● 鐘 鑫 劉英鋒 吳梅珍

劉英鋒治療陽明表證驗案三則※

● 鐘 鑫 劉英鋒▲吳梅珍

陽明經(jīng)系病證雖以里證為臨床常見，但劉英鋒教授認為：陽明病不僅僅只有里證，也可有表證；凡有病因外受的病種始發(fā)階段和慢性炎癥纏綿過程中，兼夾表證者機率甚高，若懂得治從表解，如發(fā)汗解表、通經(jīng)解表、宣竅解表等，則療效甚佳。

陽明經(jīng) 表證 驗案 劉英鋒

劉英鋒教授曾先后師承江西中醫(yī)泰斗、傷寒大家姚荷生先生和經(jīng)方大家陳瑞春先生，從事中醫(yī)臨床30余年，一貫致力于中醫(yī)證治分類及經(jīng)典辨證方法研究，尤其對表證的證治分類研究頗深。臨床力主以統(tǒng)一的經(jīng)典辨證論治框架，辨治疑難雜癥，對疑難發(fā)熱、感冒后遺及并發(fā)癥、植物神經(jīng)紊亂、疲勞綜合癥、變態(tài)反應(yīng)性疾病和部分不明原因的奇病雜癥有獨到的診療經(jīng)驗。通常認為，六經(jīng)辨證太陽主表，陽明主里，但劉英鋒教授認為：陽明病不僅僅只有里證，也可有表證。今有幸?guī)煆?，受益良多，茲對陽明表證相關(guān)理論及劉英鋒教授門診中治療陽明表證病案介紹如下。

1 陽明表證之論

表證在《中醫(yī)診斷學(xué)》中的定義為：指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體的初期階段，正(衛(wèi))氣抗邪于膚表淺層，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證候[1]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰“太陽主外”，因此提到表證，都會很習(xí)慣的想到太陽病，那么其它諸經(jīng)有沒有表證？《中醫(yī)大辭典》中“表”的注解是：“外表、表淺、輕微之意，與里相對而言。如人體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)為外，屬表?！眲⒂h教授認為：“表證者，當(dāng)是病邪所犯在人體軀殼外周諸癥。具體包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、經(jīng)脈、血脈、肢節(jié)、苗竅等諸表淺地帶者?！盵2]根據(jù)以上對“表”和“表證”的定義，則人體諸經(jīng)都與人體軀殼外周相連，有它相對應(yīng)的外應(yīng)組織、體竅，那么陽明經(jīng)也應(yīng)該有其相對應(yīng)的表證，甚至六經(jīng)都應(yīng)有表證。

《傷寒論》中陽明病的提綱為“陽明之為病，胃家實是也”，描述的是陽明里證。但《傷寒論》中也有記載陽明表證的條文，如第234條“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”[3]；第235條“陽明病脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”[3]。對此兩條，柯韻伯指出：“初受風(fēng)寒之日，尚在陽明之表，與太陽初受同，而屬之陽明者，不頭項強痛故也?！眲⒂h教授認為：陽明經(jīng)系既包括胃腸之腑，也包括經(jīng)脈體竅，前者病變?yōu)槔镒C，后者病變則為表證。陽明經(jīng)系之表應(yīng)包括手足陽明經(jīng)絡(luò)和經(jīng)絡(luò)所過頭面官竅及胃所主的體表(肌肉)。因此，陽明經(jīng)系受病，既可犯胃腸之腑，也可犯陽明經(jīng)脈體竅，當(dāng)然也可臟腑與經(jīng)脈體竅同時受病。所以陽明經(jīng)系受病，既可以有里證，也可以有表證，甚至還可出現(xiàn)表里相兼之證。

2 病案舉例

劉英鋒教授在臨床實踐中十分注重陽明表證相關(guān)理論的運用。其運用麻黃連翹赤小豆湯在治療急慢性蕁麻疹、急慢性鼻炎、皮疹[4]、發(fā)熱等方面療效顯著；用溫病名方甘露消毒丹[5]在治療疑難發(fā)熱、慢性咽炎、濕熱盜汗、慢性疲勞綜合癥、牙齦腫痛、藥敏面疹等方面屢獲佳效……其認為凡有病因外受的病種始發(fā)階段和慢性炎癥纏綿過程中，兼夾表證者機率甚高，若懂得治從表解，則療效甚佳。

2.1 陽明表證風(fēng)濕郁熱——久病鼻塞案 王某某，男，12歲，2012年3月16日就診。主訴：反復(fù)鼻塞2年余，加重3天?，F(xiàn)病史：2年前無明顯原因下出現(xiàn)鼻塞、鼻癢，未經(jīng)治療，可自行減輕，但反復(fù)發(fā)作。3天前因受涼后鼻塞發(fā)作，鼻癢，流清涕，色白，伴有頭暈，唇腫脫屑發(fā)癢，無明顯惡寒發(fā)熱、咳嗽、噴嚏、咽痛；食欲一般，食量較少，大便1～2日1行，欠暢，成形，色略深，小便平，入睡略慢，夜間精力旺盛。脈象：略浮弦虛，左關(guān)獨細沉。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。既往史：平素即使稍有運動也不易出汗，兒時經(jīng)常皮膚爛、唇腫發(fā)癢。辨證：氣血偏弱，風(fēng)濕郁熱，陽明表為主，牽涉陽明里，兼太陰。治法：祛風(fēng)勝濕解表，兼補氣血。擬麻黃連翹赤小豆湯加減，藥用：炙麻黃6g，連翹10g，赤小豆15g，桑白皮6g，杏仁10g，炙甘草6g，升麻6g，當(dāng)歸10g，黃芪10g，防風(fēng)6g，蒼耳子10g，膽南星10g，白術(shù)6g。7劑，頭煎20分鐘，復(fù)煎40分鐘，1日2次，飯后溫服。二診：服上方7劑后，項部及頭部稍有汗出，鼻塞、唇癢稍有減輕。脈象：脈略浮弦，虛略減，左關(guān)獨細沉減。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白。辨證：陽明表之風(fēng)濕減而未盡。守上方加減治療2月余，諸癥基本好轉(zhuǎn)。

按 現(xiàn)世人治鼻塞都喜從手太陰肺經(jīng)治療，因為肺開竅于鼻，卻不知“陽明經(jīng)脈上行頭面，止于鼻旁”，六淫侵襲陽明經(jīng)竅之表也非常容易出現(xiàn)鼻塞一癥。太陰肺經(jīng)鼻塞與陽明表之鼻塞在臨床上需要鑒別：一般而言，太陰肺經(jīng)之鼻塞多數(shù)會伴有咳嗽，容易影響肺氣的宣暢而會出現(xiàn)喉堵、胸悶等癥狀，而且陰經(jīng)不上頭，所以太陰肺經(jīng)之鼻塞一般不會頭痛、頭暈；而陽明經(jīng)脈上行頭面，所以陽明表之鼻塞多伴有頭痛、頭暈，根據(jù)陽明經(jīng)脈的循行還可伴有咽部不適、唇腫唇癢。此案即具有頭暈、唇腫唇癢、鼻塞等陽明經(jīng)脈的特點，故從陽明經(jīng)竅之表論治，用麻黃連翹赤小豆湯加減祛風(fēng)勝濕，解外和內(nèi)，可謂藥廉而效彰。

2.2 陽明濕熱表里同病——感冒后遺案 胡某某，男，33歲，2014年5月9日就診。主訴：四肢酸重2月余。兩個月前因受涼后出現(xiàn)低熱，體溫37.5℃，伴有惡寒無汗、鼻塞、咽痛、四肢酸重、前額痛，無咳嗽，經(jīng)點滴治療后熱退，但仍覺四肢無力、酸痛、沉重，前額痛，咽痛、咽中異物感，鼻塞，頭暈，稍惡風(fēng)；食欲尚可，自覺惡心欲嘔，大小便平，睡眠稍淺，咽壁腫，較暗紅，左扁桃腺Ⅱ度腫，右扁桃腺Ⅰ度腫。脈象：脈弦滑，寸上旺。舌象：舌質(zhì)尖邊稍青紅，苔淡白薄粗緊。辨證：陽明濕熱，表里同病，以表為主。治法：化濕透熱，疏風(fēng)利咽。擬甘露消毒丹加減，藥用：白蔻仁6g(后下)，藿香10g(后下)，茵陳15g，滑石10g(包煎)，木通5g，石菖蒲10g，黃芩6g，連翹10g，浙貝母10g，射干6g，薄荷6g(后下)，秦艽15g。7劑，頭煎20分鐘，復(fù)煎40分鐘，1日1劑，1日2次，飯后溫服。二診：服上方7劑后，四肢酸重、咽痛、咽中異物感等癥均大有減輕，咽壁、扁桃腺腫也有減輕。脈象：脈弦略滑，左寸旺見平。舌象：舌質(zhì)暗紅，苔薄黃。辨證：濕熱均減而未盡，表減而未罷。守上方再服10劑，諸癥見平。

按 現(xiàn)今外感時病患者受當(dāng)前醫(yī)藥市場的影響，病情已不像以往那般單純。或于外感初期重用辛涼，不當(dāng)使用西藥消炎；或自行吃藥損傷脾胃，外邪仍在。典型的太陽表實，表虛證不易見到；表里不清，寒熱夾雜，虛實并存反多見。隨著消炎、清熱藥物的泛用，熱易退而濕難除，熱因濕留的比例相對增多，尤其因消炎清熱而療效不佳轉(zhuǎn)來中醫(yī)求治者，多數(shù)都是濕熱郁結(jié)、纏綿不解之證。本案例正是因外感發(fā)熱，點滴治療后，熱退而咽痛、四肢酸重等癥狀卻持續(xù)不得消除，正是所謂“熱易退而濕難除”。故取甘露消毒丹，濕熱、表里并治，既無苦寒太過之弊，又有火郁發(fā)之之妙，熱隨濕透，胃氣反旺，治病才能達到長治久安的目的。

2.3 陽明營分濕火瘀毒——難治痤瘡案 馮某某，女，31歲，2015年1月6日就診。主訴：顏面痤瘡10年余。10余年前臉部長痤瘡，色暗，略腫，偶有灼熱感，不痛不癢，休息不好易發(fā)；吹空調(diào)后易流涕，涕中帶有血絲，偶有咽癢，咽中異物感，喜清嗓子，偶覺口腔中有灼熱感，怕熱，稍運動背部易汗出；食欲佳，睡眠尚可，大小便平，月經(jīng)周期40天左右，4～5天干凈，色較暗，少量血塊，經(jīng)前乳房脹，帶下無明顯異常。脈象：脈略弦急。舌象：舌質(zhì)暗紅，苔白稍粗厚。辨證：濕火痰瘀毒閉于陽明表之營分，牽涉厥陰。治法：清熱解毒，祛濕化痰。擬仙方活命飲加減，處方：金銀花10g，當(dāng)歸10g，浙貝母10g，苦參15g，陳皮10g，皂角刺10g，白芷6g，蒲公15g，赤芍10g，連翹10g，山慈菇6g。10劑，頭煎20分鐘，復(fù)煎40分鐘，1日1劑，1日2次，飯后溫服。二診：服上方后顏面痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，咽癢、咽中異物感亦有所減輕。脈象：脈略弦急。舌象：舌質(zhì)紅減仍暗，苔白厚粗減。辨證：濕火痰瘀毒均減但未盡。守上方加蒼術(shù)10g，續(xù)服10劑后諸癥盡平。

按 《靈樞·癰瘍》說：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，故命曰癰?！北净颊哒菨窕鹛叼龆痉赣陉柮鞅碇疇I分，熱毒壅聚，營氣郁滯，氣滯血瘀，聚而成形。本應(yīng)局部紅腫熱痛，但該患者還有濕痰閉阻營分，故痛可不明顯，濕性留戀，因此顏面痤瘡反復(fù)發(fā)作可達10年之久。治療上用仙方活命飲清熱解毒、通營化瘀的同時，加入苦參、蒼術(shù)加重化濕的力度。

3 小結(jié)

陽明經(jīng)系病證雖以里證為臨床常見，但表證作為其證治分類體系的重要部分，亦不容忽視。通過對劉英鋒教授近年106份陽明表證臨床病案整理發(fā)現(xiàn)，常見的陽明表證類型有：表里同病濕熱彌散證(59例)、風(fēng)濕郁熱證(16例)、經(jīng)脈風(fēng)熱偏燥證(10例)。臨床上陽明表證兼挾其它經(jīng)的病案很多，外感與內(nèi)傷雜病相互交雜，此時注意解陽明之表往往能治療多種疑難雜癥。

[1]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：140.

[2]劉英鋒，吳 科，黃 波.統(tǒng)一表證分類，溝通辨證綱領(lǐng)：理論問難篇[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(7)：2093-2096.

[3]漢·張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：76.

[4]黃利興，陳寶國，劉英鋒.寒溫溝通論營分(下)——臨證的運用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(11)：1742-1745.

[5]吳 斌，劉英鋒，黃 波.統(tǒng)一表證分類，溝通辨證綱領(lǐng)：方證列舉篇[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(8)：2093-2096.

江西省研究生創(chuàng)新專項資金項目(No.YC2014-S296)

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330006)

▲通訊作者 劉英鋒，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授，博士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)經(jīng)典辨證綱領(lǐng)的統(tǒng)一性與規(guī)范化研究。 E-mail： ncfengyingliu@163.com