馬艷 杜建 劉宇紅 李亮

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移動(dòng)醫(yī)療在結(jié)核病患者管理中的作用

馬艷 杜建 劉宇紅 李亮

盡早發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病患者并及時(shí)進(jìn)行合理治療，提高患者依從性，提高治愈率，目前仍是減少結(jié)核病傳播、控制結(jié)核病流行最有效的公共衛(wèi)生措施。以醫(yī)務(wù)人員為主，對(duì)患者開(kāi)展直接面視下督導(dǎo)治療(服藥)(directly observed treatment，DOT)，提高患者治療依從性，確?；颊呷桃?guī)律服藥，是世界衛(wèi)生組織推薦，也是我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃要求實(shí)施的策略之一。雖然DOT的實(shí)施對(duì)提高患者依從性、加強(qiáng)患者管理方面取得很大的成效，但在實(shí)際實(shí)施的過(guò)程中仍面臨著醫(yī)務(wù)人員缺乏及交通不便利等問(wèn)題，影響DOT真正有效地實(shí)施。目前，移動(dòng)醫(yī)療的快速發(fā)展為患者的信息化管理帶來(lái)了新的契機(jī)與活力。近年來(lái)，移動(dòng)醫(yī)療已經(jīng)開(kāi)始被應(yīng)用于患者督導(dǎo)服藥及提高患者依從性等患者管理的研究中。因此，作者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療手段在提高患者依從性的可行性、效果及“成本-效益”等研究的領(lǐng)域進(jìn)行分析，并初步探索其在患者管理中的應(yīng)用和在研究中的重要意義。

計(jì)算機(jī)通信網(wǎng)絡(luò)； 結(jié)核, 肺； 病例管理； 藥物治療依從性

結(jié)核病對(duì)全球公共衛(wèi)生仍是主要威脅，2015年WHO估算2014年全球結(jié)核病新發(fā)患者960萬(wàn)例，死亡150萬(wàn)例，其中耐多藥結(jié)核病患者48萬(wàn)例；而全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中的發(fā)病總數(shù)為800 萬(wàn)例，占全球新發(fā)結(jié)核病患者的83%；我國(guó)作為全球22個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，估算新發(fā)結(jié)核病患者為93萬(wàn)例，占全球10%左右，僅次于印度及印度尼西亞居全球第3位[1]。2015年后全球結(jié)核病控制策略的總體目標(biāo)是在2035年終止結(jié)核病的流行，2035年在2015年的基礎(chǔ)上結(jié)核病患者死亡減少95%，發(fā)病例數(shù)減少90%。

盡早發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病患者并及時(shí)進(jìn)行合理治療，提高患者依從性與治愈率，這在目前仍是減少結(jié)核病傳播、控制結(jié)核病流行最有效的公共衛(wèi)生措施。治療肺結(jié)核關(guān)鍵措施仍是全程規(guī)則治療，以醫(yī)務(wù)人員為主，對(duì)患者開(kāi)展直接面視下的督導(dǎo)治療(服藥)(directly observed treatment，DOT)，以提高患者治療依從性、確?；颊呷桃?guī)律服藥，是WHO推薦也是我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃要求實(shí)施的策略之一。實(shí)施DOT后對(duì)結(jié)核病防治取得了巨大的成效，但在實(shí)際實(shí)施的過(guò)程中尤其是資源有限的國(guó)家和地區(qū)仍存在諸多問(wèn)題：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏，WHO在57個(gè)發(fā)展中國(guó)家調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]：醫(yī)務(wù)人員仍有430萬(wàn)名的缺口；患者居住地距離結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)較遠(yuǎn)、交通不便利、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重、對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)理解不夠及某些原因所導(dǎo)致的忘記服藥等原因[3-7]，使得DOT真正落實(shí)起來(lái)面臨難度，以至于無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正的DOT。胡代玉等[8]對(duì)重慶市401例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有15.96%的患者能夠執(zhí)行DOT，沒(méi)有任何人監(jiān)督服藥的患者占72.07%。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，已接受過(guò)治療的患者中，接受規(guī)律治療者占 59.3%；而在非結(jié)防機(jī)構(gòu)治療管理的患者中，中斷治療者占 68.2%[9]。患者服藥依從性差，將直接影響治療效果，不僅容易導(dǎo)致治療失敗，也容易導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生，從而進(jìn)一步增加治療的負(fù)擔(dān)。為此，為解決DOT在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中面臨的問(wèn)題，新的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)不再堅(jiān)持要求對(duì)所有患者實(shí)施DOT，而是要求醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施正確治療方案的基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者依從性選擇合適的管理方式。所以在患者治療管理過(guò)程中，新的醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用對(duì)提高患者治療依從性是十分必要的。網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的來(lái)臨和移動(dòng)終端設(shè)備的凸顯，加速了通信網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)的深度融合，使移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)得到了飛速發(fā)展和廣泛普及。全球上網(wǎng)人數(shù)呈空前增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，據(jù)國(guó)際電信聯(lián)盟《衡量信息社會(huì)報(bào)告(2015)》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年上網(wǎng)人數(shù)已達(dá)32 億，占全球人口的43.4%，而全球蜂窩移動(dòng)訂閱接近71 億，蜂窩移動(dòng)信號(hào)現(xiàn)已覆蓋95%以上的世界人口[10]；而我國(guó)是世界上移動(dòng)上網(wǎng)人數(shù)最多的國(guó)家，截至2014年底，中國(guó)網(wǎng)民達(dá)6.4億，手機(jī)網(wǎng)民達(dá)5.5億[11]。由于移動(dòng)技術(shù)(智能手機(jī)，便攜設(shè)備)具有容易攜帶、方便溝通等特點(diǎn)，一定程度上克服了一些傳統(tǒng)通信方法的障礙，如通過(guò)短信提醒或其他有用的程序克服了交通不便、醫(yī)務(wù)人員短缺及社會(huì)歧視等弊端[12]，因此移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于結(jié)核病管理較傳統(tǒng)的方式有可能使更多的人受益[13-14]。

一、移動(dòng)醫(yī)療在患者管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

根據(jù)國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)員組織(HIMSS)給出的定義為：移動(dòng)醫(yī)療(mHealth，也稱為m-health或mobile health)，是通過(guò)使用移動(dòng)通信技術(shù)——如智能手機(jī)、3G移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和衛(wèi)星通信等來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)和信息。移動(dòng)醫(yī)療在患者管理中干預(yù)措施的應(yīng)用主要包括手機(jī)短信提醒服務(wù)、可視下督導(dǎo)服藥及手機(jī)APP監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)等[15]。

手機(jī)短信提醒服務(wù)(short messaging service，SMS)，通過(guò)用手機(jī)對(duì)結(jié)核病患者發(fā)送短信提醒服藥，一定程度上解決和克服了交通不便、醫(yī)務(wù)人員短缺等問(wèn)題的障礙，從而提高了患者的治療依從性。目前，手機(jī)短信提醒患者服務(wù)的相關(guān)研究大部分在結(jié)核病疫情較重及資源有限的國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行。

Person等[16]在美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有按時(shí)服藥的患者因?yàn)榻煌ú槐慵巴浄幩抡叻謩e占34.2%及39.5%；65%的患者認(rèn)為手機(jī)短信提醒督促服藥是可以接受的，88%的患者認(rèn)為短信提醒服務(wù)對(duì)病情有幫助。Lei等[17]在重慶的一個(gè)橫斷面調(diào)查研究的結(jié)果表明，91.1%和80.4%的患者擁有手機(jī)及會(huì)接收查看短信，81%的患者認(rèn)為短信提醒督促服藥是很有必要的。Iribarren等[18]在阿根廷的研究表明，手機(jī)SMS督促服藥不僅可行，而且提高了患者的治療依從性。

Okuboyejo和Eyesan[19]在尼日利亞通過(guò)對(duì)患者發(fā)送短信提醒督促服藥來(lái)提高患者的治療依從性，也提醒患者按時(shí)隨訪。同樣，Hoffman等[20]的研究發(fā)現(xiàn)患者相對(duì)于傳統(tǒng)的DOT更愿意接受提醒服藥，通過(guò)短信問(wèn)候及提醒功能可減少患者的孤獨(dú)感并幫助樹(shù)立更好的價(jià)值觀。而Liu等[21]的研究說(shuō)明，在重慶、湖南、江蘇及黑龍江等地開(kāi)展短信提醒患者服藥后，其漏服藥率為27.3%，略低于傳統(tǒng)方式督導(dǎo)時(shí)患者的漏服藥率(29.9%)，但兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen等[22]在浙江的研究表明，SMS組患者治療依從性高于服藥無(wú)提醒組，但兩組治療依從性接近，但SMS更符合“成本-效益”。由中國(guó)CDC結(jié)核病臨床中心開(kāi)發(fā)的患者管理工具“結(jié)核助手”手機(jī)APP，集服藥提醒、隨訪提醒、患者咨詢及健康教育于一身，在全國(guó)多個(gè)地方試點(diǎn)，并已經(jīng)展現(xiàn)出較好的效果[23]。

Albino等[24]在秘魯?shù)难芯勘砻?，通過(guò)短信提醒肺結(jié)核患者服藥及宣傳結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)的功能，使部分患者在已經(jīng)治療中斷的情況下重新開(kāi)始繼續(xù)治療。Bediang等[25]在喀麥隆一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照的多中心研究說(shuō)明，每日發(fā)送短信服務(wù)提醒患者服藥與沒(méi)有短信提醒的標(biāo)準(zhǔn)DOTS策略相對(duì)比，其治愈率由原來(lái)的65%增加到了85%。van der Kop等[26]在加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)結(jié)核病潛伏感染者進(jìn)行每周短信提醒督促服藥，相對(duì)于沒(méi)有短信提醒督促服藥的對(duì)照組，患者的治療完成率高于對(duì)照組。Mahmud等[27]的研究表明，SMS督促患者服藥，不僅提高了患者依從性，還節(jié)約了醫(yī)務(wù)人員2048 h的工作時(shí)間，同時(shí)花費(fèi)減少，是符合“成本-效益”的。

可視下督導(dǎo)服藥[video(or virtually) observed therapy，VOT]：是通過(guò)電話線路及不斷發(fā)展的移動(dòng)終端攝像頭來(lái)實(shí)現(xiàn)雙方的相互連接，應(yīng)用可視電話或遠(yuǎn)程視頻的方式監(jiān)督患者服藥。Hoffman等[20]在肯尼亞對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行VOT的可行性研究發(fā)現(xiàn)，不管是督導(dǎo)員還是患者均認(rèn)為，相比較傳統(tǒng)的DOT，可視下督導(dǎo)患者服藥是較好的選擇，也是可行的。Garfein等[28]在美國(guó)和墨西哥持續(xù)了5.5個(gè)月的一項(xiàng)試點(diǎn)研究表明，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)視頻督導(dǎo)患者服藥，在美國(guó)圣地亞哥的患者依從性為93%，而在墨西哥提華納則達(dá)96%；相比較面對(duì)面的傳統(tǒng)DOT方式，92%的患者更愿意接受可視下督導(dǎo)方式，89%從不和(或)極少在視頻時(shí)有問(wèn)題，100%的患者愿意把VOT推薦給其他患者。本研究結(jié)果表明，VOT無(wú)論在資源有限還是富裕的國(guó)家均是可行的，并具有較高的可接受性。

開(kāi)發(fā)手機(jī)APP記錄觀察患者不良反應(yīng)情況： Chaiyachati等[29]在南非的一項(xiàng)研究表明，通過(guò)開(kāi)發(fā)手機(jī)應(yīng)用程序(手機(jī)APP)，記錄、監(jiān)測(cè)和追蹤耐多藥結(jié)核病患者的不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)報(bào)告率是33%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)方式記錄的患者不良反應(yīng)發(fā)生率(5%)。

二、移動(dòng)醫(yī)療面臨的問(wèn)題及挑戰(zhàn)

現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)表明，總體上移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展給結(jié)核病患者信息化管理帶來(lái)了新的契機(jī)與活力。豐富并拓展了現(xiàn)有結(jié)核病管理的模式與手段，為督導(dǎo)患者服藥提供了更多的選擇空間，從一定程度上彌補(bǔ)了醫(yī)務(wù)人員不足、交通不便等所帶來(lái)的問(wèn)題，同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用，受到了醫(yī)務(wù)人員及患者的歡迎與好評(píng)。盡管如此，移動(dòng)醫(yī)療的廣泛應(yīng)用，尤其是在資源有限的國(guó)家和地區(qū)仍面臨著很多的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。如政府承諾不夠、經(jīng)費(fèi)投入不足、信息安全的問(wèn)題，以及網(wǎng)絡(luò)信息覆蓋問(wèn)題、文化程度低及語(yǔ)言溝通不暢的問(wèn)題，等等。

2015年2月25—26日，WHO與歐洲呼吸協(xié)會(huì)開(kāi)展合作，詳細(xì)論述了在終止結(jié)核病策略面臨的挑戰(zhàn)時(shí)數(shù)字化醫(yī)療(包括移動(dòng)醫(yī)療及電子醫(yī)療)所能發(fā)揮的作用[30]。2015年4月，WHO成立了全球數(shù)字化醫(yī)療結(jié)核病工作組，借此推動(dòng)將數(shù)字醫(yī)療整合到國(guó)家工作規(guī)劃中，進(jìn)而加強(qiáng)控制結(jié)核病這一戰(zhàn)略的實(shí)施，通過(guò)全球數(shù)字化醫(yī)療來(lái)加強(qiáng)結(jié)核病的關(guān)懷及預(yù)防，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病策略的目標(biāo)。目前，在全球及我國(guó)有限的移動(dòng)醫(yī)療在提高患者依從性管理的研究中，經(jīng)費(fèi)主要依靠項(xiàng)目支持，應(yīng)加強(qiáng)政府承諾和支持，加大經(jīng)費(fèi)投入，加強(qiáng)多部門(mén)合作，進(jìn)一步深入開(kāi)展移動(dòng)醫(yī)療在結(jié)核病領(lǐng)域中的研究，如開(kāi)展移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)關(guān)于“成本-效益”分析的研究及可衡量測(cè)量的轉(zhuǎn)歸情況等，評(píng)估及驗(yàn)證移動(dòng)醫(yī)療在提高患者依從性及其他方面的效果。

保證患者信息安全是非常重要的。要保證患者信息的完整性、可用性、保密性、可靠性和可控性，其實(shí)質(zhì)就是要保證信息系統(tǒng)及信息網(wǎng)絡(luò)中的信息資源不因自然或人為的因素而遭到破壞、更改、泄露和非法占用。因此，在應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療過(guò)程中要通過(guò)保證患者身份認(rèn)證信息的安全，以及傳輸數(shù)據(jù)、服務(wù)平臺(tái)和隱私數(shù)據(jù)的安全等，通過(guò)以上幾個(gè)方面來(lái)保證患者信息安全，并向患者解釋以消除其顧慮。

加強(qiáng)對(duì)應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療的患者、患者家屬及醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其全面熟悉和了解移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用，對(duì)于文化程度較低的患者應(yīng)爭(zhēng)取家人的支持和配合，對(duì)于反饋信息較好的患者，給予一定的激勵(lì)措施，以促進(jìn)移動(dòng)醫(yī)療的順利實(shí)施。

我們有理由相信，雖然目前移動(dòng)醫(yī)療的廣泛應(yīng)用在政策法規(guī)、經(jīng)費(fèi)投入、資源整合及多部門(mén)合作等問(wèn)題的妥善解決還需時(shí)日，但在不久的將來(lái)，不管是在資源有限還是富裕的國(guó)家和地區(qū)，移動(dòng)醫(yī)療將在對(duì)結(jié)核病預(yù)防、治療及管理中扮演著越來(lái)越重要的角色，也將在實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病的目標(biāo)及遏制全球結(jié)核病的疫情方面起到有力的促進(jìn)作用。

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(本文編輯：薛愛(ài)華)

The role of mobile health on management of tuberculosis patients

MAYan,DUJian,LIUYU-hong,LILiang.

*CentralOfficeofBeijingTuberculosisandThoracicTumorResearchInstitute,Beijing101149,ChinaCorrespondingauthor：LIUYu-hong，Email:liuyuhong0516@126.com;LILiang,Email：liliang69@hotmail.com

Early detection and treatment timely active tuberculosis (TB) which improve treatment adherence and cure rate of TB patients is still the most effective public health measures to reduce TB transmission and control TB epidemic. Directly Observed Treatment (DOT) for TB patients supervised by medical staff to improve treatment adherence is one of strategies recommended by world health organization and national tuberculosis program of China. Although had great achievements on improving patients’ adherence and management by implementation of DOT, but still faces some question such as lack of medical staff and traffic which effected real and effective DOT implementation. At present the rapid development of mobile health which has brought new opportunities and vitality for the patients’ information management. Recently, mobile health has been applied on some fields such as supervision medication and patients’ treatment adherence. We analyzed the feasibility, effect and cost-effectiveness of patients’ adherence and explored its application and significance for patient management.

Computer communication networks; Tuberculosis, pulmonary; Case management; Medication Adherence

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.003

“十一五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)(2008ZX10003-008-02)

北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病臨床中心(馬艷、杜建、劉宇紅)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(李亮)

劉宇紅，Email:liuyuhong0516@chinatb.org;李亮，Email:liliang69@hotmail.com

2016-06-12)