● 趙紫威 馬鴻杰

馬鴻杰治療復雜性尿路感染驗案二則

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馬鴻杰教授認為瘀血阻絡、脾腎虧虛是復雜性尿路感染遷延難愈的癥結所在，臨證時不應一味拘泥于清利下焦?jié)駸?。若根據辨證酌加活血化瘀、補益脾腎、清金泄熱之品，標本兼顧，三焦并調，常有顯著療效。

復雜性尿路感染 中醫(yī)藥療法 臨床經驗 馬鴻杰

尿路感染是指各種病原微生物侵犯尿道粘膜及組織所導致的炎癥反應，是內科常見病癥之一，屬于中醫(yī)學“淋證”范疇，其中復雜性尿路感染常見于患者尿路有器質性梗阻、功能性梗阻、尿路有異物存在或有腎實質病變等[1]。由于致病因素復雜、病原體耐藥、患者免疫功能低下等因素往往導致反復發(fā)作和遷延難愈，引起菌血癥、敗血癥、腎周膿腫等并發(fā)癥，甚至最終導致腎功能的損害[2]。對于此病西醫(yī)多采用抗生素治療，由于療程長易產生耐藥性，同時造成菌群失調，往往療效欠佳。而中藥治療該病具有癥狀緩解迅速、毒副作用小、無耐藥性等優(yōu)勢，因此日益受到醫(yī)療界的重視。

余師馬鴻杰教授為第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，師從國家級名中醫(yī)曹式麗，從事科研、教學、臨床工作30余年，學驗俱豐，屢起沉疴，尤其在治療復雜性尿路感染方面療效顯著?，F簡介其治療經驗如下，以饗同道。

1 衷中參西，從瘀論治

復雜性尿路感染多病情反復，遷延日久，“久病必瘀，久病入絡”，淋證日久，濕熱之邪留滯下焦，煎熬津液，耗傷腎氣，以致血行不暢，氣滯血瘀，互為因果，導致腎絡壅塞，經脈瘀阻。

從西醫(yī)角度來說，慢性腎盂腎炎病久腎間質常有灶狀疤痕形成，同時炎癥時局部組織充血腫脹亦可造成血流障礙，產生血痂，這亦與中醫(yī)所講的久病入絡相一致[3]。另一方面復雜性尿路感染往往并存有尿路梗阻、尿路畸形、多囊腎等器質性病變，亦屬于中醫(yī)的濕熱血瘀之象。

綜上所述，馬師認為“瘀”為復雜性尿路感染重要的病理因素。臨證可以《傷寒論》理血劑代表方桃核承氣湯為基礎進行加減，桃核承氣湯系調胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。方中大黃、芒硝功專瀉熱破結，芒硝味苦性寒，瀉火而退燔蒸，利水而通淋瀝；大黃雖有祛瘀行血殺蟲之效，但力度尚顯不足，遂加味苦性平之品桃仁助破瘀結、殺小蟲；《長沙藥解》載桃仁“通經而行瘀塞、破血而化癥瘕”，與大黃并用，清熱逐瘀，其效更宏；桂枝辛溫，行血分而達營郁，有通陽理氣之效?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，理氣則能行血，血行則結散。另由于本方用藥寒涼，酌加辛溫之桂枝可助藥性發(fā)散，增強藥效；炙甘草既可和中護胃，又可調和諸藥。全方共奏清熱殺蟲，祛瘀行血之功。對于瘀象不重的患者，也可在辨證論治的基礎上酌加活血化瘀之品，如桃仁、赤芍、郁金、大血藤等。

現代藥理研究證明，活血藥不僅可增加腎臟血流量，增加尿量，提高腎臟、膀胱的細菌清除率，而且可以通過促進血液循環(huán)，提升病灶內藥物的濃度，從而加強療效[4]。

2 脾腎虧虛，調補兼行

腎為先天之本，當人體腎氣健旺之時，未入之邪不易侵入，而已入之邪難以留滯。孫思邈《千金翼方》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！比四昀现畷r，腎陽不足，諸陽皆虛，難以鼓邪于外。而淋證癥見錯綜，纏綿難愈，濕熱之邪久蘊下焦，必更加耗傷腎氣[5]。因此，受體質因素影響，老年人群所患尿路感染更加遷延難愈。

馬師認為患者正氣不足，難以御邪是其病情反復的關鍵。老年人由于臟腑機能下降，脾氣虛衰，且多數復雜性尿路感染患者都曾大量服用抗生素等苦寒傷胃之品，以致中焦虛寒，運化無權。脾氣虧虛，濕邪內生，蘊于下焦，久而生熱成淋，形成惡性循環(huán)。因此治療老年患者的復雜性尿路感染調補脾腎尤為重要。

對于此類病人，馬師常選用溫補中焦的代表方補中益氣湯為基礎方。補中益氣湯為《脾胃論》內傷熱中證的代表方，《內經》曰“勞者溫之，損者溫之”，本方重用黃芪為君，人參、白術、甘草調補脾胃為臣，四藥協(xié)同，共奏溫補中焦、益氣升陽之功；當歸養(yǎng)血和營，陳皮理氣化滯為佐；酌加少量升麻、柴胡助黃芪升陽舉陷為使。長期反復尿路感染患者多下焦?jié)駶岵换?，補中益氣湯乃提氣之劑，提其清陽于上則濁陰自降，清陽升則鼓邪于外，濁陰降則濕濁得化?，F代藥理研究表明，補中益氣湯中的多味藥都具有明確的調節(jié)及增強免疫力的功能，還可以加強細胞代謝，對心血管、胃腸、肝膽、腫瘤疾病等均有積極影響，同時有一定的抗炎、抗病原微生物能力。因此對于老年性、久治不愈的復雜性尿路感染具有特殊療效。

馬師臨證常配伍益智仁、烏藥溫腎縮尿；熟地黃、山茱萸補腎填精；白花蛇舌草、連翹清熱解毒；草扁蓄、瞿麥清熱利濕；車前草、澤瀉、白茅根利尿通淋；小薊、生地清熱涼血止血；赤芍、路路通行氣活血，通絡利水；茯苓利水滲濕，健脾補中[6]。

3 清宣肺氣，通調水道

氣化為膀胱的主要功能，膀胱濕熱，氣化不利則發(fā)為淋證。肺為主氣之臟，“肺主一身之氣”“肺者，氣之本也”，雖然人體內小便的排泄是胃的受納、脾的轉輸、三焦的決瀆、腎氣的蒸化、膀胱的開合等多個臟腑器官協(xié)同共作的結果，但這些臟腑之所以能各司其職配合無間，全賴肺氣的推動作用。《景岳全書》載：“小水雖利于腎，而腎上連于肺，若肺氣無權，則腎水終不攝，顧治水者，必治氣，治腎者，必治肺?！笨梢姡涡l(fā)肅降、通調水道的功能正常，腎與膀胱才能發(fā)揮其正常的生理作用排泄小便。

此外，濕熱為有形之邪，其性粘滯重濁，最易阻遏氣機，導致表里出入受阻，上下氣機紊亂。因此，淋證日久，必阻遏氣機導致肺的宣降功能失常?？梢?，治肺實為淋證辨治中不可忽略的一環(huán)。

馬師臨證多在辨證的基礎上選用土貝母、葛根、桑白皮、金銀花、連翹、桔梗等藥，其中土貝母多與苦參配合使用，土貝母清金泄熱、利水消腫，苦參具有抗炎、抗病毒的作用，還可調節(jié)免疫，對急慢性炎癥之耐藥者多有良效。

4 驗案舉隅

案一 李某，女，56歲，于2014年6月2日初診。反復尿頻、尿急、尿痛5年余，再發(fā)6日就診?；颊呦甸L期依賴性血液透析患者，已持續(xù)透析6年余，每周2～3次?；颊?年前感冒后出現尿頻、急、澀痛，在外院診斷為“尿路感染”，后病情反復發(fā)作，每年2～3次，經抗生素治療后可緩解。本次于2014年5月23日再發(fā)小便頻急疼痛，自備銀花泌炎靈及左氧氟沙星口服4天癥狀未見明顯改善，遂就診于我院門診。查尿常規(guī)示：白細胞(+++)、潛血(+)。癥見小便頻急熱痛，小腹墜漲，氣短，倦怠乏力，形體消瘦，納減，寐差，大便難下，舌質淡紅，苔黃厚膩，脈細滑數。辨證為中氣虛弱，濕熱下注。治以補中益氣，清熱利濕。處方：黃芪30g，黨參20g，柴胡10g，升麻10g，當歸10g，白花蛇舌草30g，連翹20g，草扁蓄10g，瞿麥10g，澤瀉10g，車前草20g，白茅根30g，茯苓15g，小薊10g，生地10g。共7劑，水煎服，日1劑。

2014年6月10日二診：尿道灼熱、小便頻急較前大為緩解，仍有淋漓不盡之感，乏力，小腹墜脹，納少，舌質淡，苔黃，脈細。此時患者濕熱已去大半，辨證為中氣虛弱，脾腎虧虛。治以補中益氣，健脾補腎。在初診處方基礎上調整為：黃芪30g，黨參20g，柴胡10g，升麻10g，白術15g，山藥15g，薏苡仁15g，茯苓15g，當歸15g，桃仁15g，砂仁15g，陳皮15g，烏藥15g，益智仁15g，甘草6g。7劑后患者尿路癥狀已完全消失，體力較前好轉，食欲漸復。效不更方，繼服7劑，至今未見復發(fā)。

按 患者中老年女性，尿道黏膜的防御功能較前減退，易致細菌感染。且患者慢性腎功能衰竭，此時病人自身免疫力極低，抗病能力下降，病邪愈甚，正氣愈虛，循環(huán)往復，病情遷延難愈。對于此類患者，扶正培本和免疫調節(jié)為治療關鍵。一診補中益氣湯為基礎方加入清熱利濕通淋之品，使祛邪而不傷正。二診患者濕熱之邪已去，故功專健脾補腎，防止復發(fā)。

案二 華某，女，55歲，2014年10月11日就診。反復泌尿系感染4年?；颊?年前出現尿頻、尿急、尿痛等癥狀，自行服用抗生素治療(具體藥物不詳)，癥狀可得到緩解，其后曾反復發(fā)作。在外院診斷為“慢性腎盂腎炎”，治以口服頭孢類抗生素，但效果欠佳?；颊哂捎陂L期服用抗生素類藥物，導致病原體耐藥，故尋求中醫(yī)治療?，F癥見尿頻、尿急，尿后淋漓澀痛，陰道灼熱、分泌物增多，少腹拘急，按之疼痛，口苦而干，大便秘結，舌質紅，邊有瘀斑，苔黃膩，脈澀，尿常規(guī)示：白細胞220個/μL，紅細胞100個/μL。證屬下焦瘀熱。治以活血化瘀，清利濕熱。方用桃核承氣湯加減。藥用：大黃10g，桃仁6g，桂枝10g，知母10g，黃柏10g，茯苓15g，澤瀉10g，瞿麥15g，萹蓄15g，土貝母10g，苦參10g，當歸10g，冬葵子10g，甘草6g，砂仁6g。服藥后患者諸癥皆有減輕，效不更方，繼服14劑，尿檢(-)。隨訪至今，未見復發(fā)。

按 患者反復發(fā)作泌尿系感染多年，遷延不愈，久病入絡。其辨證屬下焦瘀熱證，治當清熱利濕、活血化瘀。因此組方以桃核承氣湯為主加清熱利濕通淋之品。一方面增加腎臟血流量，增加尿量，促進尿路細菌的排泄，緩解膀胱刺激癥狀；另一方面消除血尿，減輕腰痛，改善腎實質損害，故有良好療效。

[1]王 悅.復雜性尿路感染臨床分析[J].中國現代醫(yī)生，2008，46(12)：19-20.

[2]李曉忠，鄒 敏.復雜性尿路感染的診斷及治療[J].實用兒科臨床雜志，200，24(5)：398-400.

[3]龔學忠，鄭平東，楊 踐，等.“泰淋方”對慢性腎盂腎炎大鼠腎小管功能的影響[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2006，3(2)：138-140.

[4]寧振東.對復雜性尿路感染的治療心得[J].當代醫(yī)藥論叢，2014(06)：280-281.

[5]何 偉，金勁松.邵朝弟治療復雜性尿路感染的經驗[J].湖北中醫(yī)雜志，2009(08)：26-27.

[6]馬鴻杰，楊曉琨，李三環(huán).維持性血透患者合并泌尿系感染的中醫(yī)治療探討[J].天津中醫(yī)藥，2005，22(02)：154.

1.天津中醫(yī)藥大學七年制2014級研究生(300193)；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(300193)

▲通訊作者 馬鴻杰，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師，第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人。E-mail：mhjgdlt@sina.com