高乘成 孔慶輝 劉春芳

健脾法治療頑固性肝硬化腹水驗(yàn)案一則

高乘成 孔慶輝 劉春芳

1 臨床資料

患者,男,65歲,2015年7月6日初診。主訴“反復(fù)腹脹、雙下肢浮腫2年,加重伴陰囊水腫1周”,患者納少、飯后腹脹加重,乏力,小便量少,大便稀溏,2～3次/d。查體：皮膚鞏膜輕度黃染,肝脾捫及不滿意,腹膨隆,腹壁青筋暴露,移動(dòng)性濁音(+),雙下肢中度凹陷性浮腫,陰囊水腫、無破潰。舌淡暗,苔白膩,脈沉細(xì)無力。既往酒精性肝硬化病史5年,近2年反復(fù)發(fā)生腹水,西醫(yī)院給予口服利尿劑及輸注白蛋白治療,癥狀始終不得改善。肝功能示總膽紅素(TBIL)64.6 μmol/L、直接膽紅素(DBIL) 22.3 μmol/L、間接膽紅素(IBIL)42.3 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)39 IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)55 IU/L、白蛋白(ALB)25.5 g/L、球蛋白(GLB)40.1 g/L。血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)2.69×109/L、中心粒細(xì)胞百分比(NEU%)50%、紅細(xì)胞(RBC)3.39×1012/L、血小板(PLT)56×109/L、血紅蛋白(Hb)117 g/L。血凝因子示凝血酶原時(shí)間(PT)17.9 s、PT% 61%、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)39.4 s、纖維蛋白原(FIB) 1.55 g/L、凝血酶時(shí)間(TT)21.3 s。B超示肝硬化,脾大,大量腹水。中醫(yī)診斷：鼓脹(脾虛濕困)；西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化并腹水。治法：健脾利水、扶正化瘀。方選六君子湯加味：黨參30 g,白術(shù)15 g,云苓15 g,澤瀉12 g,薏米30 g,炒山藥30 g,白扁豆15 g,橘皮9 g,厚樸9 g,車前子30 g(包煎),黃芪皮30 g,澤蘭15 g,三七5 g,丹參15 g,赤芍15 g,水紅花子15 g,醋鱉甲20 g (先煎),茵陳15 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚溫服。

二診：病情好轉(zhuǎn)：腹脹好轉(zhuǎn),尿量增加,納食改善,乏力改善,雙下肢水腫改善,陰囊水腫明顯改善,大便偏稀、1～2次/d。查體同上。舌淡暗,苔白膩,脈沉細(xì)無力。上方改為白術(shù)30 g,加砂仁9 g、肉桂6 g、杏仁9 g。繼服7劑。

三診：病情穩(wěn)定：腹脹減輕,尿量可,納食改善,乏力改善,雙下肢輕度凹陷性水腫,陰囊水腫不明顯,大便調(diào)。查體：皮膚鞏膜輕度黃染,肝肋下未及,脾肋下2 cm可及,腹略膨隆,腹壁青筋暴露,移動(dòng)性濁音(±)。舌淡暗,苔白膩,脈沉細(xì)無力。復(fù)查肝功能示TBIL 45.1 μmol/L、DBIL 16.7 μmol/L、IBIL 28.4 μmol/L、ALT 29 IU/L、AST 40 IU/L、ALB 30.1 g/L、GLB 30.1 g/L。上方加冬瓜皮30 g、大腹皮30 g,黃芪皮改為黃芪50 g。繼服7劑。

四診：腹水明顯減少：腹脹明顯減輕,尿量可,納可,乏力改善,雙下肢輕度水腫,陰囊無水腫,大便調(diào)。查體：皮膚鞏膜無黃染,肝肋下未及,脾肋下2 cm可及,腹平軟,腹壁青筋暴露,移動(dòng)性濁音(±)。舌淡暗,苔白稍膩,脈沉細(xì)。B超：少量腹水。上方加防己12 g。繼服7劑。

五診：諸癥緩解：體力可,納可,無腹脹,二便調(diào)。查體：皮膚鞏膜無黃染,肝肋下未及,脾肋下2 cm可及,腹平軟,腹壁青筋暴露,移動(dòng)性濁音(-)。舌淡暗,苔薄白,脈沉細(xì)。復(fù)查肝功能示TBIL 30.7 μmol/L 、DBIL 13.0 μmol/L、IBIL 17.7 μmol/L、ALT 28 IU/L、AST 39 IU/L、ALB 33.8 g/L、GLB 30.3 g/L。B超示腹腔未見積液。在初診方基礎(chǔ)上加減調(diào)整,患者堅(jiān)持服藥至今,腹水未作,未有不適。

2 討論

肝硬化腹水屬中醫(yī) “鼓脹”。內(nèi)經(jīng)云：“諸濕腫滿,皆屬于脾?！惫世钣么庠唬骸爸螡癫恢砥?非其治也”。徐靈胎也說：“利水既難奏功,可用培土勝濕法以治之”。故健脾法為鼓脹的治療大法之一。

本案患者嗜酒釀濕,壅遏氣機(jī),木郁不達(dá),乘土致虛；脾虛不運(yùn),致水濕停聚,而水濕復(fù)困脾土,二者互為因果而發(fā)為“鼓脹”,患者年已六旬,陽氣漸虛,水濕下注,發(fā)為陰囊水腫,故健脾為治療第一要義。朱丹溪云：“脹病必用參、芪、白術(shù)大劑補(bǔ)脾,則其氣自動(dòng)。白術(shù)又為君主之藥,必帶厚樸寬滿。又有《本草正義》指出白術(shù)“雖苦溫能燥,而亦滋陰液”,有健脾利水之功而無劫陰之弊。現(xiàn)代研究證明：白術(shù)有明顯而持久的利尿作用,其作用機(jī)制可能是白術(shù)抑制腎小管對(duì)水、電解質(zhì)的重吸收,尤其是對(duì)鈉的重吸收,還可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,改善肝硬化的低蛋白血癥［1］。又有藥理研究證實(shí),黃芪、白術(shù)有增加白蛋白、糾正白球蛋白比例倒置、促進(jìn)排鈉等作用［2］。本方中選用黨參、白術(shù)、山藥、黃芪健脾益氣、補(bǔ)而不滯,配以白扁豆可補(bǔ)脾化濕,又以茯苓、澤瀉、薏米淡滲利濕、健脾消腫,加強(qiáng)祛濕利水；厚樸、橘皮寬中理氣,氣行則水行,車前子善通水道,清利下焦水濕。配方充分體現(xiàn)了扶正可驅(qū)邪、祛邪不傷正的治療理念。本方選用黃芪皮既可補(bǔ)虛益氣,又強(qiáng)調(diào)了其利水退腫之效。久病成瘀,瘀血去則氣血運(yùn)行無礙,故配以活血化瘀之澤蘭、丹參、赤芍。實(shí)驗(yàn)研究表明,澤蘭可有效對(duì)抗肝損傷、肝纖維化及肝硬化,并可糾正肝損傷過程中肝臟出現(xiàn)的多種異常病變和肝功能異常［3］。丹參、赤芍能改善肝臟微循環(huán),增加肝臟血流量,降低門脈壓,減少腹水的形成［4］。水紅花子可活血利水。《本草綱目》認(rèn)為,“鱉甲善能攻堅(jiān),又不損氣,陰陽上下有痞滯不除者,皆宜用之”。臨床和藥理研究表明,鱉甲能抑制結(jié)締組織生成、提高血漿白蛋白［5］,可縮小脾臟［6］。另外配以三七化瘀止血,使諸藥活血而不動(dòng)血,預(yù)防出血。砂仁、肉桂為醒脾溫腎之藥,促進(jìn)水濕運(yùn)化；肺為水之上源,加杏仁宣肺寓以“提壺揭蓋”之意。冬瓜皮、大腹皮加強(qiáng)行氣利水,為防利水傷正,黃芪皮改為黃芪加強(qiáng)扶正。防己專治下肢水腫。脾為后天之本,脾氣健旺,生化有源,精微四布,正氣得復(fù)；而脾又為水液運(yùn)化之樞紐,脾氣健旺,則水液得以正常運(yùn)化,而無聚積再生之慮。

［1］楊娥,鐘艷梅,馮毅凡.白術(shù)化學(xué)成分和藥理作用的研究進(jìn)展.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào),2012,28(2):218.

［2］江紹基.臨床胃腸病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,198l:146.

［3］劉君.澤蘭的化學(xué)成分及藥理研究進(jìn)展.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008(1):23-24.

［4］戚心廣,稻恒豐.丹參、赤芍對(duì)實(shí)驗(yàn)性(肝細(xì)胞再生)肝損傷肝細(xì)胞保護(hù)作用的機(jī)理研究.中西醫(yī)結(jié)合雜志,199l,11(2):102.

［5］王英凱,王丹,唐彤宇.鱉甲為主的中藥治療肝纖維化的實(shí)驗(yàn)和臨床研究.臨床肝膽病雜志,2002,18(4):253-254.

［6］姜宏偉.單味鱉甲治療肝炎肝硬化30例.臨床醫(yī)學(xué),2007,27(6): 93-94.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.05.199

2015-12-03］

264200 威海市中醫(yī)院肝膽病科

高乘成