● 劉 源 郭艷幸 郭珈宜 李 峰

郭艷幸辨治膝骨關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)思想淺析※

● 劉 源1郭艷幸2▲郭珈宜2李 峰2

郭艷幸教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生以氣血失調(diào)為本，經(jīng)脈不通，筋骨失養(yǎng)，從而致“痹”。其善于從氣血共調(diào)、標(biāo)本兼顧、筋骨互用、肝腎并舉、動(dòng)靜互補(bǔ)等指導(dǎo)思想進(jìn)行論治。

骨性關(guān)節(jié)炎 膝骨關(guān)節(jié)炎 經(jīng)驗(yàn) 郭艷幸

郭艷幸教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)郭維淮學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，同時(shí)也是國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？瓶祻?fù)科學(xué)術(shù)帶頭人、河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培育對(duì)象。郭師從事中西醫(yī)結(jié)合骨科臨床及科研工作30余年，對(duì)于骨傷科疾病尤其是膝骨關(guān)節(jié)炎的治療有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。余有幸隨師學(xué)習(xí)，啟悟頗多，特將其治療膝骨關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)述如下，以饗同道。

1 理氣活血，氣血共調(diào)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，以疼痛、屈伸不利為主要臨床表現(xiàn)。郭師認(rèn)為對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的論治當(dāng)以氣血為核心。中醫(yī)認(rèn)為氣血共調(diào)是人體維持正常生理機(jī)能的基礎(chǔ)，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“人之所有者，血與氣耳。”氣是人生命活動(dòng)的動(dòng)力，血?jiǎng)t是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[1]。氣血的運(yùn)行保持著動(dòng)態(tài)平衡的關(guān)系，既對(duì)立制約又相互依存。氣血平衡則機(jī)體安，氣血失衡則疾患生[2]。正如《素問(wèn)》所言：“氣血正平，長(zhǎng)有天命；血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”氣血失調(diào)是膝骨關(guān)節(jié)炎病機(jī)的基礎(chǔ)。氣滯氣虛可致血瘀，血瘀血虛又可致氣滯，氣滯血瘀則機(jī)體經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)而致和平?！笨梢妰?nèi)經(jīng)時(shí)期就有相關(guān)記載。郭師以調(diào)理氣血、氣血平衡為膝骨關(guān)節(jié)炎的治法核心，臨床常用平樂(lè)郭氏正骨傳承藥方養(yǎng)血止痛湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者。養(yǎng)血止痛湯以白芍、生地、丹參、雞血藤、香附、烏藥、牛膝、秦艽、五靈脂、桂枝、威靈仙、甘草組成，諸藥合用可使血虛得養(yǎng)，且能益氣活血，強(qiáng)筋健骨，有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、屈伸不利等癥狀。

2 辨明主次，標(biāo)本兼顧

郭師認(rèn)為，把握標(biāo)本的辨證關(guān)系、明確標(biāo)本輕重緩急是確立膝骨關(guān)節(jié)炎治則治法的基礎(chǔ)。標(biāo)本有以下幾種內(nèi)涵：①?gòu)牟∫蛘摚簝?nèi)因?yàn)楸?，外因?yàn)闃?biāo)；②從病機(jī)論：正氣為本，邪氣為標(biāo)；③從本質(zhì)與現(xiàn)象論：內(nèi)病為本，外癥為標(biāo)；④從局部與整體論：整體為本，局部為標(biāo)；⑤從醫(yī)患論：患者為本，醫(yī)生為標(biāo)。郭師認(rèn)為分清標(biāo)本主次、標(biāo)本兼顧是治療該病的首要前提，以標(biāo)本兼顧論治該病主要以下四方面：①急則治其標(biāo)，緩則治其本：對(duì)于慢性膝骨關(guān)節(jié)炎突受風(fēng)寒等外界因素出現(xiàn)疼痛加劇、痙攣、筋骨失衡等癥，先以治標(biāo)為主，給予患者理氣舒筋之手法，恢復(fù)筋骨之平衡，再給予養(yǎng)血?dú)庖娓文I強(qiáng)筋骨之法。②局部與整體結(jié)合：人是一個(gè)有機(jī)整體，應(yīng)該透過(guò)局部看整體。中醫(yī)治療疾病應(yīng)針對(duì)整個(gè)人而不只是局部的病，強(qiáng)調(diào)以中醫(yī)的整體觀念進(jìn)行辨證論治[3]。膝骨關(guān)節(jié)炎的治療不能局限于局部的按摩、理療以及外敷藥物等，還應(yīng)根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證分型口服活血化瘀、益氣養(yǎng)血、舒筋活血等對(duì)癥藥物。③醫(yī)患合作，標(biāo)本兼顧：醫(yī)生應(yīng)該以患者為治療核心，加強(qiáng)與患者的交流溝通，從疾病的治療、患者的心態(tài)等全方面給予患者支持，以此促進(jìn)疾病的康復(fù)。④動(dòng)態(tài)審察：疾病的變化多端決定了標(biāo)本關(guān)系的動(dòng)態(tài)變化，《素問(wèn)》曰：“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)；不知標(biāo)本，是謂妄行。”[4]郭師認(rèn)為臨床要隨著疾病的治療進(jìn)程及內(nèi)外條件及時(shí)把握疾病的主次矛盾，進(jìn)而提出科學(xué)的治療方案。

3 筋骨并重，肝腎并舉

“筋骨并重，肝腎并舉”理論是郭師治療膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵思想。筋系指肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管、韌帶、骨膜等一切軟組織的統(tǒng)稱，具有連接關(guān)節(jié)、支配肢體活動(dòng)、滋養(yǎng)和修復(fù)骨骼的作用。骨為奇恒之府，骨性剛強(qiáng)，既能支持形體，又能保衛(wèi)內(nèi)臟，是人體之支架，為筋起止之所[5]。《靈樞》曰：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為強(qiáng)?！惫且蚪疃晒?jié)，骨為筋起止之所。筋具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、通行血脈的功能，只有骨正筋柔、氣血以流腠理以密，這樣則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長(zhǎng)有天命[6]。郭師認(rèn)為筋與骨在功能上相互協(xié)調(diào)，在結(jié)構(gòu)上密不可分，共同完成人體的運(yùn)動(dòng)功能。其認(rèn)為在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中要遵循筋與骨動(dòng)態(tài)平衡的關(guān)系，二者兼顧。平時(shí)應(yīng)堅(jiān)持做有助于恢復(fù)筋骨平衡的功能鍛煉，比如空蹬自行車、股四頭肌的鍛煉。中醫(yī)認(rèn)為：肝藏血，腎藏精，肝腎同源；肝主筋，腎主骨，肝血充盈，腎精足，筋骨得以養(yǎng)而健。故郭師認(rèn)為治療該病要注重肝腎并舉，用藥上通過(guò)益肝填腎，達(dá)到養(yǎng)筋壯骨、筋骨平衡的目的。其常用獨(dú)活寄生湯、八珍湯、大補(bǔ)元煎等滋補(bǔ)肝腎之方加減治療膝骨關(guān)節(jié)炎正是筋骨并重學(xué)術(shù)思想的臨床運(yùn)用體現(xiàn)。

4 動(dòng)靜互補(bǔ)，協(xié)調(diào)平衡

動(dòng)靜互補(bǔ)，協(xié)調(diào)平衡是郭師治療膝骨關(guān)節(jié)炎的重要治則。動(dòng)與靜對(duì)立統(tǒng)一，相對(duì)平衡，可以為臨床治療傷科疾病提供全新的視角[7]。郭師認(rèn)為“動(dòng)”與“靜”之間的關(guān)系和“陰”與“陽(yáng)”之間的關(guān)系是相通的，也存在互根互用、動(dòng)態(tài)平衡的關(guān)系。陰陽(yáng)平衡決定疾病的轉(zhuǎn)歸，同樣動(dòng)與靜的協(xié)調(diào)平衡也是膝骨關(guān)節(jié)炎治療的關(guān)鍵因素。其常囑膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)粘連，防止局部筋肉的萎縮、攣縮及關(guān)節(jié)拘攣，就是對(duì)“動(dòng)”的運(yùn)用；同時(shí)囑患者不要負(fù)重或過(guò)度行走，靜息狀態(tài)下得到修復(fù)，為康復(fù)創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件，則是對(duì)“靜”運(yùn)用的體現(xiàn)。動(dòng)靜的運(yùn)用要把握適度、適量的原則，同時(shí)要在“整體觀念”和“辨證論治”的指導(dǎo)下遵循因人、因時(shí)、因地而異的原則。郭師認(rèn)為心神層面以及形體層面的動(dòng)靜皆平衡，達(dá)到以意領(lǐng)氣，以氣貫形，方可使形神互助，利于膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)。

5 驗(yàn)案舉例

趙某某，女，46歲，2015年8月3日初診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體治療不詳)，療效尚可，2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，輕度腫脹。臨床檢查：左膝關(guān)節(jié)髕骨研磨實(shí)驗(yàn)(+)，髕骨外側(cè)間隙按壓痛(+)，麥?zhǔn)险?+)。MRI示：左脛骨關(guān)節(jié)、髕骨關(guān)節(jié)增生，左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板3度損傷，內(nèi)側(cè)半月板1度損傷，腘窩、脛骨平臺(tái)可見高密度水腫影。辨證屬肝腎虧虛。處方：當(dāng)歸18g，醋延胡索12g，川牛膝6g，獨(dú)活10g，防己12g，土茯苓20g，茜草12g，連翹15g，淫羊藿12g，川斷12g，秦艽12g，綿萆薢15g，甘草3g。15劑，日1劑，溫服。

2015年8月24日二診：患者疼痛及腫脹明顯緩解，左膝關(guān)節(jié)髕骨研磨實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性。原方中加入炒枳殼12g，繼服15劑。2015年9月21日三診：患者疼痛腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)如常。查體后在原方基礎(chǔ)上加黃芪30g、酸棗仁20g，繼服15劑。1個(gè)月后電話回訪，患者膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

按 患者女性，46歲，當(dāng)屬女子七七階段。中醫(yī)認(rèn)為：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……”，此乃腎精不足，當(dāng)肝腎同治。方取當(dāng)歸補(bǔ)血活血；獨(dú)活、牛膝補(bǔ)益肝腎；防己、茯苓、綿萆薢利水滲濕；川斷、秦艽養(yǎng)骨續(xù)筋之功效，諸藥合用養(yǎng)血益氣，強(qiáng)筋健骨。后期給予黃芪、酸棗仁增加其補(bǔ)益功效。整個(gè)治療過(guò)程囑患者堅(jiān)持做膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及股四頭肌鍛煉，保持良好的心態(tài)。

[1]丁繼華.再談氣血學(xué)說(shuō)[J].中醫(yī)正骨，2004，16(1)：51-52.

[2]孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂(lè)正骨氣血共調(diào)平衡論——平樂(lè)正骨理論體系之平衡理論研究(一)[J].中醫(yī)正骨，2012，24(9)：70-72，74.

[3]李滿意.婁多峰教授治痹思想淺識(shí)[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42(10)：15-16.

[4]孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂(lè)正骨標(biāo)本兼顧平衡論——平樂(lè)正骨理論體系之平衡理論研究(七)[J].中醫(yī)正骨，2013，25(3)：75-77.

[5]薛少馳，張德林，王 輝，等.淺述“筋骨并重”[J].河南中醫(yī)，2014，34(10)：1944-1945.

[6]孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂(lè)正骨筋骨互用平衡論——平樂(lè)正骨理論體系之平衡理論研究(二)[J].中醫(yī)正骨，2012，24(10)：73-77.

[7]孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂(lè)正骨動(dòng)靜互補(bǔ)平衡論——平樂(lè)正骨理論體系之平衡理論研究(三)[J].中醫(yī)正骨，2012，24(11)：65-69.

河南省科技廳項(xiàng)目(No.112102310008)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局“平樂(lè)郭氏正骨流派傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目(No.[2012]228)；河南省中醫(yī)管理局“河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃”項(xiàng)目(No.HNZYLJ201301009)

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)(471000)；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(471002)

▲通訊作者 郭艷幸，女，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)藥防治骨與關(guān)節(jié)病診療研究。E-mail：13781559940@163.com