羅廣立 陳玉清

1)河南漯河市中心醫(yī)院血液科 漯河 462000 2)河南省人民醫(yī)院血液科 鄭州 450000

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真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦梗死36例臨床分析

羅廣立1)陳玉清2)△

1)河南漯河市中心醫(yī)院血液科 漯河 462000 2)河南省人民醫(yī)院血液科 鄭州 450000

目的 探討以真性紅細(xì)胞增多癥首發(fā)表現(xiàn)腦卒中的診斷及治療特點(diǎn)。方法 回顧性分析我院收治的36例真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦梗死患者的臨床資料。結(jié)果 治愈15例，占41.7%，顯著改善9例，占25.0%，好轉(zhuǎn)6例，占16.7%，無(wú)效2例，占5.6%，無(wú)死亡患者。結(jié)論 真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦梗死疾病治療，應(yīng)堅(jiān)持原發(fā)病治療。

真性紅細(xì)胞增多癥；腦梗死；經(jīng)驗(yàn)

真性紅細(xì)胞增多癥為貧血診療中較為常見的疾病，主要是一種以克隆性紅細(xì)胞增多為主慢性骨髓高增殖、低凋亡疾病，表現(xiàn)為明顯增多的外周血紅細(xì)胞，合并血小板、白細(xì)胞增高，易并發(fā)血栓性疾病，因此常累及腦血管[1]。研究顯示，造血干細(xì)胞的克隆性慢性骨髓增殖是導(dǎo)致真性紅細(xì)胞增多癥發(fā)生的主要因素，真性紅細(xì)胞增多癥所導(dǎo)致的腦血管疾病發(fā)病多比較隱匿，發(fā)病緩慢，疾病無(wú)特異性，易誤診、誤治，病死率高[2]，對(duì)患者健康的威脅性極大，因此，提高對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦血管疾病的認(rèn)知，提早作出診斷、治療，對(duì)提高患者生命質(zhì)量十分重要。本研究為探討以真性紅細(xì)胞增多癥首發(fā)表現(xiàn)的腦卒中診斷及治療特點(diǎn)，對(duì)收治的36例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 研究資料 回顧性分析我院2013-08-2014-06收治的36例真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦梗死患者，男22例，女14例，年齡34～78歲，平均(55±2.6)歲，病史2 d～2.4 a，平均(1.0±0.3)a。就診時(shí)患者合并偏身感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)；合并尿便障礙、吞咽困難等癥狀；多有高血壓史，發(fā)病前檢查患者皮膚黏膜紅紫、頭暈、心悸、無(wú)力、口唇發(fā)紺，活動(dòng)后尤其明顯。經(jīng)檢查及B超檢查多顯示為肝臟、脾腫大。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合真性紅細(xì)胞增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)男性血紅蛋白水平≥180 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥6.5×1012/L；女性紅蛋白水平≥170 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥6.0×1012/L；白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均有上升現(xiàn)象；(3)伴紅細(xì)胞比積增高現(xiàn)象，男性≥0.54，女性≥0.50；(4)伴腦梗死癥狀；(5)所有患者均自愿參與本次研究，且均自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除不合符真性紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)不合符腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(3)合并嚴(yán)重心腦腎疾病患者；(4)伴精神疾病而不能配合本次研究的患者；(5)不愿參與本次研究的患者；(6)妊娠及哺乳期患者；(7)對(duì)本次研究不耐受的患者。

1．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 36例患者血液流變學(xué)檢查全血黏度均明顯增高，男性紅細(xì)胞(RBC)為(6.5～1.5)×1012/L，女性 RBC水平(8.3～9.3)×1012/L；男血紅蛋白(Hb)170～205 g/L，女170～180 g/L；紅細(xì)胞比積男 0.54～0.65，女為0.50～0.55；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1%～1.5%；血小板(PLT)為(300～1 045)×109/L；白細(xì)胞WBC(10～32)×109/L；外周血涂片鏡下可見有大量異常形態(tài)紅細(xì)胞，經(jīng)骨髓穿刺鏡檢骨髓象、粒系、紅系以及巨核系統(tǒng)有明顯增生，其中紅系最為明顯，粒系與幼紅細(xì)胞的比例明顯下降。

1．4 臨床診斷、鑒別診斷 Hb、紅細(xì)胞比積、RBC明顯增高，多合并PLT、WBC增高，脾腫大，患者均無(wú)高山居住史，排除心臟、慢性肺部以及腎臟器質(zhì)性疾病而導(dǎo)致的慢性缺氧狀態(tài)，臨床仍需與繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥區(qū)分。

1．5 治療 (1)常規(guī)治療根據(jù)急性腦梗死的治療時(shí)間，一般<6 h，采用尿激酶靜脈溶栓治療，腸溶阿司匹林抗血小板聚集治療，低分子肝素抗凝治療，羥乙基淀粉稀釋血液，自由基清除劑，神經(jīng)保護(hù)劑采用鈣離子拮抗劑，丹參等中成藥改善腦組織微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑。防治腦水腫，重視再灌注損傷以及缺血半暗帶的治療。做好基礎(chǔ)以及生活護(hù)理，引導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。控制高血糖、高血壓、高血脂等高危因素，防治腦卒中進(jìn)展以及疾病復(fù)發(fā)。(2)靜脈放血，100～150 mL/次，2次/周，直至RBC水平<6.0×1012/L，紅細(xì)胞比積水平<45%，并給予患者口服鐵質(zhì)劑，補(bǔ)充流失鐵。(3)部分患者需接受化療，口服烷化劑、羥基脲。其他則采用硝苯地平、嘌呤醇、潘生丁等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)WBC計(jì)數(shù)為>3×109/L。

1．6 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國(guó)腦血管血水會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[3]以及臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)治療效果：治愈：偏癱、語(yǔ)言障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征均恢復(fù)正常；顯著改善：上述癥狀以及體征有明顯改善，偏癱恢復(fù)明顯，可獨(dú)立行走，其他神經(jīng)系統(tǒng)正在多數(shù)恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：有明顯進(jìn)步，肌力恢復(fù)，其他神經(jīng)系統(tǒng)正在好轉(zhuǎn)；無(wú)效：治療后癥狀以及體征無(wú)明顯變化，甚至惡化死亡。

2 結(jié)果

治愈15例，顯著改善9例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效2例，無(wú)患者死亡。

3 討論

真性紅細(xì)胞增多癥與原發(fā)性骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病同為慢性骨髓增生性疾病，為一種原因尚未明確的慢性克隆性骨髓增值性疾病[4]。其疾病特點(diǎn)為骨髓造血功能亢進(jìn)，最為顯著的是紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，血液總?cè)萘吭黾?，血液黏滯度升高。臨床表現(xiàn)為高血壓、脾腫大、多血質(zhì)，合并血栓、出血，晚期多合并骨髓纖維化。該病多發(fā)于中老年人群，男性發(fā)病率明顯高于女性，因發(fā)病緩慢，多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期，部分因并發(fā)癥確診。

血管內(nèi)循環(huán)血液及各種血細(xì)胞數(shù)量的穩(wěn)定狀態(tài)，表明血細(xì)胞生成破壞、進(jìn)入與離開血液循環(huán)，以及在組織中分布均達(dá)到一種動(dòng)態(tài)平衡。腎臟、心臟器質(zhì)性病變及慢性肺部疾病患者處于慢性缺氧狀態(tài)，形成一種反饋刺激，促腎臟提高促紅細(xì)胞生成素EPO，作用于紅骨髓，紅系母細(xì)胞以及外周紅細(xì)胞量增加，而出現(xiàn)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥[5]。臨床仍需將繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥與外周真性紅細(xì)胞增多癥區(qū)分。在應(yīng)激狀態(tài)下，Hb、WBC增高，則判定為應(yīng)激性紅細(xì)胞增多癥。

早期真性紅細(xì)胞增多癥較隱匿，易被誤診和忽視。表現(xiàn)為血壓升高，肝腫大，形成靜脈血栓；有出血傾向，齒齦出血，血尿；皮膚黏膜紅紫，眼瞼結(jié)膜、面頰、口唇、肢端處較明顯；脾腫大，有左上腹墜脹；部分患者合并多汗、消瘦、皮膚瘙癢不適，頭痛頭脹、耳鳴、視力下降、肢端麻木、心絞痛[6]。

治療真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦梗死患者時(shí)，其臨床療效受多種因素影響：放療或化療方法可有效抑制骨髓造血，療效更為持久；放血療法可有效緩解患者的臨床癥狀，針對(duì)癥狀嚴(yán)重者，見效快，但作用時(shí)間短，多次應(yīng)用則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體鐵流失；一般放血療法聯(lián)合放療或化療，再對(duì)癥治療，療效顯著；針對(duì)合并急性腦梗死患者，應(yīng)實(shí)施對(duì)癥治療[7]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)急性腦卒中的發(fā)病率不斷增加，腦血管疾病比較常見多發(fā)，具有較高的致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率，是影響人們生命的慢性非傳染性疾病之一[8]。目前，多數(shù)專家學(xué)者一致認(rèn)為腦卒中存在多種高危因素，會(huì)導(dǎo)致血壓黏滯度增加，誘發(fā)急性腦梗死發(fā)生，其中紅細(xì)胞壓積增高、血液高黏滯度增加誘發(fā)腦梗死，已得到臨床證實(shí)[9-10]。臨床在治療真性紅細(xì)胞增多癥合并腦梗死時(shí)，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持原發(fā)疾病治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床療效。

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[3] 張少陽(yáng)，武宗寅．以不穩(wěn)定型心絞痛為首發(fā)表現(xiàn)的真性紅細(xì)胞增多癥一例[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(22)：2 657-2 658．

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[5] 張慧媛，李蕾，王鳳志，等．真性紅細(xì)胞增多癥后并發(fā)腦梗死急性期合并肌間出血1例[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(10)：2 172-2 173．

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[10] 靳凱宇．干擾素α-2b 治療 JAK2V617F 陽(yáng)性的真性紅細(xì)胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥的療效分析[J]．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(8)：726-729．

(收稿2015-12-29)

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△通訊作者：陳玉清，主任醫(yī)師，研究方向：血液??；E-mail：henanblood@sina.com