修　宇，張松興

1.遼寧中醫(yī)藥大學(沈陽 110032)；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院

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郝學君針刺治療中風痙攣性癱瘓的臨床經(jīng)驗

修宇1，張松興2

1.遼寧中醫(yī)藥大學(沈陽 110032)；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院

摘要：中風痙攣性癱瘓是腦卒中常見的后遺癥，嚴重影響病人的康復(fù)和生存質(zhì)量，屬中醫(yī)“拘攣”“痙證”“筋痹”等范疇。郝學君老師認為中風痙攣性癱瘓屬陰蹺、陽蹺為病，病機總屬陰陽失調(diào)，病位在腦和經(jīng)筋。在“近病灶”治療思想的指導(dǎo)下，治療時選取頭針運動區(qū)和舞蹈震顫控制區(qū)，同時結(jié)合體針，并對痙攣肌群采用多針排刺瀉法，臨床療效顯著，值得推廣運用。

關(guān)鍵詞：中風；痙攣；針刺；郝學君；經(jīng)驗

中風痙攣性癱瘓是腦卒中常見的后遺癥之一，報道顯示，約80%～90%的病人在恢復(fù)過程中出現(xiàn)癱瘓肢體痙攣[1]。這種狀態(tài)不僅妨礙病人肢體康復(fù)，影響疾病恢復(fù)，且加重殘疾的形成，對病人自身心理造成負擔。郝學君老師經(jīng)過多年臨床實踐，對中風痙攣性癱瘓的病因病機認識有獨到見解，并提出“近病灶”的治療思想，采用頭針結(jié)合體針治療中風痙攣性癱瘓，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1對中風痙攣性癱瘓的中醫(yī)認識

《內(nèi)經(jīng)》中雖然沒有明確提出中風的病灶在“腦”，但已經(jīng)認識到病灶在頭，如《素問·生氣通天論篇》中有“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”。《靈樞五亂》有“亂于頭，則為厥逆，重則眩仆”。直到近代，醫(yī)家張錫純、張伯龍認識到本病的發(fā)生主要是由于陰陽失調(diào)、氣血逆亂、直沖犯腦，明確本病病灶實質(zhì)在腦。

中風后痙攣性癱瘓屬中醫(yī)“拘攣”“痙證”“筋痹”等范疇。祖國醫(yī)學對中風痙攣性癱瘓的認識較早，相關(guān)記載始見《黃帝內(nèi)經(jīng)》，內(nèi)經(jīng)中“臂、肘攣急”“脊強反折”等皆是對本病的具體描述?！端貑枴の宀厣善氛f：“諸筋者，皆屬于節(jié)”。《靈樞·刺節(jié)真邪》言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”?？梢?，古代醫(yī)家將中風痙攣性癱瘓的病位定在經(jīng)筋。《素問·萎論》有云：“筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋萎”?！鹅`樞·邪客》中言：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨機關(guān)，不得屈伸，故拘攣也”?！峨y經(jīng)·二十九難》則曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！?/p>

根據(jù)《難經(jīng)》有關(guān)論述，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“陰勝則陽病，陽勝則陰病”及歷代醫(yī)家的觀點，郝學君老師認為，中風痙攣性癱瘓常出現(xiàn)上肢呈痙攣屈曲狀，以內(nèi)側(cè)屈肌占優(yōu)勢，上肢諸關(guān)節(jié)呈痙攣屈曲狀，當屬“陰蹺為病，陽緩而陰急”；下肢呈外旋過伸狀，以外側(cè)伸肌占優(yōu)勢，髖、膝、踝關(guān)節(jié)伸直狀，當屬“陽蹺為病，陽急而陰緩”。 因此，中風痙攣性癱瘓病灶在“腦”和“經(jīng)筋”，病因病機屬陰陽失調(diào)。

2對中風痙攣性癱瘓的現(xiàn)代醫(yī)學認識

1980年英國的Lance 最早提出“痙攣”，基于神經(jīng)生理學理論，認為痙攣系上運動神經(jīng)元損傷后，由于牽張反射興奮增加引起以速度依賴性的緊張性牽張反射亢進，伴隨腱反射亢進為特征的運動障礙，是上運動神經(jīng)元綜合征的一個組成成分[2]。

中風痙攣性癱瘓是由于腦高級運動調(diào)控中樞受損，使其對脊髓等低位運動中樞的調(diào)控及抑制作用中斷，致使低級中樞的原始功能釋放，導(dǎo)致運動環(huán)路的興奮性增強，使患側(cè)肢體肌張力增高呈痙攣狀態(tài)[3]。

肌張力除與牽張反射有關(guān)外，還與組織的內(nèi)在特性，即肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)的黏彈性等機械特性有關(guān)。研究表明，上運動神經(jīng)元病變后，肌肉的內(nèi)在特性會發(fā)生一定的程度變化，使肌張力增高，也是痙攣性肌張力增高的原因之一[4]。

不自主運動或稱異常運動，為隨意肌某一部分、一塊肌肉或某些肌群出現(xiàn)不自主收縮，是指病人意識清楚而不能自行控制的骨骼肌動作。臨床上常見的有肌束顫動、肌纖維顫搐、痙攣、抽搐、肌陣攣、震顫、舞蹈樣動作、手足徐動和扭轉(zhuǎn)痙攣等[5]。中風后痙攣一般在發(fā)病1個月～3個月或更長時間開始出現(xiàn)，且逐漸加重，郝學君老師認為中風痙攣性癱瘓屬于不自主運動的一種，其可能的發(fā)病機制為：一是高位中樞神經(jīng)的損傷，即腦損傷，通過CT、MRI等影像學檢查，可以明確病灶的部位；二是痙攣肢體，其可能存在內(nèi)在特異性改變。

3針刺治療經(jīng)驗

3.1衷中參西，善用頭針郝學君老師根據(jù)中風痙攣性癱瘓的中醫(yī)病因病機及西醫(yī)發(fā)病機制，衷中參西，善用頭針治療本病。取穴：選用《焦氏頭針》分區(qū)，取運動區(qū)、舞蹈震顫控制區(qū)(一側(cè)病變針對側(cè)，兩側(cè)病變針雙側(cè))。定位：運動區(qū)相當于大腦皮層中央前回在頭皮上的投影。上點在前后正中線的中點向后移0.5 cm處，下點在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處。上下兩點之間的連線即運動區(qū)。將運動區(qū)劃分為五等分，上1/5為下肢、軀干運動區(qū)，中2/5為上肢運動區(qū)，下2/5為面部運動區(qū)。舞蹈震顫控制區(qū)在自運動區(qū)向前平移1.5 cm的直線(參照高等中醫(yī)藥院校教學參考叢書《針灸學》，人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行)。針刺操作：病人取臥位，局部常規(guī)消毒，選用28號～30號長1.5寸～2寸毫針分段刺入，與頭皮呈30°夾角，將針快速刺入頭皮下，當針達到帽狀筋膜下層時，指下感到阻力減少，然后使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進針，達到針刺該穴應(yīng)有的深度后，以180次/min～200次/min頻率捻轉(zhuǎn)1 min～2 min。每天1次，每次留針30 min，每周治療5次，4周為1個療程，每次留針30 min。

電針操作：頭針進針并行快速捻轉(zhuǎn)手法后，運動區(qū)及舞蹈震顫區(qū)可以分別接電針儀，采用疏密波，電流強度以病人能耐受為度。

中風痙攣性癱瘓是由于高位中樞神經(jīng)的損傷，即“腦”損傷所致?！邦^針”是繼承中國古代針刺治療腦病獨特理論及實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)大腦皮層功能定位等，通過反復(fù)研究及臨床驗證總結(jié)以治療疾病的一種方法。刺激區(qū)大部分根據(jù)皮層功能定位的頭皮對應(yīng)區(qū)來確定，其適應(yīng)證亦多是神經(jīng)系統(tǒng)疾病[6]。其中“運動區(qū)”主要治療對側(cè)肢體癱瘓，“舞蹈震顫控制區(qū)”主要治療對側(cè)肢體不自主運動及震顫。與大部分學者多采用頭針運動區(qū)治療中風痙攣性癱瘓不同，郝學君老師認為中風痙攣性癱瘓也屬于不自主運動一種，故治療時除針刺頭針運動區(qū)外，同時選取舞蹈震顫控制區(qū)，通過刺激頭皮對應(yīng)區(qū)來治療偏癱伴發(fā)的痙攣。

3.2結(jié)合體針，刺法獨到郝學君老師選取頭針治療的同時，結(jié)合體針治療，且刺法獨到。取穴：阿是穴(痙攣肌)；取患側(cè)上肢肩髃、肩髎、曲池、曲澤、外關(guān)、合谷；取患側(cè)下肢血海、梁丘、膝關(guān)、陽陵泉、三陰交、太沖、丘墟、申脈、照海等。隨癥加減：意識障礙加神庭、百會、水溝、本神、內(nèi)關(guān)；吞咽障礙加廉泉或夾廉泉；失語加啞門、廉泉、間使；小便失禁加中極、橫骨；便秘加天樞、支溝；痰濕內(nèi)盛加豐隆。針刺操作：阿是穴即痙攣的肌群，采用1.5寸～2.0寸毫針，縱向排刺數(shù)針，兩針間距3 cm～5 cm，進針要輕快，否則易引發(fā)抽搐痙攣。達到深度后，采用提插瀉法，輕插重提，提插6次～9次后留針。上肢陽經(jīng)穴位肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷等用捻轉(zhuǎn)補法；陰經(jīng)穴位曲澤采用捻轉(zhuǎn)瀉法；下肢陽經(jīng)穴位：梁丘、足三里、丘墟、申脈用捻轉(zhuǎn)瀉法；陰經(jīng)穴位：血海、膝關(guān)、三陰交、太沖、照海用捻轉(zhuǎn)補法。補法為針刺得氣后，針下得氣處小幅度捻轉(zhuǎn)，用右手拇食二指持針，以拇指快速向前重搓為主，然后緩慢輕回，如此反復(fù)操作6次～9次；瀉法操作則與之相反，以拇指快速向后重搓為主，然后緩慢向前，如此反復(fù)操作6次～9次。每日1次，每次留針30 min，每周治療5次，4周為一個療程。歷代醫(yī)家在中風痙攣性癱瘓的病因病機深入探討，在針刺治療方面有諸多闡述。如：《素問·長刺節(jié)論》認為：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起筋炅病已止”?！鹅`樞·官針》則曰：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，治筋痹也”，“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹”。認為針刺治療應(yīng)著重于筋、腱附近穴位，采用恢刺、關(guān)刺，以緩解筋脈拘攣。郝學君老師根據(jù)《難經(jīng)·二十九難》中“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陽急而陰緩”，結(jié)合病人自身肢體的屈曲或過伸狀態(tài)，選取患側(cè)肢體陰、陽經(jīng)穴位，以調(diào)和陰陽；同時受古代恢刺、關(guān)刺的啟發(fā)，針對痙攣肌群，采用多針排刺瀉法，刺法獨到，直達病所。

4典型病例

病例[1]，男，56歲，以“左側(cè)肢體活動不利3個月，右側(cè)肢體活動不利1個月”為主訴于2014年8月14日就診。病人于3月前突發(fā)左側(cè)肢體活動不利，前往當?shù)蒯t(yī)院就診，頭CT檢查提示：腦梗死。經(jīng)住院治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，并于1個月前病情加重，出現(xiàn)四肢癱瘓，伴言語不利，繼續(xù)住院治療，病情平穩(wěn)后出院，遺留有四肢癱瘓、言語不利、飲水嗆咳等癥狀。為求康復(fù)治療來我院就診?，F(xiàn)癥見：四肢痙攣性癱瘓，左側(cè)為重，站立困難，不能行走，伴言語不利，飲水嗆咳，睡眠及二便正常。查體：神志清，言語不利，左上肢肌力2級，下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力3級，肌張力增高，改良Ashworth分級評定左側(cè)肢體Ⅳ級，右側(cè)肢體Ⅲ級。四肢腱反射亢進，巴氏征L(+)R(+)，舌偏暗，苔白，脈弦。 診斷：中風(中經(jīng)絡(luò))。

治療：①頭針治療取雙側(cè)運動區(qū)、舞蹈震顫控制區(qū)，針刺以后接電針儀，采用疏密波，電流強度以病人能耐受為度；②體針治療取阿是穴(痙攣肌)、肩髃、肩髎、曲池、曲澤、手三里、外關(guān)、合谷、血海、梁丘、陽陵泉、三陰交、太沖等。言語不利、飲水嗆咳加廉泉、風池、風府、間使。阿是穴采用多針排刺提插瀉法，曲澤、梁丘、陽陵泉用捻轉(zhuǎn)瀉法，肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、血海、三陰交、太沖則用捻轉(zhuǎn)補法，其余諸穴采用捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。治療每天1次，每次留針30 min，每周治療5次，4周為1個療程。

治療1個療程后復(fù)診，病人病情明顯好轉(zhuǎn)，四肢痙攣程度明顯減輕，肌力明顯增強，肌張力明顯降低，可以獨立站立，在他人幫扶下行走。語言較前流利，飲水嗆咳減輕。治療2個療程后，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，四肢痙攣程度繼續(xù)減輕，可以緩慢獨立行走，言語明顯較前流利，飲水嗆咳癥狀緩解。查體：左上肢肌力4- 級，下肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力4+級，改良Ashworth分級評定左側(cè)肢體Ⅰ+級，右側(cè)肢體Ⅰ級。治療3個療程后，病情基本緩解出院。

按語：該病人同時出現(xiàn)雙側(cè)肢體的痙攣性癱瘓，病情較重，臨床比較少見。四肢痙攣性癱瘓，因而嚴重影響了病人的運動功能。郝學君老師按照“近病灶”治療思想，采用雙側(cè)運動區(qū)和舞蹈震顫控制區(qū)，并配合電針，加強刺激，增強療效；同時，結(jié)合體針治療，緩解肢體痙攣程度，療效明顯。

5討論

中風痙攣性癱瘓目前主要從理療、功能訓練等康復(fù)手段著手[7]，但其治療時間長，見效慢；臨床也可見藥物、神經(jīng)阻滯以及手術(shù)治療等方法[8]，但藥物治療毒副作用多；局部注射以及外科手術(shù)治療有創(chuàng)傷、易反復(fù)、費用昂貴[9]。大量的臨床研究表明針刺在治療中風后痙攣性偏癱方面已顯示出良好療效，操作方便，無不良反應(yīng)[10]，相較于其他治療方法，優(yōu)勢明顯。

郝學君老師根據(jù)其30余年臨床經(jīng)驗，提出“近病灶”治療思想，即在治療疾病時，一定要在病變部位或盡可能接近病變部位處有針對性地進行針灸治療。其不僅是對諸形于外的病變部位進行治療，而且要借鑒現(xiàn)代解剖學理論及影像學資料等確定病人病灶，明確病變的部位。郝學君老師認為中風痙攣性癱瘓的“病灶”兩方面：一是在腦，二是表現(xiàn)于外的痙攣肢體。治療時既要針對“腦” 部病灶，重點刺激相關(guān)的頭部穴位(區(qū))，同時還要針對痙攣肢體病灶進行治療，故采用頭針結(jié)合體針進行治療，臨床療效確切。

參考文獻：

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(本文編輯薛妮)

基金項目：遼寧省中醫(yī)藥臨床學(專)科能力建設(shè)項目(No.2012-lnzyxzk-06)

通訊作者：張松興，E-mail： songxing95@hotmail.com

中圖分類號：R743R255.2

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．045

文章編號：1672-1349(2016)08-0923-04

(收稿日期：2015-09-18)