章建東 楊炯 方玉明

后外側(cè)入路縱切口治療脛骨平臺后外側(cè)骨折23例臨床分析

章建東 楊炯 方玉明

脛骨平臺后外側(cè)骨折約占所有脛骨平臺骨折的7%[1]，多是膝關(guān)節(jié)在屈曲外翻時受到較小的軸向暴力,股骨外側(cè)髁頂撞于脛骨平臺后外側(cè)所致。由于骨折塊偏后側(cè),而膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,采用經(jīng)典的手術(shù)方式進(jìn)行切開復(fù)位存在諸多困難。2011年4月至2014年4月，我科采用后外側(cè)入路縱切口脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折23例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組23例均為閉合性骨折患者，其中男12例，女11例；年齡34～68歲，平均48.5歲。電動自行車摔傷12例，墜落傷5例，車禍傷6例。住院后所有患者術(shù)前均攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片、CT掃描及三維重建、MRI檢查，明確骨折移位情況及骨折的類型。其中合并橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，脛骨后內(nèi)側(cè)平臺骨折1例，腓骨小頭骨折2例，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折2例，半月板破裂2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例。根據(jù)AO分類，脛骨平臺后側(cè)骨折屬41-B3型。入院后所有患者予以我院自制金黃散軟膏局部外敷消腫止痛、輸液、抗凝、消腫治療。受傷至手術(shù)時間3～14d，平均7.3d。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合麻醉。取俯臥位，大腿上1/3上止血帶，患膝屈曲15°，切口位于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)，腓骨頭內(nèi)側(cè)1～2cm，切口近端起自腓骨頭平面上3cm，向遠(yuǎn)端垂直延伸8～10cm。切開皮膚后，在皮下組織和淺筋膜下小心分離顯露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，并向內(nèi)側(cè)牽開，在股二頭肌內(nèi)下側(cè)緣找到腓總神經(jīng)主干，加以分離保護(hù)，然后在此兩根神經(jīng)之間進(jìn)行深層組織分離。腓骨內(nèi)側(cè)緣約1cm分離腓腸肌外側(cè)頭及比目魚肌，骨膜下剝離比目魚肌脛骨后外側(cè)起點(diǎn)，將其牽向內(nèi)側(cè)，剝離范圍4～5cm。在該入路的遠(yuǎn)端、腘肌的下緣、脛腓骨骨間膜間隙，找到脛前血管分叉，骨膜下保護(hù)。膝下外側(cè)動脈位于外側(cè)半月板水平，一般無需顯露，若影響手術(shù)操作，可以將其結(jié)扎。向近端牽開腘肌，切開后關(guān)節(jié)囊，向上牽開外側(cè)半月板后角，即可暴露脛骨后外側(cè)平臺。膝關(guān)節(jié)伸直位，直視下對脛骨平臺后外側(cè)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，對于塌陷的骨折塊經(jīng)過骨折間隙或者骨窗撬撥復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，克氏針臨時固定，正、側(cè)位X線透視確定復(fù)位滿意度。骨缺損區(qū)以人工骨或自體骨植骨。取脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)鎖定鋼板（施樂輝公司）倒置于脛骨平臺后外側(cè)骨折塊后方進(jìn)行支撐，先予以1枚松質(zhì)骨螺釘加壓使鋼板緊貼脛骨平臺后側(cè)壁，關(guān)節(jié)面下予以2枚鎖定釘進(jìn)行固定支撐，遠(yuǎn)端2～3枚螺釘固定，遠(yuǎn)端螺釘固定時注意保護(hù)脛前血管，避免鋼板卡壓、螺釘損傷血管。如有半月板損傷、前交叉韌帶損傷，同時處理合并傷。逐層縫合切開的關(guān)節(jié)囊、剝離的比目魚肌起點(diǎn)、筋膜、皮下組織和皮膚。切口內(nèi)置關(guān)節(jié)外負(fù)壓引流管1根。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2d拔除引流管，開始進(jìn)行股四頭肌肌力鍛煉，48h后開始利用持續(xù)被動康復(fù)器（continuous passive motion，CPM）行膝關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后1周行膝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，術(shù)后4周患肢不負(fù)重扶雙拐下地行走，6～8周根據(jù)X線攝片骨痂生長情況，開始在雙拐的保護(hù)下逐步負(fù)重。術(shù)后3個月骨折臨床愈合后，患肢完全負(fù)重行走。定期隨訪復(fù)診，半年內(nèi)每月1次，半年后3個月1次。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后即刻、6周、12周及1年門診隨訪時攝X線片，依據(jù)Rasmussen放射學(xué)評分（髁塌陷6分，髁寬增加6分，膝內(nèi)、外翻6分，總分為18分；18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，＜6分為差）對患者術(shù)后即刻、末次隨訪膝關(guān)節(jié)X線攝片表現(xiàn)進(jìn)行評估。骨折愈合后以HSS膝關(guān)節(jié)評分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評估。HSS膝關(guān)節(jié)功能評分表共有6個項(xiàng)目：疼痛、功能、屈曲畸形、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動范圍，依次為30、22、10、10、10、18分，總分為100分，≥85分為優(yōu)，70～84分良，60～69分可，≤59分為差。

2 結(jié)果

23例患者均獲隨訪，時間12～18個月，平均15.2個月。均無神經(jīng)、血管損傷。1例術(shù)后出現(xiàn)傷口淺表感染，換藥治愈，其余患者傷口均一期愈合。隨訪期間均未發(fā)生內(nèi)固定物松動斷裂、骨不連等并發(fā)癥。23例患者骨折均獲得愈合，愈合時間9～18周。Rasmussen放射評分：術(shù)后即刻12～18分，平均17.1分，末次隨訪時11～18分，平均16.7分。骨折愈合后HSS評分65～98分，平均91.5分。膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)91.3%。

3 討論

3.1 脛骨平臺后外側(cè)骨折的特點(diǎn) 脛骨平臺骨折中大約7%為脛骨平臺的后外側(cè)骨折，脛骨平臺后外側(cè)骨折的損傷機(jī)制是膝關(guān)節(jié)在屈曲時受到軸向暴力，股骨髁頂撞在脛骨平臺后外側(cè)所致[2]。由于外側(cè)平臺較內(nèi)側(cè)平臺的位置偏高，且垂直的軸線和脛骨干有3°的內(nèi)翻角，這種特殊的結(jié)構(gòu)使脛骨平臺的應(yīng)力分布不均勻而導(dǎo)致兩側(cè)平臺產(chǎn)生骨密度的差異，外側(cè)平臺的密度較內(nèi)側(cè)小，當(dāng)致傷暴力作用于脛骨平臺時膝關(guān)節(jié)正處于屈曲外翻位，則更容易導(dǎo)致這種骨折[3]。暴力嚴(yán)重時可使脛骨相對于股骨向前移位，從而造成前后交叉韌帶、半月板損傷，甚至引起鄰近血管神經(jīng)損傷。前交叉韌帶也容易在膝關(guān)節(jié)屈曲外翻外旋時受傷，與脛骨平臺后外側(cè)髁骨折損傷機(jī)制相似，因此兩者容易同時發(fā)生[4]。

對脛骨平臺骨折的分型，其中Schatzker分型和AO分型應(yīng)用最多。Schatzker分型是在膝關(guān)節(jié)正位X線攝片的基礎(chǔ)上建立起來的，基于對矢狀面骨折線走向的描述，而脛骨平臺后外側(cè)髁骨折未被系統(tǒng)的納入。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，三維CT技術(shù)的臨床廣泛應(yīng)用，Khan等[5]提出將脛骨平臺后側(cè)骨折定義為P型骨折，Pl為后外側(cè)骨折，P2為后內(nèi)側(cè)骨折。羅從風(fēng)等[6]提出的脛骨平臺三柱理論，后外側(cè)骨折歸屬于后柱骨折或一部分零柱骨折。陳紅衛(wèi)等[7]在Schatzker分型的基礎(chǔ)上對三維CT重建圖像進(jìn)行分析，提出了脛骨平臺后髁骨折分型，將其分為5型。對于脛骨后外側(cè)平臺骨折，目前臨床上還沒有一種理想的分型系統(tǒng)，其骨折線常位于冠狀面上，在X線片上顯示不清，后外側(cè)骨折塊相對較小，呈粉碎性，關(guān)節(jié)面塌陷明顯，在臨床上要高度重視這類骨折，完善進(jìn)一步CT、MRI檢查，以防漏診。

3.2 手術(shù)入路的選擇 脛骨平臺后外側(cè)骨折和大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣需要手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、維持下肢力線、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能。楚宇鵬等[8]對47例骨平臺后側(cè)雙髁骨折進(jìn)行影像學(xué)評估認(rèn)為后外側(cè)骨折多為壓縮性骨折，后壁呈粉碎性，單純通過關(guān)節(jié)外復(fù)位，容易造成關(guān)節(jié)面復(fù)位不良。前外側(cè)入路為治療脛骨平臺外側(cè)骨折傳統(tǒng)入路，對于累及后髁的骨折，由于其骨折線偏后，采用此入路時雖然可以經(jīng)側(cè)方顯示骨折端，但因腓骨頭或腓總神經(jīng)的阻擋而使暴露和操作較困難，無法有效顯露后外髁。禹寶慶等[9]報(bào)道通過行腓骨截骨的后外側(cè)入路治療脛骨后外側(cè)髁骨折，通過腓骨截骨，可滿意顯露骨折和復(fù)位固定。羅從風(fēng)等[10]認(rèn)為，對于平臺后側(cè)髁劈裂骨折，前側(cè)入路無法直視下獲得解剖復(fù)位，且從固定穩(wěn)定性角度來看，前側(cè)入路是通過自前向后置入的拉力螺釘進(jìn)行骨折固定，不能實(shí)現(xiàn)對后髁骨折塊的有效支撐固定，牢固性欠佳，而在膝關(guān)節(jié)屈曲時平臺后側(cè)所受的剪切應(yīng)力很大，在后方使用接骨板固定可獲得充分的支撐作用，力學(xué)穩(wěn)定性更佳。Zeng等[11]通過體外模擬脛骨平臺后外側(cè)劈裂骨折生物力學(xué)試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示后外側(cè)支撐鋼板固定脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂骨折承載的支撐力最大，骨折塊垂直移位最小，而單純前后方向拉力螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度最差。近年來，國內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道[1,11-14]采用后外側(cè)入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折，取得了滿意的臨床療效。這些學(xué)者的皮膚切口略有不同，有倒L形，也有S形。但切開皮膚、皮下組織后，均沿股二頭肌內(nèi)緣和腓骨小頭后方顯露腓總神經(jīng)，自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開，自腘肌和比目魚肌之間顯露后關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺外后髁。

3.3 小結(jié) 我們采用后外側(cè)縱行切口內(nèi)固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，該方法有明顯的優(yōu)點(diǎn)：（1）切口內(nèi)暴露腓總神經(jīng)，分離保護(hù)，降低損傷腓總神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)；（2）手術(shù)切口長約10cm，深層組織采用鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭及比目魚肌，減小了手術(shù)創(chuàng)傷；（3）不需要腓骨截骨，操作更簡單，不存在腓骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，避免了損傷上脛腓聯(lián)合，利于術(shù)后骨折的愈合及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；（4）直接顯露后髁，直視下復(fù)位骨折，后側(cè)壁鋼板支撐固定，更符合生物力學(xué)，操作簡單方便。

該入路有其明顯的不足之處：（1）該入路采用俯臥位，如合并內(nèi)外側(cè)平臺骨折或前交叉韌帶損傷，需要改變手術(shù)體位，聯(lián)合其他手術(shù)入路；（2）切口較小，暴露范圍較局限，對于合并脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折，應(yīng)選擇膝后S形或倒L形入路進(jìn)行更充分的顯露；（3）由于瘢痕粘連和解剖結(jié)構(gòu)的改變，再次手術(shù)損傷脛前動脈的風(fēng)險(xiǎn)更大，一般不主張取出內(nèi)固定物。

使用后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折時應(yīng)注意：（1）要嚴(yán)格把控適應(yīng)證，術(shù)前完善進(jìn)一步CT、MRI檢查，明確骨折移位的具體方向及關(guān)節(jié)面壓縮程度。（2）術(shù)中進(jìn)入筋膜層后避免使用電刀，以免造成神經(jīng)損傷。（3）膝下外側(cè)動脈位于該入路的近端，由于其解剖位置較高，對手術(shù)暴露影響不大；若其位置偏低，影響手術(shù)操作，可以將其結(jié)扎。（4）脛前血管在該入路的遠(yuǎn)端向前穿過脛腓骨骨間膜間隙，鋼板選擇不可過長；鋼板放置時，骨膜下插入鋼板，避免卡壓血管；置入鋼板遠(yuǎn)端螺釘時，保護(hù)好脛前動脈及周圍軟組織，避免損傷。（5）縫合筋膜層時，不可過度收緊，以免卡壓腓總神經(jīng)。

后外側(cè)入路縱切口治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，可以在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位和可靠的內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)，該研究樣本量有限，還需要在臨床工作中總結(jié)更多的經(jīng)驗(yàn)。對于內(nèi)固定物的選擇，目前沒有專用的接骨板，我們術(shù)中使用施樂輝公司脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)鎖定鋼板倒置于脛骨平臺后外側(cè)骨折塊后方支撐固定，治療過程中發(fā)現(xiàn)鋼板與脛骨平臺外后側(cè)壁生理解剖吻合度較高，一般不需要術(shù)中塑形，避免內(nèi)固定強(qiáng)度減弱，內(nèi)固定失效。鋼板具有超低切跡和萬向鎖定特點(diǎn)，減少了對軟組織的干擾。關(guān)節(jié)面下螺釘可調(diào)整置入方向，既避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔又能保證鎖定效果，提高支撐效果，避免螺釘松動需二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

[1] Frosch K H,Balcarek P,Walde T,et al．A new posterolat-eral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures[J]．Orthop Trauma,2010,24(8):515-520．

[2] Egol K A．Split Depression Posterolateral Tibial Plateau Fracture: Direct Open Reduction and Internal Fixation[J]．Techniques in Knee Surgery,2005,4(4):257-263．

[3] 黃文華,姜楠,鐘世鎮(zhèn),等．脛骨平臺后傾角的測量及臨床意義[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(10):825-828．

[4] 敖英芳．前交叉韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建治療的臨床研究進(jìn)展 [J]．中華外科雜志,2007,45(2):73-75．

[5] Khan R M,Khan S H,Ahmad A J,et al．Tibial plateau fractures．A new classification scheme[J]．Clinical Orthopaedics&Related Research,2000,375(375):231-242．

[6] 羅從風(fēng),胡承方,高洪,等．基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(3):201-205．

[7] 陳紅衛(wèi),趙鋼生,王子陽,等．脛骨平臺后髁骨折的CT分型[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(3):180-184．

[8] 楚宇鵬,孔建中,施俊武,等．脛骨平臺后側(cè)雙髁骨折的影像學(xué)研究及治療分析[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2013,28(10):909-912．

[9] 禹寶慶,張春才,蘇佳燦,等．經(jīng)腓骨小頭治療脛骨平臺外、后側(cè)骨折[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(1):21-24．

[10] 羅從風(fēng),姜銳,仲飆,等．經(jīng)后側(cè)入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后側(cè)劈裂骨折[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(1):6-9．

[11] Zeng Z M,Luo C F,Putnis S,et al．Biomechanical analysis of posteromedialtibialplateausplit fracturefixation[J]．Knee,2011,18 (1):51-54．

[12] Carlson D W A．Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J]．Journal of Orthopaedic Trauma,2005,19(2):73-78．

[13] 俞光榮,張世民,夏江,等．經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨外側(cè)平臺單純后側(cè)、后外側(cè)骨折的初步報(bào)告[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(3):207-211．

[14] Yu G R,Xiao J,Zhou J Q,et al．Low-energy fracture of posterolateral tibial plateau:treatment by a posterolateral prone approach[J]．JournalofTrauma&AcuteCareSurgery,2012,72(72): 1416-23．

（本文編輯：田云鵬）

《浙江醫(yī)學(xué)》對計(jì)量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會雜志社編寫的《法定計(jì)量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號不可混用。組合單位符號中表示相除的斜線多于1條時應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計(jì)量單位數(shù)值，括號內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計(jì)量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計(jì)量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部

2015-12-22）

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