● 黃仁忠 陳文佳 徐一博 王茂泓

溫通法論治結石淺析

● 黃仁忠1陳文佳1徐一博2王茂泓3▲

傳統(tǒng)認為膽結石多因肝膽濕熱、肝郁氣滯所致；泌尿系結石多因下焦?jié)駸崽N結，日久成石；治療一般多采用清熱利濕、通淋排石等法。而筆者認為水寒木郁是膽結石的主要成因；腎寒膀胱熱是腎結石的發(fā)病關鍵；臨床采用溫通法治療此類結石，療效切確。

結石 溫通法 溫膽湯

結石為臨床多發(fā)病，常見有膽囊結石、泌尿系結石等。西醫(yī)常采用手術或碎石治療，中醫(yī)治療多采用清熱利濕、通淋排石[1]等法。筆者通過對結石形成機理深入探討，運用溫通法治療結石，取得良好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 腎陽(氣)虛弱是結石的根本病機

一般認為，膽囊結石屬于“脅痛”、“膽脹”、“黃疸”等范疇，多因肝膽濕熱、肝郁氣滯所致；泌尿系結石屬于“石淋”、“砂淋”范疇，多因下焦?jié)駸崽N結，日久成石。

而筆者臨床發(fā)現(xiàn)，“肝膽濕熱、肝郁氣滯”中的濕熱與氣郁，多源于內部臟腑功能的失衡。目前臨床上大多數(shù)膽結石的成因為：腎陽本虛，或膽火不降，致水寒木郁，肝氣不升，痰濕水飲，郁阻中焦，導致肝膽失于疏泄，膽汁蘊積成石。其病位在肝、膽，但根源在腎；正如彭子益在《圓運動的古中醫(yī)學》中謂：“厥陰肝木生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生?！盵2]厥陰肝木郁則膽經木氣失于下疏[3]，膽汁郁積，日久蘊積成石。此類膽結石多呈泥沙狀。患者平素多喜食生冷、貪涼，畏寒肢冷，面色青暗，舌質淡，苔白膩，脈濡滑或緊澀。

此外，腎陽虛也是泌尿系結石形成的根本原因。陽虛相火不藏，則移于膀胱，致腎寒膀胱熱，水氣不化，濕與熱結，日久發(fā)為結石。《中藏經·論諸淋及小便不利第四十四》言：“砂淋者，……此由腎氣弱而貪于女色，房而不泄，泄而不止，虛傷真氣，邪熱漸強，結聚而成砂?！薄吨T病源候論·卷之十四淋病諸候》曰：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也?！苷撸芏鍪?。腎主水，水結則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。”其“砂淋”、“石淋”的論述皆為有力佐證。

2 溫陽與疏通并用治療結石

依據以上病機，對膽結石的治療，筆者常用三金溫膽湯。方中以《集驗方》溫膽湯[5]為基本方，溫膽湯原方由生姜四兩、半夏二兩、橘皮三兩、竹茹三兩、枳實二枚、炙甘草一兩組成。此方以生姜為君，溫中化飲；半夏、橘皮為臣，助生姜燥濕化痰除飲兼以理氣；竹茹清郁熱化痰、除煩止嘔，枳實降膽胃之氣，共為佐藥；炙甘草補中并調和諸藥。再加金錢草、郁金、雞內金、茵陳利膽排石；烏梅助肝之疏泄；制附片、鹿角霜溫腎暖土。全方共奏溫腎化飲、除濕祛痰、降氣排石之功。

對腎結石的治療，自擬益腎排石湯。方以傳統(tǒng)治療結石名方三金湯為君，以利濕通淋排石；黃芪、當歸、制附片、鹿角霜、川斷為臣，以益氣溫陽養(yǎng)血，助腎分清泌濁以排石；滑石、石葦、烏梅、八月札為佐，滑石、石葦助君藥以清熱利濕排石，烏梅、八月札助肝之疏泄而排石且有止痛之功；生甘草為使，清熱而調和諸藥。全方共奏益腎疏肝、益氣養(yǎng)血、通淋排石之功。

3 病案舉例

案一 李某某，女，21歲，學生，2010年5月23日因右上腹隱痛半年余、加重3天就診?；颊咂剿叵彩忱滹嫞疽?，2009年下半年始時感右上腹隱痛，未予重視。3日前感右上腹劇痛，至某大醫(yī)院急診科就診，B超示：膽囊結石(4cm×0.7cm)。因畏懼手術而求治于中醫(yī)。刻診：右上腹隱痛，時有絞痛，喜溫喜按，痛甚則嘔吐清稀涎沫，口粘口苦，口干不欲多飲，晨起喉中痰多，食欲不振，大便偏稀，小便色清，舌質淡胖，邊有齒痕，苔白滑浮黃而膩，脈弦滑而緊，左關澀。診為脅痛。證屬水寒木郁，寒痰水飲，郁結肝膽。治以溫陽散寒，化痰除飲為主，兼以疏肝利膽。方選三金溫膽湯加減，藥用：生姜50g，烏梅30g，制附片20g(先煎)，鹿角霜8g，茵陳30g，竹茹15g，枳實10g，陳皮10g，法夏10g，茯苓25g，炙甘草6g，雞內金10g。7劑，日1劑，水煎400mL，分兩次早晚溫服。1周后復診，患者右脅疼痛已除，飲食較前好轉，口粘口苦除，晨起喉中痰大減，舌質淡紅偏胖，邊有齒痕，苔白，脈細弦滑。原方續(xù)服1周，諸證悉除。復查B超示：膽囊已無異常。

按 此例患者有口粘口苦、苔浮黃等濕熱之癥，為膽熱之象，乃膽火不降所致，但其本質為水寒木郁，故又喜溫喜按，痛甚則嘔吐清稀涎沫，口干不欲多飲，晨起咽中痰多，舌質淡胖，邊有齒痕，脈弦滑而緊。其病源于喜食冷飲及熬夜，冷飲傷陽，導致腎陽不足，陰寒內盛，不能生木；熬夜則膽火不降，腎水更寒，木氣不升，肝膽不和，疏泄失職，痰濕水飲內生。治療以大劑生姜等溫化為主，配以利膽排石，故效如桴鼓。

案二 張某，男，40歲，2012年6月19日因左側腰部反復絞痛6月余就診?；颊咴V腰部時有絞痛，平素勞累后腰酸，精神一般，納可，二便正常，寐安，舌質淡紅，苔薄白膩，脈細滑偏沉，左尺上半部滑下半部細滑緊略澀。查體：左側腰部叩擊痛陽性。泌尿系B超示：左腎結石(9mm×6mm)。診為石淋。證屬腎寒膀胱熱，濕濁內蘊。治當溫腎清熱，利濕排石。擬益腎排石湯，藥用：金錢草50g，黃芪20g，當歸10g，石葦20g，海金沙20g(包煎)，雞內金10g，制附片10g(先煎)，滑石10g(包煎)，鹿角霜10g，烏梅30g，生甘草6g，川斷15g，八月札15g。7劑，1日1劑，水煎400mL，分兩次早晚溫服。并囑患者服藥期間單腳跳動上下樓梯，以助結石下行。1周后復診訴服藥5劑時，出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，從尿道中排出1粒黃豆大小結石。復查泌尿系B超示：雙腎結構清晰，未見異常。

按 此例患者臨床癥狀較少，結合對結石形成機理的認識，并據其脈象，脈細滑偏沉，乃陽氣不足；左尺上半部滑，為膀胱有熱，下半部細滑緊略澀，為腎陽虛而生內寒，且寒與濕結。故其病機腎寒而膀胱熱，寒濕與濕熱錯雜。治本當溫化為主，兼顧清熱；治標當利濕排石。因通利傷正，故加黃芪、當歸益氣養(yǎng)血。

綜上所述，結石之證，臨床所見濕熱之象，乃是肝與膽、腎與膀胱之間的功能失調所致之標熱，其本質不離腎之陽虛內寒，不可誤認為單純濕熱之證。臨證當細審之。

[1]李 立，蔡 峰，梁 非，等. 基于文本挖掘技術探索中醫(yī)治療膽結石藥證對應規(guī)律研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(4)：664-665.

[2]清·彭子益.《圓運動的古中醫(yī)學》[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：17-18.

[3]清·黃元御.《四圣心源》[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：20-21.

[4]清·鄭欽安.《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂M].北京：學苑出版社，2007：2.

[5]馬伯艷，秦佳佳，張福利.淺論溫膽湯之源流[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(3)：281-282.

1.江西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學科技學院(330025)；3.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(330006)

▲通訊作者 王茂泓，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。主要從事腎系疾病診療與研究。E-mail：wmh7079@163.com