(nèi)無(wú)萎縮或回縮、血運(yùn)良好。臍緣切口被周?chē)陌欛匏诒危共狂：鄄幻黠@，美容效果良好。

此術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)：①臍緣分別切開(kāi)兩個(gè)約5 mm切口放置Trocar，比單孔多通道手術(shù)臍部減少一個(gè)通道、比切開(kāi)臍緣3 cm放置專用的Port創(chuàng)傷更小，美容效果更佳，尤其可以減少手術(shù)及手術(shù)瘢痕對(duì)小兒心理造成的不良影響；②利用患側(cè)陰囊切口置入操作器械(不使用Trocar)伸入腹腔協(xié)助操作，與經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)操作中的“同軸視野”、“操作三角”消失比較，明顯降低手術(shù)難度且不增加手術(shù)創(chuàng)傷；③使用普通腹腔鏡器械操作，且腹腔鏡和操作器械之間的距離較遠(yuǎn)，有效減少了操作器械與腹腔鏡之間的碰撞，提高了手術(shù)效率；④臍緣切口不切開(kāi)皮下及腹直肌鞘，直接置入2個(gè)5 mm Trocar，有效地避免了漏氣。另外，術(shù)中使用5.4 mm 0°遠(yuǎn)端可彎曲腹腔鏡可提供更加滿意的視野；使用5 mm遠(yuǎn)端可彎曲分離鉗利于配合腹腔鏡操作，如可將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)推移以利暴露術(shù)野，也便利牽引睪丸引帶。

此術(shù)式在經(jīng)陰囊切口置入無(wú)損傷分離鉗時(shí)，應(yīng)避免對(duì)患側(cè)睪丸和精索血管的損傷。我們認(rèn)為，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)患側(cè)高位隱睪后，術(shù)者用一分離鉗將患側(cè)睪丸向腹腔內(nèi)牽引，助手在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰囊切口置入無(wú)損傷分離鉗(有條件者可使用遠(yuǎn)端可彎曲分離鉗)，向腹腔內(nèi)牽引患側(cè)睪丸；術(shù)中盡量低位離斷睪丸引帶，可避免損傷患側(cè)睪丸和輸精管及其血管。

綜上所述，經(jīng)臍雙通道腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)安全可行、療效確切。其最大優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后瘢痕隱蔽，美容效果佳。另外，該術(shù)式便于初學(xué)者掌握，且可不用特殊器械，易于推廣。但本組病例較少，隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鮑俏,張文.小兒隱睪的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案.實(shí)用兒科與臨床雜志,2012, 27(23): 1847-1848.

[2]Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, et al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy, 1976, 8(1): 33-34.

[3]范志強(qiáng),劉中華,周瑞錦,等.腹腔鏡下腹腔內(nèi)高位隱睪下降固定術(shù)的療效觀察.臨床泌尿外科雜志,2009,24(9):661-663.

[4]Li N, Zhang W, Yuan J, et al. Multi-incisional transumbilical laparoscopic surgery for nonpalpable undescended testes: a report of 126 cases. J Pediatr Surg, 2012, 47(12):2298-2301.

[5]郝春生,葉輝,李龍,等.經(jīng)臍單一部位三通道腹腔鏡手術(shù)治療隱睪22例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013,13(5):415-417.

[6]Mei H, Pu J, Qi T, et al. Transumbilical multiport laparoscopic orchiopexy in children: comparison with standard laparoscopic orchiopexy. Urology, 2012, 80(6):1345-1349.

[7]龍大治,張國(guó)璽,鄒曉峰,等.經(jīng)臍雙通道腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)14例報(bào)告.中華男科學(xué)雜志, 2011,17(3):279-281.

[8]黃澄如. 實(shí)用小兒泌尿外科學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:385.

[9]Desai MM, Berger AK, Brandina R, et al. Laparoendoscopic single-site surgery: initial hundred patients. Urology, 2009,74(4):805-812.

[10]Sultan RC, Johnson KC, Ankem MK, et al. Laparoendoscopic single site orchiopexy. J Pediatr Surg, 2011, 46(2):421-423.

論著

Transumbilical two-port laparoscopic orchiopexy for high cryptorchidism

YangJun1ZhongXin1WangJinyan2ZouXiaofeng1ZhangGuoxi1YuanYuanhu1XiaoRihai1WuGengqing1WangXiaoning1WuYuting1LongDazhi1HuDianshi2

(1Department of Urology, First Affiliated Hospital of Gannan Medical University; Institute of Urology, Gannan Medical University, Ganzhou 341000, China;2Department of Urology, People's Hospital of Huichang County )

Corresponding author: Zou Xiaofeng, gyfyurology@126.com; Wang Jinyan, 1315110444@qq.com

AbstractObjective: To evaluate the efficacy and safety of transumbilical two-port laparoscopic orchiopexy (TTLO) for high cryptorchidism. Methods: From Janurary 2013 to December 2014, 12 cases of high cryptorchidism underwent TTLO. The mean age was 6.3 (range 2 to 18) years. There were 4 cases on the left side, 6 cases on the right side and 2 cases on both sides. Two 5-mm trocars were inserted into abdominal cavity on the right and left umbilicus edges, respectively. A 5-mm 30° laparoscope or 5.4-mm 0° flexible laparoscope was inserted from one of the two 5-mm trocars. Under the detection of the laparoscope, a damage-free forceps was introduced into the abdominal cavity via the scrotal incision through the inguinal canal, which pulled down the testicle into the scrotum capsule for fixing. Results: All the operations were completed successfully. There were 11 cases (13 sides) whose testicles were fixed on the bottom of the scrotum, and 1 case on the top of scrotum. The mean operative time was 46 min for single side, and the mean postoperative hospital stay was 4 days. During a mean follow-up period of 8.6 (range 2 to 24) months, the two umbilicus scars were not obvious. No testicular retraction or atrophy was found. Conclusions: TTLO for high cryptorchidism was not only safe and effective but also had less complications and good cosmetic outcomes.

Key wordsorchiopexy; laparoendoscopic single-site surgery; umbilicus

基金項(xiàng)目：江西省“贛鄱英才555工程”領(lǐng)軍人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目；江西省贛州市科技局指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目

[文章編號(hào)]2095-5146(2015)05-271-03

[中圖分類號(hào)]R697

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2015-06-20

通訊作者：鄒曉峰，gyfyurology@126.com；王錦炎，1315110444@qq.com