王婷婷　閔仲生　施建新

激光治療白癜風(fēng)的研究進(jìn)展

王婷婷1閔仲生2施建新2

現(xiàn)階段白癜風(fēng)的激光治療方法主要有308 nm準(zhǔn)分子激光、CO2點(diǎn)陣激光以及氦氖激光，與傳統(tǒng)療法相比，具有快捷、可調(diào)控、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在局限型白癜風(fēng)治療中越來(lái)越受到重視，本文將激光治療白癜風(fēng)的進(jìn)展做一綜述。

白癜風(fēng)； 308 nm準(zhǔn)分子激光； CO2點(diǎn)陣激光； 氦氖激光

近年來(lái)308 nm準(zhǔn)分子激光、CO2點(diǎn)陣激光、氦氖激光在白癜風(fēng)的治療中越來(lái)越受到人們的關(guān)注，與傳統(tǒng)療法相比，具有快捷、可調(diào)控、不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，本文對(duì)其進(jìn)行綜述。

1　308 nm準(zhǔn)分子激光（308 nm excimer laser）

目前皮膚科臨床治療用的308 nm準(zhǔn)分子激光（以下簡(jiǎn)稱準(zhǔn)分子激光）是氯化氙（XeCl）準(zhǔn)分子激光，脈寬一般為10～30 ns，照射人體后會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)。目前認(rèn)為準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的機(jī)制為:①誘導(dǎo)皮損處病理性T淋巴細(xì)胞凋亡［1］；②通過(guò)影響角質(zhì)形成細(xì)胞的活力，使角質(zhì)形成細(xì)胞分泌干細(xì)胞因子（SCF）、集落細(xì)胞刺激因子（GM-CSF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）等具有促使黑素細(xì)胞增殖、分化及黑素合成的細(xì)胞因子，通過(guò)以上的細(xì)胞因子間接作用于黑素細(xì)胞，誘導(dǎo)黑素細(xì)胞移行、增殖、分化及加速黑素合成；③通過(guò)作用于角質(zhì)形成細(xì)胞間接誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）在準(zhǔn)分子激光誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡中起重要作用［2］；④刺激殘存的黑素細(xì)胞聚集于外周毛囊外根鞘［3］。

準(zhǔn)分子激光與NB-UVB兩者機(jī)制大致相同，但準(zhǔn)分子激光具有高能量、單色性及方向性等優(yōu)點(diǎn)，且可調(diào)節(jié)光束、光斑大小、治療部位，保護(hù)正常皮膚。2002年，Spencer等［4］首先報(bào)道了18例白癜風(fēng)患者的29處皮損應(yīng)用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行每周3次，共12次的治療。結(jié)果顯示，在完成6次治療的12例患者23處皮損中，13處有明顯的色素恢復(fù)；在完成12次治療的6例患者11處皮損中，有9處有明顯的色素恢復(fù)，其中有3處皮損色素恢復(fù)面積超過(guò)了25%，2處超過(guò)75%，而對(duì)照組的皮損則無(wú)明顯變化。Hadi等［5］通過(guò)對(duì)32例患者共55處皮損進(jìn)行準(zhǔn)分子激光治療，治療30次左右后有超過(guò)50.0%的皮損復(fù)色率達(dá)75.0%或者更高。Do［6］等采用準(zhǔn)分子激光治療節(jié)段型白癜風(fēng)患者80例，平均治療時(shí)間達(dá)20.6個(gè)月，結(jié)果顯示23.8%的患者復(fù)色率達(dá)IV級(jí)（76%～99%），20.0%的患者復(fù)色率達(dá)III級(jí)（51%～75%），56.2%的患者復(fù)色率為I-II級(jí)（1%～50%），沒(méi)有完全復(fù)色的患者。不同部位的皮損對(duì)308 nm準(zhǔn)分子激光的反應(yīng)不同，Greve等［7］通過(guò)研究證實(shí)308 nm準(zhǔn)分子激光治療局限性白癜風(fēng)在面部、頸部的療效較手足、膝蓋的療效顯著。

由于單一療法的療效有時(shí)不是很理想，越來(lái)越多的學(xué)者提出聯(lián)合療法，其中他克莫司與準(zhǔn)分子激光的聯(lián)合療法越來(lái)越受到肯定。Matin等［8］采用準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)150例，結(jié)果顯示準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏組復(fù)色率超過(guò)75%的患者比單用準(zhǔn)分子激光治療的患者高41.3%。Park等［9］運(yùn)用準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療非節(jié)段型白癜風(fēng)276例，結(jié)果顯示前6個(gè)月聯(lián)合治療的療效顯著高于單一療法，但其同時(shí)指出聯(lián)合療法＞6個(gè)月的療效可能不比單一療法的療效高。Jang等［10］采用準(zhǔn)分子激光聯(lián)合口服小劑量糖皮質(zhì)激素與外用他克莫司軟膏治療初發(fā)的局限型白癜風(fēng)14例，結(jié)果顯示37.5%的患者完全復(fù)色，28.6%的患者復(fù)色率超過(guò)75%。Bae等［11］亦發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)分子激光聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素與外用他克莫司軟膏治療節(jié)段型白癜風(fēng)療效顯著。此外，準(zhǔn)分子激光聯(lián)合NB-UVB、細(xì)胞移植療效均顯著。Shin等［12］采用NB-UVB聯(lián)合準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)80例，67.5%的患者在對(duì)NB-UVB不敏感后加用準(zhǔn)分子激光后復(fù)色明顯。Ebadi等［13］采用細(xì)胞移植聯(lián)合準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)，結(jié)果顯示聯(lián)合治療皮損的平均復(fù)色率高出單用細(xì)胞移植治療1526%。總體看來(lái)，聯(lián)合治療的療效比單一治療療效高。

2　CO2點(diǎn)陣激光（CO2laser）

點(diǎn)陣激光于2004年由Manstein提出［14］。CO2點(diǎn)陣激光在皮膚科應(yīng)用于痤瘡瘢痕、皮膚光老化等［15，16］，其作用機(jī)制為局灶性光熱作用原理，刺激膠原蛋白重組與新生。CO2點(diǎn)陣激光治療白癜風(fēng)的機(jī)制可能為:①點(diǎn)陣激光產(chǎn)生的熱作用可增大MC胞體，增加樹(shù)突數(shù)量，減少細(xì)胞數(shù)目，提升酪氨酸酶活性，增加黑素合成［17］；②點(diǎn)陣激光產(chǎn)生創(chuàng)傷后愈合過(guò)程中皮損區(qū)分泌各種細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子促進(jìn)了黑素細(xì)胞的分裂增殖；③點(diǎn)陣激光后產(chǎn)生金屬蛋白酶-2促進(jìn)了周邊正常組織的黑素細(xì)胞遷移至皮損區(qū)域［18］；④點(diǎn)陣激光的熱作用使得膠原束發(fā)生變性，進(jìn)而使皮損區(qū)域的組織發(fā)生收縮，皮損變小。點(diǎn)陣激光刺激了未損傷正常組織的外毛囊根鞘部的成黑素細(xì)胞的活化、增殖和遷移［19］。因此，與傳統(tǒng)治療方式相比，CO2點(diǎn)陣激光在四肢末端及骨突出等濾泡型黑素細(xì)胞相對(duì)匱乏、血液循環(huán)相對(duì)較差的部位，療效相對(duì)較好。

多項(xiàng)研究表明CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合療法對(duì)于難治性白癜風(fēng)的療效顯著。Shin等［18］采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合NB-UVB治療難治性非節(jié)段型白癜風(fēng)，結(jié)果顯示，不管是從臨床復(fù)色率還是患者滿意度來(lái)看，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合NB-UVB都高于單用NB-UVB治療。Li等［20］采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合外用倍他米松及NBUVB治療難治性白癜風(fēng)25例共25對(duì)皮損，結(jié)果顯示治療3個(gè)月時(shí)治療組（CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合外用倍他米松及NB-UVB）有40%的患者復(fù)色率超過(guò)50%，高于對(duì)照組（CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合NB-UVB）32%。治療結(jié)束時(shí)治療組復(fù)色率超過(guò)50%的患者高于對(duì)照組36%。Vachiramon等［21］采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合NB-UVB及丙酸氯倍他索外用治療難治性白癜風(fēng)26例，共26對(duì)皮損，結(jié)果顯示治療組（CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合NB-UVB及丙酸氯倍他索外用）有23.1%，對(duì)照組（NB-UVB聯(lián)合丙酸氯倍他索外用）僅有3.9%的皮損復(fù)色率超過(guò)75%，其還指出皮損位于手背的復(fù)色率高于手指部。通過(guò)分析，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合療法對(duì)于面頸、軀干、四肢的白癜風(fēng)療效較骨關(guān)節(jié)部位以及手足部的療效好，但其對(duì)于傳統(tǒng)治療方式不敏感的難治性白癜風(fēng)，尤其是手足部的白癜風(fēng)療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式，其單一療效還需更多的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

CO2點(diǎn)陣激光的不良反應(yīng)有疼痛、灼燒感、紅斑、水腫等，紅斑持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一個(gè)月內(nèi)可消失，其他反應(yīng)一般在一天內(nèi)可以緩解，一周內(nèi)結(jié)痂脫落，未見(jiàn)疤痕、同形反應(yīng)、感染等副作用。

3　氦氖激光（He-Ne laser）

氦氖激光波長(zhǎng)為632.8 nm，是一種低能量激光，其治療白癜風(fēng)的原理是直接對(duì)暴露細(xì)胞的生物刺激，如角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、成黑素細(xì)胞等，此外氦氖激光照射后可以增強(qiáng)黑素細(xì)胞對(duì)IV型膠原的附著，同時(shí)抑制了黑素細(xì)胞的可動(dòng)性，但加強(qiáng)了I型膠原上黑素細(xì)胞的遷移；氦氖激光照射后α2β1整聯(lián)蛋白的表達(dá)增強(qiáng)，從而促進(jìn)了黑素細(xì)胞的增殖［22］。Lan等［23］研究發(fā)現(xiàn)氦氖激光通過(guò) Ca2+依賴的通道可激活線粒體的退化信號(hào)，對(duì)線粒體的細(xì)胞色素C氧化酶的影響與其刺激黑素母細(xì)胞的分化有密切關(guān)系。氦氖激光還可以刺激原始色素細(xì)胞，致使其分化，這種作用即使是大劑量甚至是造成損害劑量的UVB也未出現(xiàn)過(guò)。有研究比較He-Ne laser、UVA和NB-UVB對(duì)白癜風(fēng)白斑處色素增長(zhǎng)的作用，結(jié)果顯示三者對(duì)白癜風(fēng)的治療療效相近［24］。Wu等［25］對(duì)40例節(jié)段型白癜風(fēng)患者進(jìn)行了氦氖激光治療，皮損選取的部位為頭部或頸部，照射皮損處的劑量為3.0 J/cm2，每周1次或2次。在進(jìn)行17個(gè)療程后，約60%的患者有超過(guò)50%的復(fù)色率。Byun等［26］采用氦氖激光聯(lián)合外用他克莫司軟膏治療兒童白癜風(fēng)1例，治療48周后大部分皮損明顯復(fù)色。氦氖激光與其他傳統(tǒng)療法相比，具有易操作、便宜等特點(diǎn)，并且無(wú)紅斑、燒傷等副作用。

4　結(jié)語(yǔ)

308 nm準(zhǔn)分子激光已廣泛應(yīng)用于白癜風(fēng)的臨床治療，其療效越來(lái)越受到肯定，但其對(duì)于肢端型白癜風(fēng)的療效較CO2點(diǎn)陣激光弱。CO2點(diǎn)陣激光作為最新的白癜風(fēng)的激光療法，需要進(jìn)一步探索明確其作用機(jī)制及臨床療效。氦氖激光的療效缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)支持，需要更多的臨床探索。綜上所述，激光療法的相對(duì)快捷、有效、副作用少的特點(diǎn)，對(duì)于傳統(tǒng)療法療效不佳、用藥依從性較差的患者來(lái)說(shuō)是一種較好的選擇。

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（收稿:2015-08-14 修回:2015-10-21）

UPdate of laser treatment in vitiligo

WANG Tingting1，MIN Zhongsheng2，SHI Jianxin2.
1.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；2.Jiangsu Province Hospital of TCM，Nanjing 210029，China

［Abstract］Now the laser treatment in vitiligo mainly includes 308 nm excimer laser，CO2fractional laser and he-ne laser，which are high efficiency，easy to regulate，less adverse reaction and have been used widely.The laser treatment in vitiligo is summarized in this paper.

vitiligo；308 nm excimer laser；fractional carbon dioxide laser；He-Ne laser

1南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210029
2江蘇省中醫(yī)院，南京，210029

準(zhǔn)分子激光的不良反應(yīng)有一過(guò)性紅斑、瘙癢、灼痛、水皰、脫屑等，但一般均可耐受，無(wú)需特殊治療。