文/孫也龍

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骨髓捐獻激勵機制的倫理學思考——以美國新近判例為視角

文/孫也龍

作者單位/上海復旦大學法學院伊利諾伊大學香檳分校法學院

美國的新近判例將有助于該國建立骨髓捐獻激勵機制。我國有必要建立骨髓捐獻激勵機制，且其能夠得到倫理辯護。在外周血干細胞單采技術背景下，應當更加強調捐獻行為的外觀，借獻血激勵機制實現(xiàn)對骨髓捐獻的激勵，并廣泛宣傳骨髓捐獻的技術背景。

關鍵詞外周血干細胞 單采技術 骨髓捐獻激勵機制 醫(yī)學倫理學 美國新近判例

美國Flynn案簡介

美國的一家非營利性組織“更多骨髓捐獻者”計劃運行一個試驗項目，即給予捐獻骨髓的個人價值3000美元的非現(xiàn)金激勵。該項目的動機是鼓勵更多的捐獻者捐獻骨髓細胞。但是美國國會于1984年通過的《國家器官移植法》規(guī)定，“任何人在明知的情況下為獲得有價值的對價而獲取、接受或以其它方式流轉人體器官并用于移植”的行為皆為不法，“器官”包括了骨髓，以及“任何器官的子部分”。這就意味著上述激勵項目的實施將可能違反現(xiàn)有法律。于是，“更多骨髓捐獻者”與其他6名原告（Doreen Flynn是原告之一）向法院提起訴訟，挑戰(zhàn)《國家器官移植法》的骨髓捐獻補償禁令的合憲性。此案件的特殊性在于其涉及了一種新的醫(yī)學技術，即外周血干細胞單采。以往骨髓移植的主要方法是抽吸，即將一根長針插入捐獻者的骨中，以此抽出骨髓流體，然后再從骨髓中獲取造血干細胞。但近20年來，外周血干細胞單采技術逐漸替代了抽吸。這種醫(yī)療技術先讓捐獻者服藥4至5天，以促使造血干細胞從骨髓進入到外周血液中，然后進行單采，即使用一臺機器對捐獻者的血液進行過濾，從而僅采集造血干細胞并將不飽造血干細胞的血液輸回給捐獻者，最后造血干細胞被移植到患者的血流并遷移至骨髓。

問題也隨之產生：經用藥從骨髓釋放到外周血中的造血干細胞到底是骨髓的部分還是外周血的部分？對此問題的回答直接決定著判決結果。因為美國《國家器官移植法》禁止對捐獻骨髓及其子部分進行任何形式的補償，而這一禁令不適用于獻血，即獻血者可以得到補償。經審理，法院認為：從血液中取出的由骨髓制造的物質屬于血液的子部分，而非骨髓的子部分，造血干細胞一旦進入血液就成為血液的部分。基于此，法院的結論是，《國家器官移植法》對骨髓捐獻補償的禁止不適用于使用外周血干細胞單采技術收集的造血干細胞，因為此醫(yī)療程序實質上是獻血，捐獻者可以得到補償。

美國的器官捐獻制度以絕對無償為原則，其目的在于防止器官買賣，但它同時也影響了器官捐獻率。美國每年有超過1000人因為沒有得到骨髓移植而死亡，F(xiàn)lynn案發(fā)生后，美國學者認為允許捐獻人得到補償的判決結果將激勵更多人捐獻骨髓，因而此判決將對美國的骨髓捐獻事業(yè)產生積極的政策意義1。

建立骨髓捐獻激勵機制的必要性及倫理辯護

美國Flynn案涉及的核心問題是骨髓捐獻的激勵機制，即為了拯救更多需要通過器官移植重獲新生的患者，在充分尊重公民真實意愿的前提下，設立一系列制度與措施，給予器官捐獻者某些切實利益，從而影響人們內心的意愿，促使更多人愿意捐獻器官2。那么，我國是否有必要建立骨髓捐獻的激勵機制？筆者認為有，理由有以下幾點。

首先，客觀上我國存在嚴重的骨髓供體來源不足的問題。目前我國有400萬名白血病患者翹盼骨髓移植，而全國骨髓庫可供選擇的資源才3萬多份3。為緩解供體短缺，我國的法規(guī)和政策中經常有“鼓勵捐獻”等措辭，但這只是不具有可操作性的口號，只有將其落實到具體的制度層面上才能激勵更多人捐獻骨髓。

其次，絕對無償原則無法彌補捐獻者因為捐獻而支出的必要費用，例如體檢費、配型費、誤工費、交通費等，如果這些費用都得不到補償，必將對人們的捐獻積極性產生消極影響。

第三，給予器官捐獻者直接或者間接的補償，可以在一定程度上遏制器官黑市的存在4。器官黑市提供高價誘惑，現(xiàn)有機制卻不允許任何補償，巨大的經濟落差使較貧困的供體放棄合法途徑而選擇黑市交易，捐獻激勵機制可以為供體提供經濟補償，從而遏制了器官資源流向黑市。

第四，國外有成功的范例，即伊朗模式。在伊朗，捐獻者可以得到多種形式的激勵措施，例如大約1200美金的一次性補償，一份一定時限的生命保險和健康保險。激勵機制使伊朗成為了全世界唯一一個沒有移植等待名單的國家5。另外一個需要探討的問題是，建立骨髓捐獻激勵機制是否能得到倫理學上的辯護？筆者認為能。按照倫理行為的分類，骨髓捐獻者的行為是自我犧牲、損己利他。“自我犧牲的最終凈余額是利，是利益總量的增加，符合‘最大利益凈余額’的終極標準，因而是道德的、善的”6。骨髓捐獻者通過一定程度的自我損害為白血病等患者提供了生存的希望，增加了社會利益總量。但是利益總量的增加也有程度的不同，我們應盡可能追求社會利益總量最大化。那么，最好的方法就是將捐贈者的損害降至最低，方式就是給予捐獻者一定形式的補償。這也解釋了補償與買賣的區(qū)別：補償是在損己利他行為中盡量彌補對捐獻者的損害；而器官買賣的賣方獲得的利遠遠大于自己所受損害，其本質是一種商業(yè)盈利行為，為倫理道德及法律所禁止。因此，在倫理上，應當允許建立骨髓捐獻激勵機制從而對捐獻者因捐獻所受的損害給予各種方式的補償，同時應禁止骨髓等器官組織的買賣行為。

外周血干細胞單采技術背景下我國的倫理對策

近年來我國很多倫理學和法學學者紛紛呼吁建立器官捐獻激勵機制，骨髓捐獻當然也被涵蓋其中。但是，除了在獻血領域內有激勵機制外，我國現(xiàn)階段并未建立關于其它器官的捐獻激勵機制。不過，美國的Flynn案以及外周血干細胞單采技術在我國得到廣泛應用的事實似乎啟示我們骨髓的捐獻激勵機制可以在我國現(xiàn)階段的制度框架里先于其它器官得到建立。為了達到此目標，筆者提出的倫理對策是：在外周血干細胞單采技術背景下，更加強調捐獻行為的外觀，借獻血激勵機制實現(xiàn)對骨髓捐獻的激勵，并廣泛宣傳骨髓捐獻的技術背景。

在外周血干細胞單采技術背景下，應更加強調捐獻行為的外觀

使用外周血干細胞單采技術將骨髓中的造血干細胞釋放到血液中，并用抽血的方式從血液中提取造血干細胞，這一過程到底應認定為骨髓捐獻還是獻血？筆者認為，應從兩種層面上分析這一醫(yī)療程序，一是本質，二是外觀。首先，造血干細胞分布于骨髓之中，外周血是成熟血細胞，造血干細胞數量極少，只有首先采用刺激因子將骨髓中的造血干細胞動員到外周血中才能實現(xiàn)造血干細胞的獲取，外周血只是這一采集過程的載體，證明這一醫(yī)療程序本質上是骨髓捐獻，或稱骨髓造血干細胞捐獻。其次，對于捐獻者來說，外周血干細胞單采程序具有與獻血相似的外觀，即二者都采用抽血的方法。綜上，采用外周血干細胞單采進行的捐獻本質上是骨髓捐獻，外觀上則是獻血。但是我國現(xiàn)階段對于包括骨髓在內的器官組織捐獻都未確立激勵機制，而對獻血卻已經在制度上建立了激勵機制。根據前文的分析，我國應當盡快建立涵蓋骨髓在內的器官組織捐獻激勵機制以扭轉供體缺乏的現(xiàn)狀，同時修正傳統(tǒng)倫理下的絕對無償原則。從新的倫理出發(fā)，對于采用外周血干細胞單采進行的捐獻，應當優(yōu)先考慮捐獻行為的外觀，將其作為獻血，從而獲得獻血激勵機制的適用。

在外周血干細胞單采技術背景下，對骨髓捐獻應當適用獻血激勵機制

從中央到地方，我國建立了一系列獻血激勵機制。在中央層面，我國《獻血法》規(guī)定：對獻血者，發(fā)給國務院衛(wèi)生行政部門制作的無償獻血證書，有關單位可以給予適當補貼；無償獻血者臨床需要用血時，免交血液的采集、儲存、分離、檢驗等費用；無償獻血者的配偶和直系親屬臨床需要用血時，可以按照省、自治區(qū)、直轄市人民政府的規(guī)定免交或者減交前款規(guī)定的費用。我國原衛(wèi)生部和中國紅十字會還頒布了《全國無償獻血表彰獎勵辦法》，對無償獻血事業(yè)做出顯著成績和貢獻的個人、集體、省（市）和部隊，給予榮譽獎勵。在地方層面，各省市幾乎都頒布了飽有獻血激勵機制的法規(guī)，例如2014年1月1日起施行的新《浙江省實施〈中華人民共和國獻血法〉辦法》規(guī)定了多項激勵措施：誤餐、交通等補貼；家屬免費享受等量臨床用血；優(yōu)先保障獻血者臨床用血；免費游覽公園、旅游風景區(qū)；就診免交門診診查費；免費乘坐城市公共交通工具。

在外周血干細胞單采技術背景下，骨髓捐獻與獻血有同樣的外觀，完全具備將以上獻血激勵措施適用于骨髓捐獻的理由，這樣做也必將對骨髓捐獻產生積極的激勵效果。值得注意的是，近年來個別省份已經頒布了造血干細胞捐獻者享受獻血者待遇的政策。例如，上述浙江省獻血辦法規(guī)定，捐獻造血干細胞的，本人終身免交臨床用血費用，其配偶、父母和子女終身按照不超過800 ml的獻血量免交臨床用血費用；貴州省每位成功捐獻造血干細胞的捐獻者同等享受無償獻血者捐獻400 ml血液的待遇7。筆者認為，這些省份將獻血激勵機制類推適用于骨髓干細胞捐獻的做法必將有效彌補現(xiàn)階段骨髓干細胞捐獻激勵機制的空白。

廣泛宣傳骨髓捐獻的技術背景

現(xiàn)階段我國公眾對骨髓捐獻的技術手段欠缺科學的認識，許多人仍舊認為骨髓捐獻是要用一根長長的針管扎到骨中抽取骨髓，基于這樣一種錯誤的認識，忌憚難免產生，并在一定程度上影響了捐獻率。因此，筆者認為應當借助各種宣傳途徑，積極發(fā)揮輿論的導向作用，大力普及有關骨髓捐獻技術的基本知識?？梢越柚襟w、公益廣告、發(fā)放科普宣傳小冊子以及在學校等場所講授器官捐獻的相關知識等方法，使人們認識到骨髓造血干細胞捐獻現(xiàn)在已經廣泛運用外周血干細胞單采技術，而并非是直接進行骨髓抽吸，使人們意識到現(xiàn)今的骨髓干細胞捐獻在外觀上與獻血無異，使其更新傳統(tǒng)觀念，消除畏懼心理，以促進捐獻工作的進一步發(fā)展。

參考文獻

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