陳光富　張鵬△　張旭　馬鑫　李宏召　孫圣坤　朱捷　楊國(guó)強(qiáng)　黃雙　艾青

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

△共同第一作者

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機(jī)器人輔助全腹腔鏡下根治性膀胱切除加原位回腸新膀胱術(shù)

陳光富1張鵬1△張旭1馬鑫1李宏召1孫圣坤1朱捷1楊國(guó)強(qiáng)1黃雙1艾青1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

△共同第一作者

[摘要]目的：總結(jié)采用da Vinci S機(jī)器人系統(tǒng)完成機(jī)器人輔助全腹腔鏡根治性膀胱切除(totally robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy, tRARC)加原位回腸新胱術(shù)的臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和療效。方法：回顧分析2012年3月～2015年7月接受機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除加原位回腸新膀胱術(shù)的膀胱尿路上皮癌患者9例。均為男性，平均年齡54(37～64)歲。術(shù)前腫瘤活檢病理診斷為浸潤(rùn)性或高級(jí)別膀胱尿路上皮癌，術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)有其他鄰近臟器浸潤(rùn)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期均低于T3N0M0。9例患者全部為全麻下行tRARC加腔內(nèi)原位回腸新膀胱術(shù)。 結(jié)果：9例患者手術(shù)均獲成功。手術(shù)平均時(shí)間520(360～780)min；平均出血量555 (300～1 200)ml；平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為13(4～23)枚。術(shù)后2～3 d下地活動(dòng)，3～4 d腸功能恢復(fù)，術(shù)后平均住院時(shí)間20(10～32)d?；颊咝g(shù)后1個(gè)月行膀胱造影確定無(wú)吻合口漏后拔除尿管和雙側(cè)輸尿管支架管。術(shù)后隨訪時(shí)間平均28(1～41)個(gè)月，入組所有病例腎功能均正常，尿控較滿意，無(wú)腎積水。結(jié)論：根據(jù)初期的手術(shù)操作過(guò)程和隨訪結(jié)果，tRARC加原位新膀胱術(shù)在臨床上是可行的。更多的操作經(jīng)驗(yàn)、規(guī)范的手術(shù)流程和長(zhǎng)期和隨機(jī)的對(duì)照研究將有助于對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行評(píng)估和推廣。

[關(guān)鍵詞]機(jī)器人；全腹腔鏡；膀胱切除術(shù)；原位新膀胱術(shù)

機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)的臨床可行性已得到廣泛認(rèn)可，其具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)視野暴露更清晰、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)者操作舒適感強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，尤其是在狹小骨盆中進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)和前列腺癌根治術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)更加精細(xì)的解剖，更易于保留神經(jīng)，保護(hù)控尿結(jié)構(gòu)，達(dá)到根治腫瘤、保留性功能和完全控尿的完美結(jié)合。2012年3月～2015年7月我們對(duì)9例膀胱尿路上皮癌患者行機(jī)器人輔助全腹腔鏡下根治性膀胱全切除(totally robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy, tRARC)加腔內(nèi)原位回腸新膀胱術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組9例，全部為男性，年齡37～64歲，平均54歲。體質(zhì)指數(shù)23.6～29.1 kg/m2，平均27.4 kg/m2。麻醉評(píng)分1～2分。術(shù)前腫瘤活檢病理診斷為浸潤(rùn)性或高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)有其他鄰近臟器浸潤(rùn)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期均低于T3N0M0?；颊咝g(shù)前3 d流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d禁食，口服抗生素，術(shù)前清潔灌腸。

1.2手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，取頭低腳高截石位，傾斜25～50°。da Vinci S系統(tǒng)床旁機(jī)械臂系統(tǒng)位于患者雙下肢之間。助手立于患者左右兩側(cè)，器械護(hù)士立于患者右前方。手術(shù)區(qū)皮膚消毒(含會(huì)陰部)。

于臍上1 cm處作長(zhǎng)12 mm縱形皮膚切口為鏡頭孔，采用氣腹針建立氣腹，將12 mm套管置入腹腔，氣腹壓力保持在1.862 kPa(14 mm Hg)。以恥骨聯(lián)合為中心，以其至鏡頭孔的距離為半徑作一弧線，在弧線上于距鏡頭孔右、左側(cè)各8 cm及左側(cè)16 cm位置各作一8 mm皮膚切口，作為第1、2、3機(jī)械臂孔，于第1臂孔外下8 cm作10 mm切口為第1輔助孔，必要時(shí)于第2、3臂孔間略上方作5 mm切口為第2輔助孔。腹腔鏡監(jiān)視下將套管置入上述各位點(diǎn)。各套管分別置入30°鏡頭、單極彎剪(第1臂孔)、雙極鉗(第2臂孔)、無(wú)創(chuàng)環(huán)鉗(第3臂孔)、吸引器(第2輔助孔)及輔助器械(第1輔助孔)。術(shù)中第1和第2臂為主要操作臂，第3臂起到牽拉周圍組織的作用。助手通過(guò)2個(gè)輔助孔協(xié)助手術(shù)。

tRARC采用順行切除的方法。在骼內(nèi)外動(dòng)脈分叉處找到輸尿管，向下游離至膀胱壁外，Week夾夾閉剪斷，預(yù)置待用。在靠盆壁的無(wú)血管區(qū)分離兩側(cè)膀胱壁，夾閉并離斷膀胱上動(dòng)脈(圖1A)。在膀胱直腸凹陷內(nèi)，靠近底部橫行切開腹膜，找到并完全分離輸精管和精囊腺，將精囊腺和輸精管壺腹保留在膀胱上(圖1B)。用第3臂將精囊向上牽拉，暴露并橫行切開Denonvillier筋膜。分離直腸前壁直至前列腺尖部(圖1C)。助手自第1輔助孔置入ligsure靠近膀胱夾閉、切斷膀胱側(cè)韌帶。沿腹膜返折切開腹膜分離膀胱前間隙。打開盆底筋膜，緊貼前列腺用剪刀銳性分離兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶，將兩側(cè)神經(jīng)血管束(neurovascular bundle, NVB)從前列腺分離并保留，從兩側(cè)分離至前列腺尖部。分離陰莖背深靜脈復(fù)合體和前列腺尖部，用2-0可吸收線作8字形縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(圖1D)。在陰莖復(fù)合體近前列腺處剪斷前列腺尖部, 離斷尿道(圖1E)。置入標(biāo)本袋將標(biāo)本完整裝入袋中，拉緊開口并將其放入腹腔內(nèi)。盆腔內(nèi)用無(wú)菌生理鹽水沖洗并觀察有無(wú)損傷直腸前壁。術(shù)中將尿道和兩側(cè)輸尿管殘端送冷凍病理檢查均未見腫瘤組織。

常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃范圍包括髂血管外組、內(nèi)組淋巴結(jié)以及閉孔組淋巴結(jié)。后期我們采用擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括腹主動(dòng)脈、髂總血管、骼內(nèi)外血管和閉孔神經(jīng)周圍淋巴脂肪組織，外側(cè)緣至生殖股神經(jīng)生殖支，近端至主動(dòng)脈分叉處，遠(yuǎn)端至骨盆面?？拷窠?jīng)、血管處宜盡量應(yīng)用冷剪刀或雙極電鉗，避免造成生殖神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的損傷。將清掃下的雙側(cè)淋巴結(jié)做好標(biāo)記，裝入標(biāo)本袋中。

采用完全體內(nèi)制作新膀胱或回腸輸出道。腹腔內(nèi)放入標(biāo)有自制刻度的煙卷引流管，距回盲部12 cm處取回腸段54 cm，距遠(yuǎn)端22 cm和44 cm處分別縫合標(biāo)記線。Endo-GIA(6TB45, ETHICON)直線閉合切割器截取腸管和部分腸系膜。遠(yuǎn)端及近端腸管重疊交錯(cuò)備腸吻合用，截取回腸置于備吻合腸管后方。將重疊部分回腸段對(duì)系膜緣分別作1 cm切口并先后放入2個(gè)Endo-GIA上下齒，閉合完成兩端腸管側(cè)側(cè)吻合(圖1F)。再分別使用2個(gè)Endo-GIA閉合開放的腸管斷端，恢復(fù)回腸腸管連續(xù)性。系膜切緣和閉合腸管遠(yuǎn)端可間斷縫合關(guān)閉數(shù)針。近端保持10 cm完整的回腸作為Studer新膀胱輸出道，其余腸管排成U型并于靠攏側(cè)在胸導(dǎo)管的引導(dǎo)下沿近腸系膜緣1 cm處切開(圖1G)。2-0可吸收線先間斷對(duì)位再連續(xù)縫合回腸新膀胱后壁。將22 cm標(biāo)記線處提起拉至尿道殘端處，在此處將腸管與尿道殘端下方的組織固定，注意防止腸系膜扭轉(zhuǎn)或張力過(guò)大，必要時(shí)可減小手術(shù)床的傾斜角度。在F18尿管引導(dǎo)下于腸管最低位與尿道殘端行雙針?lè)ㄟB續(xù)縫合：2個(gè)3-0，5/8弧單蕎縫線，分別取10 cm，兩線尾相互打結(jié)，做成1個(gè)雙頭針縫合線(圖1H)。尿道吻合結(jié)束后，將兩側(cè)輸尿管分別于末端Studer輸出道行粘膜對(duì)粘膜吻合，輸尿管內(nèi)置入F7單J管，并將其用4-0可吸收線固定于新膀胱內(nèi)壁防止脫出(圖1I)。將雙側(cè)單J管自尿道拉出，注意不要將其脫離輸尿管吻合口。新膀胱內(nèi)留置氣囊尿管，注水試驗(yàn)吻合口有無(wú)滲漏，如有明顯滲漏的吻合處可行8字縫合修補(bǔ)。自第1輔助孔放置乳膠引流管，自臍上穿刺點(diǎn)做3～4 cm切口取出標(biāo)本。

2結(jié)果

本組9例手術(shù)均獲成功，術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間360～780 min，平均520 min；出血量300～1 200 ml，平均555 ml，其中術(shù)后輸血3例。術(shù)后2～3 d下地活動(dòng)，3～4 d腸功能恢復(fù)。術(shù)后6～31 d拔除盆腔引流管，平均13 d。患者術(shù)后第2天起每4～6 h時(shí)沖洗新膀胱1次，直至拔除尿管，術(shù)后1個(gè)月行膀胱造影，確定無(wú)吻合口漏后拔除尿管和雙側(cè)輸尿管支架管。本組病例無(wú)腸瘺和尿瘺并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間10～32 d，平均20 d。

術(shù)后病理診斷為膀胱高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌pT1～T3a期， 級(jí)別為G2～G3，平均淋巴結(jié)清掃13(4～23)枚。平均術(shù)后隨訪28(1～41)個(gè)月，所有入組病例腎功能均正常。新膀胱容量280～450 ml，平均385 ml，患者尿控較滿意，日間排尿1次/2 h，夜間排尿1次/3 h，除1例患者術(shù)后隨訪僅1月外所有患者術(shù)后3個(gè)月尿控均滿意。

3討論

根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是治療肌層浸潤(rùn)性和高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。其可以很好的控制局部腫瘤的復(fù)發(fā)，并且5年的腫瘤特異性生存率可以達(dá)到50%～70%。但是由于骨盆的解剖空間狹小，根治性膀胱切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，一直以來(lái)都是泌尿外科最復(fù)雜的手術(shù)之一[2]。

目前，在許多國(guó)家機(jī)器人手術(shù)技術(shù)已經(jīng)逐漸成為膀胱癌治療的一種主流方式，而機(jī)器人輔助的RARC的臨床可行性也得到越來(lái)越多的認(rèn)可[3,4]。在我國(guó)，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院于2009年首次報(bào)道了機(jī)器人輔助RARC的臨床資料[5]。與開放手術(shù)或普通腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助RARC具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)視野暴露更清晰、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)者操作舒適感強(qiáng)等，且腫瘤治療效果與開放手術(shù)無(wú)明顯差異[6,7]。近年來(lái)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治在擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃和保留性神經(jīng)的技術(shù)方面又展現(xiàn)出更大的優(yōu)勢(shì)，這對(duì)于提高腫瘤患者預(yù)后和改善患者術(shù)后生活質(zhì)量方面起了推動(dòng)作用[8,9]。通常，膀胱根治性切除常輔以尿流改道術(shù)。近年來(lái)，患者對(duì)于術(shù)后整體生活質(zhì)量的要求不斷提升，在條件允許的情況下，越來(lái)越多的患者更愿選擇原位新膀胱作為尿流改道術(shù)。目前，由于操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，大多數(shù)RARC原位新膀胱術(shù)的相關(guān)報(bào)道是通過(guò)體外完成[10]。2003年，Beecken等就已報(bào)道機(jī)器人輔助完全體內(nèi)原位新膀胱術(shù)，該術(shù)式可以減輕患者手術(shù)切口的疼痛，預(yù)防腸管由于長(zhǎng)時(shí)間暴露于體外引起的功能紊亂，以及減少可能的體液丟失[11～13]。盡管手術(shù)操作尤其是在腸道和膀胱重建方面耗時(shí)較長(zhǎng)，難度較大，但借助da Vinci S機(jī)器人系統(tǒng)所具備的高清放大、穩(wěn)定操作、高度靈活等優(yōu)點(diǎn)，其在完全體內(nèi)尿流改道的操作中較單純腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢(shì)。本組9例患者均采用完全體內(nèi)原位膀胱的手術(shù)均獲成功，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，平均隨訪28個(gè)月，患者腎功能均正常，且對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量均比較滿意。

A：游離輸尿管及膀胱側(cè)壁；B：游離輸精管和精囊腺；C：切開Denonvilliers筋膜；D：縫扎DVC；E：離

斷前列腺尖部尿道；F：恢復(fù)腸道連續(xù)性；G：制作新膀胱；H：尿道新膀胱吻合；I：留置單J管。

圖1機(jī)器人輔助全腹腔鏡下膀胱根治性切除回腸新膀胱術(shù)

膀胱根治性切除原位新膀胱術(shù)作為肌層浸潤(rùn)性和高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療術(shù)式已在近年來(lái)被越來(lái)越廣泛地開展，其良好的術(shù)后腫瘤學(xué)療效和滿意的術(shù)后生活質(zhì)量已被明確證實(shí)。但由于其手術(shù)步驟多，操作較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。我們?cè)诮梃b多年的開放膀胱根治性切除原位新膀胱術(shù)的經(jīng)驗(yàn)在前期成功開展了全腹腔鏡膀胱根治性切除原位新膀胱術(shù)，并在此基礎(chǔ)上不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行了手術(shù)方式和手術(shù)技巧的改良，將手術(shù)技術(shù)移植到機(jī)器人輔助腹腔鏡上，成功開展并實(shí)施了該項(xiàng)術(shù)式[14]。因此，良好扎實(shí)的開放與腹腔鏡膀胱根治性切除及腔內(nèi)腸道手術(shù)技術(shù)是開展此項(xiàng)術(shù)式的良好保障。

根據(jù)初期的手術(shù)操作過(guò)程和隨訪結(jié)果，tRARC加腔內(nèi)原位新膀胱術(shù)在臨床上是可行和安全的。通過(guò)既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我們認(rèn)為謹(jǐn)慎的選擇病例和提高術(shù)者的操作熟練程度可以達(dá)到令人滿意的短期臨床效果。目前，機(jī)器人在我國(guó)還未廣泛普及，各單位對(duì)于機(jī)器人輔助系統(tǒng)的應(yīng)用水平也參差不齊，將來(lái)還需要長(zhǎng)期的大量的臨床資料對(duì)這一術(shù)式進(jìn)行全面的評(píng)估。

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論著

Totally robot-assisted laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder

ChenGuangfu1ZhangPeng1ZhangXu1MaXin1LiHongzhao1SunSengkun1ZhuJie1YangGuoqiang1HuangShuang1AiQing1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com; Chen Guangfu, cgf301@foxmail.com

AbstractObjective: To summarize the clinical operative technique and effect of totally robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy (tRARC) with orthotopic ileal neobladder by da Vinci surgical system. Methods: From Mar 2012 to July 2015, 9 male patients of bladder urothelial carcinomas underwent tRARC with orthotopic ileal neobladder were enrolled. The mean age was 54 years (ranged from 37-64 years). All patients were diagnosed preoperatively with muscle-invasive or high-grade bladder urothelial carcinomas in cystoscopic biopsy. There were no adjacent organ infiltration found, pelvic lymph node metastases or distant metastasis on preoperative examinations, and the clinical stage were all below T3N0M0. General anesthesia was administered for tRARC with intracorporeal orthotopic ileal neobladder to all patients. Results: All 9 cases were successful. The average operation time was 520min (ranged from 360-780 min) with average blood loss of 555ml (300 to 1 200 ml), and the average number of lymph nodes was 13 (ranged from 4 to 23). All patients resumed ambulation on postoperative 2 to 3 days, and bowel function recovered on either postoperative day 3 or 4. The average length of hospital stay was 20d (ranged from 10-32 d). One month after operation a cystogram was performed to confirmed watertight healing. During the follow up of 3-43 months (mean 30 months ). All of the patients have normal renal functions and satisfactory urinary continence without hydronephrosis. Conclusions: According to the initial surgery procedure and the results of the initial operation, the tRARC with intracorporeal orthotopic ileal neobladder by da Vinci surgical system is feasible in clinic. More operational experience, standard surgical procedures, long-term and randomized controlled studies will be helpful to evaluate and promote the technology.

Key wordsrobotics; cystectomy; intracorporeal orthotopic ileal neobladder

基金項(xiàng)目：國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2012AA021100)

[文章編號(hào)]2095-5146(2015)05-257-04

[中圖分類號(hào)]R737.14

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2015-09-12

通訊作者：張旭，xzhang@foxmail.com；陳光富：cgf301@foxmail.com