● 趙 亞 周世芬 張 苑

國醫(yī)大師張大寧治療慢性腎炎臨證經(jīng)驗

● 趙 亞 周世芬▲張 苑

張大寧教授提出“腎虛血瘀”是慢性腎病的基本病機。臨床治療注重扶正固本，調(diào)理脾胃；強調(diào)化瘀貫穿始終，祛除外邪，防止病情反復；常用黃芪、土茯苓、薺菜花、茯苓、茯苓皮、丹參、川芎等。

慢性腎炎 腎虛血瘀 經(jīng)驗 張大寧

國醫(yī)大師張大寧教授出生于中醫(yī)世家，為首批享受國務(wù)院特殊津貼專家。其從事中醫(yī)研究50余年，經(jīng)多年的臨床實踐與研究，形成治療慢性腎炎的獨特理論。筆者師從張教授，親聆教誨，現(xiàn)就其論治慢性腎炎經(jīng)驗介紹如下。

慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，相當于中醫(yī)水腫的部分證型[1]，是由多種病因引起的原發(fā)于腎小球的一組免疫性炎癥性疾病，臨床上以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等為特征[2]。

1 腎虛血瘀為基本病機

張教授認為慢性腎炎的基本病機為“腎虛血瘀”，提出“腎虛血瘀”是多種慢性腎臟疾病在某一特定時期的共同病機?！端貑枴ち?jié)藏象論》記載：“腎者，主蟄，封藏之本，靜之處也。”李東垣說“腎無實證”，腎虛是腎病的基本病因。慢性腎炎是腎本臟疾病，腎虛是其發(fā)病關(guān)鍵，“久病及腎”、“久病致瘀”，可見腎和“瘀”在病理上密切相關(guān)。腎中陰陽氣血的不足均可導致瘀血的產(chǎn)生，腎氣虧虛，水濕停聚，氣血運行不暢，而成瘀血?！半x經(jīng)之血為瘀”，“寒凝為瘀”，“血受熱則煎熬成塊”，“濕熱熏蒸而為瘀”。慢性腎炎患者，腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞增生，血小板聚集，導致毛細血管栓塞，腎小球基底膜增厚、玻璃變性及纖維化，腎小球萎縮。此類腎小球病變與中醫(yī)“瘀血”名稱各異，實質(zhì)相同，符合中醫(yī)微觀辨證對于瘀的認識。

蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)，相當于中醫(yī)學的“精氣”、“精微”。蛋白尿既是慢性腎炎的主要臨床表現(xiàn)，又是慢性腎炎的診斷依據(jù)。張教授指出瘀血阻滯能影響腎臟開闔功能，腎失開闔，也就是說腎臟只開不闔，造成蛋白漏出，導致頑固性蛋白尿。長期蛋白尿可促進腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮，加快慢性腎炎的進程。

2 思路與方法

張教授認為“補腎活血”為基本治法，并根據(jù)具體病情辨證論治，分清主次，其診療思路有以下幾個方面。

2.1 注重扶正固本 由于腎為先天之本，脾為后天之本，先天之本要得到后天之本的不斷補充，脾虛日久必然導致腎虛。腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之，腎氣足則精氣內(nèi)固。慢性腎炎病程日久，勢必耗傷腎氣，腎氣虧虛，容易導致蛋白精微下泄于尿中。因此在遣方用藥上，補腎、健脾、益肺之法即培補正氣是治療關(guān)鍵。扶正固本可平衡陰陽，調(diào)理氣血，增強機體抗病理修復能力，同時調(diào)整機體免疫功能，預防外邪入侵，減少病情反復，即“正氣內(nèi)存，邪不可干”。

2.2 化瘀貫穿始終 慢性腎炎水濕停聚，氣血循環(huán)不暢，漸至腎臟瘀血。氣血瘀滯又可加重水液代謝障礙而成水腫，造成惡性循環(huán)，瘀血存于慢性腎炎的全過程?，F(xiàn)代病理醫(yī)學表明，慢性腎炎是一種腎臟彌漫病理改變，在腎臟疾病中都存在不同程度的高凝狀態(tài)，這和中醫(yī)理論是吻合的。張教授治療慢性腎炎，活血化瘀貫穿始終，常用藥物分為兩類：一類是大劑量應(yīng)用川芎、丹參、赤芍等，能局部調(diào)整腎臟循環(huán)，擴張和改善腎血管，提高腎血流量；另一類是藥力峻猛的三棱、莪術(shù)破血祛瘀，行氣活血，蕩滌臟腑經(jīng)絡(luò)的瘀滯。

2.3 注重調(diào)理脾胃 “腎，水也，脾土治之”、“腎氣若狀，丹田火盛，上蒸脾土”、“脾土溫和，中焦自治”。從臨床表現(xiàn)及病因病機上，本病和脾腎病變有關(guān)。由于患者經(jīng)過了較長的患病階段，往往有正氣虧損的一方面，不宜人參之類驟補，以防留邪。張教授以健脾之法緩圖，健脾補中，健脾滲濕，因脾健則氣充，陰血生化有源，防苦寒太傷伐胃傷陰。注重脾胃功能的調(diào)和，也是張教授的重要學術(shù)思想。

2.4 祛除外邪，防止病情反復 慢性腎炎患者由于正氣不足，表衛(wèi)不固，易出現(xiàn)上呼吸道感染、慢性咽炎，誘發(fā)蛋白尿反復加重。臨床上可見病人因外感不愈而尿蛋白不消，或是腎炎常因外感而復發(fā)。張教授辨證求因，采用疏風清利之法，常用金銀花、連翹等，使表證消，蛋白清。

3 經(jīng)驗用藥

3.1 黃芪 張教授極為重視益氣和行氣在慢性腎炎中的治療作用，常用黃芪，取“虛者補之使之通”之意，且用量大，常在30～90g之間。氣為血帥，氣滯則血瘀，氣虛亦可血瘀，《珍珠囊》記載：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸癥不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；……活血生血，五也?！苯陙硌芯堪l(fā)現(xiàn)其利尿作用可能與改善腎臟血流灌注有關(guān)[3]。

3.2 土茯苓、薺菜花 慢性腎炎在治療上應(yīng)標本兼顧，攻補并施。在補腎活血健脾的同時，必須配合清濕熱、利水毒之品，才有利于病情的逆轉(zhuǎn)。張教授善用土茯苓正合此意。土茯苓味甘淡平，歸肝胃經(jīng)，“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒”，能正化濕濁而使之歸清，精微固藏，尿蛋白可消除，且長期大量服用無明顯毒副作用。文獻報道土茯苓有免疫抑制作用，可通過影響T淋巴細胞釋放因子的炎癥過程從而選擇性抑制細胞免疫[4]。薺菜花性平，味甘，有清熱利水止血作用，常用于腎炎熱甚而以血尿為主者。

3.3 茯苓、茯苓皮 二者味甘，性平，同具有利水滲濕作用。茯苓為利水滲濕常用藥，藥性平和，利水而不傷正，其健脾之功，亦是其利濕之結(jié)果。茯苓皮為茯苓菌核的外皮，性味同茯苓，其利水消腫優(yōu)于茯苓?，F(xiàn)代研究認為二者均有明顯的利尿作用，作用機理主要是抑制腎小管對水、電解質(zhì)的重吸收[5]，為治療腎炎水腫的要藥。

3.4 丹參、川芎 血瘀貫穿慢性腎炎的始終，補腎活血之法重在活血化瘀?！侗静荼阕x》曰：“丹參，功同四物，能祛瘀生新。善療風而散結(jié)，性平和而走血?！睆埥淌谡J為其改善血運，祛瘀通絡(luò)，涼血消癰，寓補于消，配伍川芎辛溫升散，活血行氣祛瘀，為血中氣藥?，F(xiàn)代藥理認為丹參具有改善外周循環(huán)障礙及抗凝作用，對腎功能有保護作用。

4 病案舉例

劉某某，男，57歲，2014年10月29日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常10個月余。病史：患者10個月前體檢時發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)：PRO：2+，BLO：2+，予金水寶、黃葵膠囊治療，未見好轉(zhuǎn)。3個月前于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科行腎穿示：系膜增生性腎小球腎炎，予雷公藤多苷片、替米沙坦、拜新同治療，效果不明顯。刻診：患者腰酸痛，乏力，尿中泡沫多，周身無浮腫，納寐可，二便調(diào)。舌暗紅有瘀斑，苔薄黃，脈沉。尿常規(guī)：PRO：2+，BLO：3+；腎功能正常；24h尿蛋白定量：1.58g/d。考慮慢性腎炎，治療以補腎健脾、活血化瘀為主。處方：生黃芪30g，土茯苓10g，薺菜花10g，丹參10g，川芎20g，莪術(shù)10g，芡實10g，白術(shù)10g，覆盆子10g，青蒿20g，升麻3g，五味子20g，蒲公英20g，三七粉2g(沖服)。14劑，水煎服，日1劑。

2014年11月14日二診：上述癥狀減輕，無特殊不適。24h尿蛋白定量：0.48g/d。尿常規(guī)：PRO：±，BLO：1+。繼前方減去莪術(shù)，加敗醬草20g。治療1月余，復查尿常規(guī)蛋白、潛血均陰性。囑患者避免勞累、外感，注意飲食調(diào)理，隨訪1年未復發(fā)。

按 張教授指出，氣是血液運行的動力，氣虛容易氣滯血瘀。慢性腎病日久均有血瘀之象，故選方用藥以益氣活血為效。始終應(yīng)顧護胃氣，飲食治療和口服藥物才能有正常執(zhí)行的前提，才有康復的希望。

5 總結(jié)

慢性腎炎大多發(fā)病隱匿，病程長且復雜，故在癥狀得以緩解后，尚需扶正固本。張教授集多年臨床經(jīng)驗，從中醫(yī)學的整體觀出發(fā)，辨病辨證相結(jié)合。在全身癥狀得到改善的基礎(chǔ)上，使尿蛋白和腎功能獲得相應(yīng)的改善。

[1]葉任高.內(nèi)科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：529.

[2]葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：199.

[3]樊淑玲，林善錟.中藥黃芪對腎病大鼠血漿蛋白、血脂及腎血流動力學的影響[J].上海醫(yī)學，1998：21(3)：146-147.

[4]高學敏.中藥學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：584，587.

[5]田 婷，陳 華，殷 璐，等.茯苓和茯苓皮水和乙醇提取物的利尿作用及其活性成分的分離鑒定[J].中國藥理學與毒理學雜志，2014，28(1)：57-61.

天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(300120)

▲通訊作者 周世芬，女，主任醫(yī)師。主要從事慢性腎臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。E-mail：zhoushifen1@163.com