● 韓秀麗 指導(dǎo)：王秀娟

王秀娟治療疣狀胃炎經(jīng)驗※

● 韓秀麗1指導(dǎo)：王秀娟2

王秀娟認為疣狀胃炎的病機為正虛邪瘀、邪瘀化毒、虛瘀為本、邪毒為標，提出毒邪有外來內(nèi)生之分，主張以祛解毒邪、扶助正氣、散郁化瘀、修護黏膜治療本病。

疣狀胃炎 毒 祛解毒邪 扶助正氣 散郁化瘀 修護黏膜 王秀娟

王秀娟為天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、國家級重點?？破⑽覆∝撠?zé)人、中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃分會委員。其從事內(nèi)科臨床、科研以及教學(xué)工作近30年，擅長診療脾胃病，如胃癌前病變、消化性潰瘍、慢性結(jié)腸炎、胃癌、賁門失遲緩癥、急慢性胰腺炎等，尤其對于疣狀胃炎的診治有獨到見解?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下。

疣狀胃炎(Verrucosa Gastritis，VG)，是一種具有特征性形態(tài)的特殊類型的胃炎，其內(nèi)鏡下特征是在胃黏膜形成臍樣凹陷的隆起性病變，多見于胃竇部，其次為胃體部[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)并無此病名，根據(jù)VG的主要臨床表現(xiàn)，大致可歸屬于中醫(yī)之“胃痛”、“胃痞”等范疇。

1 病因病機——正虛邪戀，毒邪為患

王師認為本病的病機為正虛邪瘀，邪瘀化毒，虛瘀為本，毒邪為標。毒邪在本病發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。王冰注《素問·五常政大論》曰：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣”，強調(diào)了毒邪致病的峻猛性、廣泛性。對于本病，王師提出毒邪致病的原因有三：①胃黏膜是胃的“皮膚”，內(nèi)鏡下觀察胃黏膜痘疹樣隆起，頂部中央臍樣凹陷，凹陷處可伴有糜爛，隆起周圍多見紅暈的特征性改變[2]，可類比皮膚癤腫、斑疹等，借鑒皮膚病之“毒邪”的病因病機，認為胃黏膜隆起不平主要由瘀毒蘊結(jié)，凝而不散而發(fā)為疣；②病情程度重，病理常伴有不典型增生以及腸上皮化生，本病被認為具有高度癌變傾向的疾病[3]，具有毒邪致病的峻猛性、強烈性；③遷延不愈，疣狀隆起長期存在不消褪，對于成熟型病變藥物治療療效較差，常采用內(nèi)鏡下微波、激光或熱凝電極、氬離子凝固術(shù)(APC)等方法治療[4-6]，具有毒邪致病的難愈性。

毒有外來、內(nèi)生之分，外毒致病，由外侵內(nèi)，多由鼻、口、皮膚黏膜。胃為倉廩之府，水谷之海，飲食水谷由口而入，受胃腐熟而化精微，故本病外來之毒多由口食所致?！缎滦薇静荨ぞ淼谑拧份d：“酒味苦、甘、辛、大熱、有毒?！贝罅炕蜷L期飲酒，為發(fā)酒毒；《周禮·天官》曰：“聚毒物以供醫(yī)事”，此毒泛指所有藥物，現(xiàn)已明確非甾體類藥品，可造成胃黏膜損傷，稱為藥毒。研究表明，VG與幽門螺旋桿菌(Hp)相關(guān)[7]，Hp是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細菌，為蟲毒。內(nèi)生之毒多與情志、飲食勞倦、以及自身體質(zhì)有關(guān)，濕毒、食毒、熱毒、寒毒與本病關(guān)系密切?！岸炯从杏唷?，人體本屬“陰平陽秘”之態(tài)，不及為虛，太過為實。陰陽失和，氣血運行不暢，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致機體生理代謝產(chǎn)物不能及時的排出或病理產(chǎn)物蘊積體內(nèi)，久久不能祛除，在體內(nèi)郁結(jié)而化為毒，正如《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》所云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂?！?/p>

2 診治特色

2.1 祛解毒邪 毒邪蘊結(jié)，熏蒸腐蝕胃黏膜，當(dāng)急祛之。對于解毒，根據(jù)患者正邪盛衰而采取扶正托毒法、祛瘀解毒法，但毒邪為病，可急可緩，兼夾證多，病情復(fù)雜多變，故而治療時常二者并用。另外，常采用“以毒攻毒”之法治療，例如痰毒則以半夏、南星之類以化痰清毒；熱毒則以連翹、白花蛇舌草、半邊蓮、山慈菇以清熱解毒；寒毒則以附子、細辛等溫散寒毒。

2.2 扶助正氣 經(jīng)曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虛則機體處于一種低功能狀態(tài)，易產(chǎn)生氣滯、痰濕、瘀血等病理郁滯情況，郁滯日久，醞釀成毒。扶正不僅可以祛除郁滯，亦可托毒外出。脾氣虛弱則以四君子健脾益氣，并按照患者虛寒程度的不同分層次酌加砂仁、干姜、桂枝、高良姜、蓽茇以溫中散寒；胃陰不足，則以太子參、石斛、麥冬、沙參等滋陰養(yǎng)胃；對于氣血虧虛，以當(dāng)歸補血湯益氣養(yǎng)血。

2.3 解郁化瘀 毒即有余，是由氣滯、食積、痰濕、瘀血等邪氣過盛，瘀結(jié)蘊釀出的一種具有彌漫熏蒸腐蝕的物質(zhì)，即各種郁滯是產(chǎn)生毒邪的基礎(chǔ)，故對于毒的治療采取“隨其所得而攻之”，仿仲景應(yīng)用豬苓湯祛除熱邪與濕、瘀夾雜的治法，氣滯則疏之，食積則消之，痰阻則滌之，血瘀則通之。毒邪產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)祛除，則毒無所依附，故毒邪自去。

肝郁氣滯者以四逆散疏肝解郁；兼有血瘀者以柴胡疏肝散理氣活血；內(nèi)有郁熱者常用黃芩、蒲公英以清熱。食積則以焦四仙、雞內(nèi)金、莪術(shù)等消食化積。痰濕內(nèi)阻則以二陳湯、平胃散加減；或以開肺、暢中、滲下分消瀉之，如杏仁、豆蔻、薏仁之類；或以藿香之類芳香化之；厚樸、黃連之類苦味燥之；茯苓、澤瀉之類淡滲利之。寒濕則加干姜、桂枝之類溫化。濕熱則加青蒿、竹茹之類清化。

2.4 修護黏膜 對于本病，修護胃黏膜是必不可少的。常用烏貝散、煅瓦楞以抑酸止痛，保護胃黏膜免受胃酸的損傷。烏賊骨與煅瓦楞的有效成分為碳酸鈣，能中和胃酸，浙貝母清熱化痰、散結(jié)消腫。對于痰熱壅毒，常配合蒲公英、連翹，正如《本經(jīng)逢源·山草部》曰：“同青黛治人面惡瘡，同連翹治項上結(jié)核。皆取其開郁散結(jié)，化痰解毒之功也?！毙迯?fù)胃黏膜主要以減少胃黏膜腸化、不典型增生為目的，以生龍牡、穿山甲、土鱉蟲、地龍、鱉甲等蟲類藥以散結(jié)消癥，化瘀解毒，消除疣狀隆起。若水腫糜爛明顯，以解毒消腫為主，用白芨、仙鶴草、沒藥、藕節(jié)以斂瘡生肌；若紅腫明顯，則以活血解毒，緩解炎癥反應(yīng)為主，用三七、茜草活血化瘀。

3 病案舉例

王某，女，63歲，2014年6月6日初診。主訴胃脘部間斷疼痛20余年，加重1月余。刻診：胃脘部隱痛，喜溫喜按，噯氣吞酸頻作，善太息，納少，多食則脹，寐欠安，大便調(diào)，日1行，口中和，舌紫暗，苔白膩，邊有齒痕，脈左弦細，右浮大。當(dāng)日于本院行胃鏡檢查，胃竇黏膜多發(fā)痘疹樣隆起，頂部凹陷伴周圍黏膜充血水腫，病理示糜爛性胃炎，黏膜充血糜爛，腸化伴輕度不典型增生，HID(+)，AB(-)。辨證為肝郁脾虛，痰瘀內(nèi)阻，瘀毒內(nèi)盛。予柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，川芎15g，黨參10g，蘇梗10g，蒲公英10g，蒼術(shù)10g，茯苓30g，清半夏10g，海螵蛸10g，浙貝母15g，黃芪20g，當(dāng)歸10g，莪術(shù)15g，雞內(nèi)金30g，三七粉3g。14劑，水煎服，日1劑分兩服。

2014年6月20日復(fù)診：藥后胃脘隱痛緩解，納食增，舌暗，苔白稍厚，脈弦，重按無力。于前方基礎(chǔ)之上去枳殼、蘇梗、蒲公英，以白術(shù)易蒼術(shù)，將黨參改為20g，黃芪改為30g，加玄參15g、生龍牡各15g、白花蛇舌草30g。連續(xù)服14劑后，患者胃腹部無明顯不適，納寐可，舌淡紫，苔白，脈弦滑。此后患者以前方加減治療6月余，胃鏡示胃竇黏膜光滑，輕度水腫，病理輕度腸化。

按 此患者久病，結(jié)合脈證辨為肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)，瘀毒內(nèi)盛，方用四逆散合四君子以調(diào)和肝胃?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”肝體陰而用陽，肝之用為散，喜條達惡郁遏，故以白芍、當(dāng)歸榮肝體；柴胡、枳殼疏肝氣，肝氣疏而血自暢；配川芎、三七以理氣活血，化滯祛瘀；四君子湯以補益中土，肝胃調(diào)和，氣血津液正常運行，則痰瘀無再生之患；蘇梗、公英辛開苦降，寬中解郁；莪術(shù)、雞內(nèi)金消食化積，活血破瘀，二者可逆轉(zhuǎn)腸化、不典型增生；患者久病，正虛毒戀，故用黃芪、當(dāng)歸益氣活血，扶正以祛邪，并防止川芎、枳殼耗傷氣血。全方共奏益氣消瘀(郁)、托毒散毒之旨。二診患者胃痛緩解，脈重按無力，正氣仍虛，故加大參芪用量以補益正氣， 氣足血暢則正氣勝、 毒邪祛；加玄參配貝母以軟堅散結(jié)；加龍骨、牡蠣化痰散結(jié)；加白花蛇舌草以清熱解毒，配合莪術(shù)、三七治療不典型增生。連續(xù)服藥半年余，患者內(nèi)鏡、病理結(jié)果示胃黏膜病變好轉(zhuǎn)。

在診治過程中，王師注重患者的舌脈變化，詳審病之虛實，邪之寒熱，毒之深淺，精于辨證，采用扶正祛瘀、解毒散結(jié)法，對藥量的應(yīng)用尤為精當(dāng)，真正做到了對患者病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸預(yù)后明了于心，用方遣藥多有規(guī)章。

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天津市衛(wèi)生局科研課題(No.13021)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(300073)；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(300120)