文/葉桃春 吳 輝 周小雄

?

以“學(xué)生為中心”理念與臨床教學(xué)倫理沖突的思考

文/葉桃春 吳 輝 周小雄

以“學(xué)生為中心”的教育教學(xué)理念要求一切以學(xué)生為本，發(fā)展學(xué)生個(gè)性，全面提高學(xué)生素質(zhì)和培養(yǎng)學(xué)生綜合能力為目標(biāo)來設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)。而作為醫(yī)學(xué)研究的主體——人體與疾病，因臨床實(shí)踐教學(xué)中教學(xué)環(huán)境、教學(xué)形式等的特殊性，又受到醫(yī)學(xué)倫理的約束。以“學(xué)生為中心”理念與臨床教學(xué)醫(yī)學(xué)倫理不可避免存在一定沖突，如何解決這一問題，是臨床教學(xué)中不可回避的問題。

關(guān)鍵詞學(xué)生為中心 理念 臨床教學(xué) 倫理

作者單位/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

教學(xué)工作是指在一定的教育思想、理論指導(dǎo)下為完成特定的教學(xué)目標(biāo)而進(jìn)行的實(shí)踐活動(dòng)。這種活動(dòng)方式應(yīng)是教師的“教”與學(xué)生的“學(xué)”雙邊共同活動(dòng)的過程，兩者缺一不可?！皩W(xué)”是活動(dòng)的主體，“教”是活動(dòng)的主導(dǎo)。必須將兩者有機(jī)地結(jié)合起來，最大限度地發(fā)揮雙方的能動(dòng)性和創(chuàng)造性，才能充分發(fā)揮教學(xué)活動(dòng)的最大效應(yīng)，達(dá)到最佳的教學(xué)效果。醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)是必不可少階段。帶教老師、學(xué)生、患者三方各自扮演不同的角色、享有不同的權(quán)利和義務(wù)，他們之間不可避免地存在著許多矛盾和利益沖突。這些矛盾和利益的沖突使帶教老師難免面臨教學(xué)方法和倫理方面的沖突。

醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的倫理學(xué)問題

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用倫理學(xué)的理論、方法研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中人與人、人與社會(huì)、人與自然關(guān)系中道德問題的一門學(xué)問；是運(yùn)用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題和醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象的學(xué)科；它是醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，又是倫理學(xué)的一個(gè)分支。

醫(yī)學(xué)倫理最常涉及的準(zhǔn)則包括“隱私性”“有益性”和“利益最大化”原則，即醫(yī)學(xué)生具有保護(hù)患者隱私，幫助患者達(dá)到有益結(jié)果的職責(zé)，或至少不對(duì)患者造成傷害。當(dāng)帶教老師和醫(yī)學(xué)生在服務(wù)場(chǎng)所的主要目的是教和學(xué)而非提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)患者而言，就違背了“隱私性”和“有益性”原則。帶教老師因?yàn)樵卺t(yī)學(xué)生上耗費(fèi)精力和時(shí)間而不能提供患者最佳診療服務(wù)則違背了“利益最大化”原則。

實(shí)踐教學(xué)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，是促進(jìn)醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床技能相結(jié)合、內(nèi)化理論知識(shí)、強(qiáng)化實(shí)踐技能、培養(yǎng)臨床思維及醫(yī)患溝通能力和樹立良好醫(yī)德的過程。在臨床理論教學(xué)中，許多臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，是不能單純用語言和文字表述，需要在臨床實(shí)踐中去體會(huì)。所以實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中必不可少的部分。

但臨床實(shí)踐教學(xué)因其教學(xué)環(huán)境、教學(xué)形式等的特殊性，帶教老師、實(shí)習(xí)生、患者各自扮演不同的角色、權(quán)利和義務(wù)，他們之間不可避免地存在著許多矛盾和利益沖突。這些矛盾和利益的沖突使帶教老師和實(shí)習(xí)生難免面臨倫理和法律方面的問題。

帶教老師、患者、學(xué)生三方利益的沖突

大部分臨床教學(xué)活動(dòng)發(fā)生在門診病房等有患者存在的地方。不論在哪個(gè)場(chǎng)所，患者的目的都是接受醫(yī)療服務(wù)，作為帶教老師的醫(yī)療工作人員的責(zé)任是為患者提供醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)學(xué)生以學(xué)習(xí)者的身份存在，從倫理學(xué)的角度來講，這三者的目的并不能完全統(tǒng)一，存在倫理學(xué)沖突1。

從帶教老師角度而言，臨床的帶教老師大多是醫(yī)務(wù)人員，他們擁有雙重身份，一方面作為教師，要求以“提供學(xué)生優(yōu)越的學(xué)習(xí)環(huán)境，訓(xùn)練學(xué)生良好的臨床思維邏輯，培養(yǎng)學(xué)生較高綜合素質(zhì)”的教學(xué)理念指導(dǎo)實(shí)踐教學(xué)。這樣帶教老師就需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力來指導(dǎo)學(xué)生，如向?qū)W生提問，進(jìn)行操作要領(lǐng)講解和示范。另一方面，作為臨床醫(yī)務(wù)工作者，要給病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。無疑，教學(xué)活動(dòng)占據(jù)了患者接受診治的時(shí)間和精力，干擾了其醫(yī)療服務(wù)工作的順利進(jìn)行，甚至可能影響患者對(duì)帶教老師工作的滿意度。

從醫(yī)學(xué)生角度而言，他們相對(duì)于有執(zhí)業(yè)資格的帶教老師是缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，技能生疏的學(xué)習(xí)者，盡管他們的學(xué)習(xí)活動(dòng)是在臨床帶教老師的觀察和指導(dǎo)下進(jìn)行，他們并不能為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。他們?cè)谂R床的主要目的是學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)臨床操作技能，訓(xùn)練臨床思維，培養(yǎng)與患者溝通和交流的能力，而這些是作為患者不愿意接受的一面。醫(yī)學(xué)生有權(quán)力要求帶教老師以學(xué)生為中心的教育理念進(jìn)行教學(xué)。

對(duì)于患者來說，在有醫(yī)學(xué)生的場(chǎng)所，一方面，他們可能會(huì)害怕隱私權(quán)被侵犯；另一方面，在求醫(yī)時(shí)他們期望得到高質(zhì)量的服務(wù)，而提供機(jī)會(huì)給醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)居于次要地位。而這種患者的不接受可能直接影響臨床帶教老師的滿意度和學(xué)生學(xué)習(xí)的質(zhì)量。

所以從“隱私性”“有益性”和“利益最大化”的倫理角度看，臨床實(shí)踐教學(xué)中，帶教老師、患者、學(xué)生三方存在沖突。

如何解決帶教過程中教育思想與倫理學(xué)沖突問題

盡管在臨床教學(xué)中“以學(xué)生為中心”的教育思想與臨床實(shí)際工作存在許多的倫理學(xué)沖突，帶教老師仍要堅(jiān)守“有益性”的倫理學(xué)原則。眾所周知，2009年鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的“北大事件”就是患者、帶教老師和醫(yī)學(xué)生在臨床診療活動(dòng)中利益沖突的本質(zhì)反應(yīng)2。北大教授帶領(lǐng)3名醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生參與一個(gè)骨科手術(shù)，最后患者死于醫(yī)院手術(shù)室。這一爭(zhēng)論的焦點(diǎn)就是“醫(yī)學(xué)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生的醫(yī)療行為是不是非法行醫(yī)”，從這一事實(shí)來看，如何把握臨床實(shí)踐教學(xué)中“以學(xué)生為中心”的教育思想和醫(yī)學(xué)倫理之間的“度”，這對(duì)帶教老師如何進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。個(gè)人覺得，可以從以下幾方面進(jìn)行。

掌握相關(guān)的法律法規(guī)制度，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系較緊張的環(huán)境下，要學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)的法律知識(shí)，增強(qiáng)法律觀念，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。原衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》中就規(guī)定了“醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類的檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對(duì)患者實(shí)施有關(guān)的診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)”；“試用期的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下可以為患者提供相應(yīng)的臨床診療服務(wù)；醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動(dòng)必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件”。這就是說，法律已經(jīng)駕馭了部分倫理，保障了醫(yī)學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

即便如此，但是帶教老師仍然要教育學(xué)生嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，不可擅自處理患者，尤其是有創(chuàng)操作。不僅要以身作則，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又要鼓勵(lì)學(xué)生積極參加在導(dǎo)師帶教下的臨床實(shí)踐，更要從為實(shí)習(xí)生的未來負(fù)責(zé)的高度出發(fā)，最大限度地給實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，通過教學(xué)雙方的共同努力，取得令人滿意的效果。

轉(zhuǎn)變教育理念。教學(xué)方法的改革實(shí)際上是教學(xué)理念的更新。作為學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者，帶教老師的理念和知識(shí)應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該及時(shí)刷新，教學(xué)方法應(yīng)該是因人而異。應(yīng)提倡以教學(xué)為主導(dǎo)，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為動(dòng)因，啟發(fā)、歸納為主的模式，融通醫(yī)學(xué)、人文、社會(huì)、自然科學(xué)知識(shí)，重視臨床技能，注意循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的引入與介紹，提高學(xué)生的綜合能力。

實(shí)行實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制度。針對(duì)臨床帶教老師兼顧臨床和教學(xué)引起的時(shí)間和精力不足的問題，可以選撥政治覺悟高、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平精、表達(dá)能力強(qiáng)、中級(jí)以上的骨干作為實(shí)習(xí)生導(dǎo)師，并相對(duì)傾向教學(xué)。上崗前集中進(jìn)行培訓(xùn)，合格后才能正式投入臨床實(shí)踐教學(xué)工作。這種相對(duì)固定的導(dǎo)師教育制度有利于與醫(yī)學(xué)生進(jìn)行有效溝通，有利于學(xué)生知識(shí)系統(tǒng)的培養(yǎng)和臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

實(shí)施多樣化的帶教方式。實(shí)踐教學(xué)是一門操作性較強(qiáng)的教學(xué)，可以采取多種教學(xué)方式，如查房、病例討論、專題講座、醫(yī)學(xué)模擬及循證檢索等多種教學(xué)形式。針對(duì)目前醫(yī)患關(guān)系緊張的形勢(shì)，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)受到越來越多的應(yīng)用。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)以高科技為基礎(chǔ)，以模擬臨床實(shí)際情景為前提，以實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和一體化教學(xué)為特征，以其有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為突出優(yōu)點(diǎn)。例如，我院內(nèi)科教研室開展的心肺腹模擬體檢和標(biāo)準(zhǔn)化病人在教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果。

注重學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)。針對(duì)目前緊張的醫(yī)患關(guān)系和實(shí)習(xí)生溝通困難的問題。各帶教老師首先要教育學(xué)生堅(jiān)持“以人為本、一切為了患者的健康”的服務(wù)宗旨，充分尊重患者各種權(quán)利，并以換位思考的方式來理解患者的感受，努力營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系3。同時(shí)，要教育學(xué)生多學(xué)習(xí)一些溝通的技巧和藝術(shù)，既要注意自身的言行舉止，又要了解患者的生活背景，察言觀色，注意患者在溝通中的反應(yīng)，酌情進(jìn)退。

總之，在臨床實(shí)踐教學(xué)中，以“學(xué)生為中心”教育理念比理論教學(xué)中含義更廣，并不是一切為了學(xué)生，而是要兼顧學(xué)生、患者、帶教老師三方的利益，從實(shí)際出發(fā)，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從為學(xué)生未來負(fù)責(zé)的高度出發(fā)，通過教學(xué)雙方的共同努力，取得令人滿意的效果。

參考文獻(xiàn)

1.黃亞玲.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育方法學(xué)［M］.武漢：華中科技大學(xué)出版社，2009：68-72.

2.梁紅娟，金霞.從北大醫(yī)院事件談醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中的倫理沖突［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23（2）：75-77.

3.厲為良，徐菊英，何志成，等.談醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床帶教中的問題［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19（5）：488-489.