宋春華 于長國 車海涌 姜云燕 呂利征 王巖 孫維峰 杜玉紅 米麗萍

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改良腰大池置管術(shù)及不同椎管給藥次數(shù)治療結(jié)核性腦膜炎的療效觀察

宋春華 于長國 車海涌 姜云燕 呂利征 王巖 孫維峰 杜玉紅 米麗萍

將2009年3月至2015年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市傳染病院收治的60例結(jié)核性腦膜炎患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例，均給予抗結(jié)核藥物及糖皮質(zhì)激素治療。其中一組采用常規(guī)腰椎穿刺，椎管給藥及腦脊液置換每周2～3次(簡稱“對照組”)；另一組利用硬膜外聯(lián)合麻醉包及麻醉置管技術(shù)將導(dǎo)管置入腰大池，改椎管給藥及腦脊液置換次數(shù)為2次/d(簡稱“改良組”)。比較兩組患者治療17 d和出院時各項腦脊液指標(biāo)和顱內(nèi)壓的變化及恢復(fù)時間、臨床轉(zhuǎn)歸，癥狀緩解情況及平均總住院天數(shù)。經(jīng)過17 d治療后，改良組腦脊液蛋白及顱內(nèi)壓恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組([(1.62±0.95)、(2.53±1.25)]和[(212.33±54.37)、(254.26±62.96)])，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為3.102、2.697，P值均<0.01)，且腦脊液蛋白及顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間明顯低于對照組([(41.83±10.04) d和(53.07±5.14) d]和[(15.63±2.74) d和(26.48±3.38) d])，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為5.398、13.232，P值均<0.01)。改良組平均總住院天數(shù)[(43.20±22.87) d]明顯短于對照組[(59.57±30.73) d]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.771，P=0.039)；改良組總體好轉(zhuǎn)率(96.7%，29/30)明顯高于對照組(66.7%，20/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.843.P<0.01)；采用改良腰椎置管術(shù)，通過改變椎管給藥及腦脊液置換次數(shù)治療結(jié)核性腦膜炎具有良好的臨床應(yīng)用價值。

結(jié)核, 腦膜； 脊椎穿刺； 腦脊液置換； 投藥，局部

結(jié)核性腦膜炎(tubercular meningitis，TBM)是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，腦膜的炎癥和粘連可引起第四腦室出口阻塞形成梗阻性腦積水，造成頑固性高顱內(nèi)壓，進(jìn)而導(dǎo)致患者意識障礙。另外，因其存在血腦屏障，單純靜脈加口服抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性腦膜炎效果并不理想，患者死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率均較高。常規(guī)腰椎穿刺，每周2～3次椎管給藥治療TBM，直到20世紀(jì)90年代才被臨床認(rèn)可。目前，腰大池置管技術(shù)已在交通性腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血、各種腦脊液漏及顱內(nèi)手術(shù)后置換血性腦脊液等方面得到廣泛應(yīng)用，但腰大池置管在TBM治療方面還僅僅局限于腦脊液引流，給藥頻率為2～3次/周。此外，腰大池引流系統(tǒng)價格較高且具有一定的椎管給藥適應(yīng)證限制，這些因素都是腰大池置管術(shù)在TBM治療中所面臨的的問題，更重要的是以往TBM的治療還忽視了異煙肼的局部作用效果[1-4]。為改善現(xiàn)有腰大池置管技術(shù)的弊端，筆者采用麻醉科價格便宜的硬膜外聯(lián)合麻醉包及麻醉置管技術(shù)，經(jīng)腰椎置管于腰大池，通過肝素帽進(jìn)行腦脊液置換及椎管給藥，同時改變常規(guī)椎管給藥次數(shù)，改為每天1～2次椎管給藥及腦脊液置換(顱內(nèi)壓大于250～350 mm H2O；1 mm H2O=0.009 81 kPa)，增加異煙肼局部殺菌作用，及保持腦脊液中恒定的藥物濃度，將此方法應(yīng)用于TBM的治療，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

入組患者為2009年3月至2015年12月期間內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市傳染病院確診的60例TBM患者，所有患者經(jīng)病史詢問、體格檢查、影像學(xué)檢查及腦脊液檢查，均符合TBM的診斷標(biāo)準(zhǔn)及椎管給藥適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。本臨床研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)備案，所有患者知情同意并簽署同意書。入院后采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，其中一組采用常規(guī)腰椎穿刺，椎管給藥及腦脊液置換2～3次/周(簡稱“對照組”)；另一組利用硬膜外聯(lián)合麻醉包及麻醉置管技術(shù)將導(dǎo)管置入腰大池，改椎管給藥及腦脊液置換次數(shù)為2次/d(簡稱“改良組”)。對照組和改良組各30例。對照組患者女10例，男20例；平均年齡(34.2±15.17)歲；治療組患者女12例，男18例，平均年齡(40.80±17.84)歲，兩組患者術(shù)前臨床表現(xiàn)特點、性別、年齡、影像學(xué)及腦脊液檢查結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 術(shù)前各項臨床特征在兩組患者之間的比較

二、患者入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.入選標(biāo)準(zhǔn): (1)較重的早期或晚期結(jié)核性腦膜炎患者，具有明顯的結(jié)核中毒癥狀，出現(xiàn)意識障礙；(2)腦脊液涂片或基因芯片檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；(3)腦脊液常規(guī)生化檢驗提示蛋白含量>1.0 g/L或白細(xì)胞>100×106/L；(4)顱內(nèi)壓>250～350 mm H2O時，腦脊液置換及椎管給藥同時應(yīng)用；(5)脊髓型結(jié)核性腦膜炎。

2.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)有出血傾向者；(2)穿刺部位存在椎旁膿腫；(3)高顱內(nèi)壓已發(fā)生腦疝者，必須先給予甘露醇進(jìn)行脫水治療，并且保證穿刺過程中腦脊液外漏不超過2 ml;(4)對所注射的藥品或麻藥過敏；(5)腰穿部位局部感染；(6)不適合椎管給藥者：腦脊液常規(guī)生化檢查基本正常，單純腦結(jié)核瘤；(7)癲癇患者相對禁忌(根據(jù)病情需要)。

三、治療方法

兩組患者在常規(guī)有效抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上[3H-R-Z-S(E)/6H-R-Z/3H-R(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：鏈霉素)；其中早期，異煙肼兒童按15～20 mg· kg-1·d-1、成人按0.4～0.6 g/d靜脈注射給藥；待病情控制，腦脊液檢查好轉(zhuǎn)后改為常規(guī)劑量口服(0.3 g/d)(兒童根據(jù)公斤體質(zhì)量應(yīng)用)]，于入院當(dāng)日均給予常規(guī)腰椎穿刺、測顱內(nèi)壓、查腦脊液常規(guī)生化，并常規(guī)給予降顱內(nèi)壓及對癥治療，治療方案相同。改良組患者采用地塞米松10 mg靜脈點滴1 d 后置管，然后將地塞米松用量減到5 mg改為椎管給藥并規(guī)律減量(每周減2.5 mg，2周后停止椎管給藥，改口服醋酸潑尼松20 mg，每周減5 mg至停止)；對照組常規(guī)靜脈注射地塞米松10 mg，規(guī)律減量，療程4～8周。

改良組：采用硬膜外聯(lián)合麻醉包及麻醉置管技術(shù)，取腰椎穿刺常規(guī)穿刺點(不同次需更換位置)，將導(dǎo)管置入腰大池，見導(dǎo)管末端有腦脊液滴出后接肝素帽并采用無菌紗布包裹，由助手用脫敏膠帶固定，針孔處先用無菌膠貼粘貼；取下洞巾，針孔處除了采用無菌膠貼外，再用10 cm×12 cm的3M透明敷料粘貼；導(dǎo)管沿穿刺點上行至肩部，導(dǎo)管路徑需用膠帶固定，每兩天針孔處消毒并更換1次透明敷料，肝素帽每天于椎管給藥后消毒并更換紗布，每次由2名醫(yī)務(wù)人員操作，其中1名戴無菌手套進(jìn)行無菌操作，每天由肝素帽處進(jìn)行腦脊液置換(當(dāng)顱內(nèi)壓>250～350 mm H2O時，用2.5 ml 注射器先緩慢抽取腦脊液2.5 ml，同時用37 ℃生理鹽水等量置換，約20～40 ml/次)及給藥(異煙肼0.1 g/次，1～2次/d；地塞米松5 mg/d，需規(guī)律減量)。腰椎置管5～7 d 后撤管，為防止形成腦脊液漏，撤管動作需緩慢、輕柔；撤管后，針孔處按壓5 min，患者去枕平臥4～6 h；次日更換腰椎間隙重新穿刺測顱內(nèi)壓并置管，查腦脊液常規(guī)生化，據(jù)好轉(zhuǎn)情況調(diào)整治療，至癥狀及腦脊液實驗室指標(biāo)均接近正常后停止置管。改腰椎穿刺每周1次，觀察2周，患者病情平穩(wěn)，給予出院口服藥物治療，撤管后糖皮質(zhì)激素如果仍未減完，給予替代量的醋酸潑尼松口服并規(guī)律減量至停藥。

對照組：采用常規(guī)腰椎穿刺，椎管給藥和腦脊液置換(顱內(nèi)壓>250～350 mm H2O)每周2～3次，其他化療方案等同治療組。

四、觀察指標(biāo)

置管后2個周期(即17 d 時)及出院時，分別觀察患者腦脊液指標(biāo)及顱內(nèi)壓變化情況、腦脊液蛋白及顱內(nèi)壓恢復(fù)情況、臨床癥狀緩解情況、臨床轉(zhuǎn)歸及平均總住院天數(shù)。

五、療效判斷

1. 顯效：臨床癥狀消失，顱內(nèi)壓正常；腦脊液常規(guī)檢查蛋白<0.45 g/L，糖、氯接近正?；蛘?。

2. 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失，顱內(nèi)壓正常，腦脊液各項指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但蛋白大于正常。

3. 無效：臨床癥狀長期不改善，腦脊液各項指標(biāo)波動較大，不能夠恢復(fù)正常。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

兩組患者入院時臨床癥狀及體征統(tǒng)計見表1。兩組患者治療1周后，改良組患者各項臨床癥狀改善率明顯高于對照組(χ2=17.028，P=0.009)，見表2。治療17 d 后兩組患者腦脊液各項腦脊液指標(biāo)與顱內(nèi)壓檢測結(jié)果均較治療前有所好轉(zhuǎn)，兩組患者各項指標(biāo)的比較見表3。表3說明兩組治療17 d 后，改良組腦脊液蛋白與顱內(nèi)壓檢測值與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但腦脊液中細(xì)胞、葡萄糖及氯化物的變化較對照組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出院時改良組與對照組患者腦脊液蛋白檢測值分別為(0.48±1.65) g/L和(2.92±2.17) g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.152，P<0.01)。治療后，兩組平均總住院天數(shù)、顱內(nèi)壓及蛋白質(zhì)恢復(fù)正常時間改良組明顯優(yōu)于對照組(表4)。改良組總體好轉(zhuǎn)率(96.7%，29/30)明顯高于對照組(66.7%，20/30)，(χ2=15.843.P<0.01)。本研究中，改良組無1例患者發(fā)生感染, 有2例腦脊液漏形成，給予側(cè)臥位并加壓包扎1 d后好轉(zhuǎn)；1例導(dǎo)管阻塞，撤管重置后得以繼續(xù)治療。

表2 治療組與對照組患者治療后癥狀緩解情況

注 括號外數(shù)值為各種臨床癥狀經(jīng)治療后的“緩解率(%)”，括號內(nèi)數(shù)值分子為“緩解例數(shù)”，分母為“各種癥狀發(fā)生的例數(shù)”

表3 兩組患者各自治療前與治療后17 d 腦脊液化驗指標(biāo)、顱內(nèi)壓變化情況及兩組之間治療后17 d 各項指標(biāo)的比較

注t1、P1值為治療組組內(nèi)治療前后比較的統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果；t2、P2值為對照組組內(nèi)治療前后比較的統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果；t、P為治療后治療組與對照組間比較

表4 兩組患者腦脊液蛋白質(zhì)及顱內(nèi)壓恢復(fù)正常的時間及平均住院總天數(shù)比較

討 論

結(jié)核性腦膜炎是常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，其病程長、致殘率及病死率高。臨床上結(jié)核性腦膜炎治療的最終目的是緩解臨床癥狀、控制病情發(fā)展、縮短療程以及減少后遺癥發(fā)生[1]。由于很多抗結(jié)核藥物難以透過血腦屏障，故結(jié)核性腦膜炎的單純靜脈加口服給藥治療效果較差。隨著椎管給藥治療結(jié)核性腦膜炎在臨床中的廣泛應(yīng)用，其治療效果明顯優(yōu)于單純靜脈及口服給藥，常規(guī)腰椎穿刺每周1～2次，目前已經(jīng)成為結(jié)核性腦膜炎治療的一種有效方法[3-7]。由于許多重癥、昏迷、煩躁患者不能配合腰椎穿刺，肥胖以及并發(fā)下肢各關(guān)節(jié)結(jié)核等導(dǎo)致腰椎穿刺受限，這些情況均影響結(jié)核性腦膜炎的療效；此外，腦脊液循環(huán)周期較長，每日僅能完成約3～4次循環(huán)，1個循環(huán)周期達(dá)6～8 h，因此只有每天2～3次鞘內(nèi)注射才能達(dá)到藥物在腦脊液中的均衡分布，但患者難以忍受長時間的鞘內(nèi)注射且容易繼發(fā)感染[3-4]。因此，本研究對腰大池置管系統(tǒng)進(jìn)行改良，通過改變椎管給藥及腦脊液置換次數(shù)促使藥物在腦脊液中維持均衡的濃度，進(jìn)而觀察其療效。

我院改變既往腰大池置管均接引流瓶(袋)用于引流的目的，在末端接肝素帽，將其設(shè)計成適合椎管給藥及腦脊液置換的裝置，改變既往腰大池置管術(shù)主要應(yīng)用于交通性腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血、各種腦脊液漏及顱內(nèi)手術(shù)后置換血性腦脊液等用途，而將其應(yīng)用于結(jié)核性腦膜炎患者的治療，同時改傳統(tǒng)腰椎穿刺(每周2～3次)椎管給藥及腦脊液置換次數(shù)為每天2次，置管后根據(jù)患者癥狀隨時給予腦脊液置換。該方法的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面：常規(guī)腰穿進(jìn)行腦脊液置換時，患者需要采取穿刺體位，抽液需緩慢且操作時間長患者難以配合，但置管后患者可采取正常臥位，同時還能減少重癥昏迷、下肢病變、肥胖等不能配合穿刺患者的穿刺次數(shù)，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的恐懼，避免形成腦脊液漏。置管后，椎管給藥可快速控制高顱內(nèi)壓，減少降顱內(nèi)壓藥物的應(yīng)用次數(shù)及用量。每天規(guī)律通過椎管給予糖皮質(zhì)激素，可改變糖皮質(zhì)激素原有的用量及用藥途徑，并減少全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用。此外，利用硬膜外聯(lián)合麻醉包及麻醉置管技術(shù)替代腰大池置管系統(tǒng)，可以減少腰椎穿刺包等器材的使用，降低醫(yī)療成本。特別是根據(jù)腦脊液循環(huán)特點給予異煙肼，可以使抗結(jié)核藥物在腦脊液中達(dá)到均衡的分布濃度，發(fā)揮最好的效果。該方法還適用于肝、腎功能受損及抗結(jié)核藥物應(yīng)用受限的患者，可較好維持患者椎管內(nèi)有效藥物濃度，減少此類患者并發(fā)癥的產(chǎn)生并降低死亡率。

本研究顯示，改變椎管給藥及腦脊液置換管次數(shù)為2次/d治療結(jié)核性腦膜炎與常規(guī)腰椎穿刺相比，臨床癥狀緩解率和臨床好轉(zhuǎn)率明顯提高(P<0.05)。該法可在早期迅速降低顱內(nèi)壓及腦脊液蛋白質(zhì)含量，顱內(nèi)壓及蛋白質(zhì)恢復(fù)正常時間明顯縮短(P<0.01)，尤其是對于重癥結(jié)核性腦膜炎患者在減輕梗阻性腦積水，降低并發(fā)癥等方面具有十分重要的作用。此外，治療后，改良組平均住院天數(shù)為(43.20±22.87) d，與對照組(59.57±30.73) d相比明顯縮短(P=0.039)，原因可能是：(1)腦脊液置換術(shù)置換部分腦脊液后，顱內(nèi)壓降低，腦水腫緩解，降低腦脊液中蛋白質(zhì)含量。(2)腰椎置管連續(xù)椎管給藥可以將藥物濃度穩(wěn)定在一定水平，提高藥物殺菌作用，有效提高治愈率；同時，連續(xù)給藥可以提高腦脊液中的血藥濃度，減輕腦膜炎性滲出物，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)蛋白質(zhì)吸收[8-9]。(3)重視異煙肼的局部效應(yīng)，異煙肼對結(jié)核分枝桿菌有高度的選擇性，抗菌作用強(qiáng)，在試管內(nèi)0.025～0.050 mg/L的濃度可抑菌，較高濃度10 mg/L對繁殖期細(xì)菌有殺菌作用，根據(jù)腦脊液循環(huán)周期給予異煙肼，提高藥物濃度并延長接觸時間可以使抗結(jié)核藥物在腦脊液中達(dá)到均衡的分布濃度發(fā)揮最好殺菌效果[10]。(4)腦脊液循環(huán)周期較長，采用腰大池置管并提高給藥次數(shù)可以達(dá)到藥物在腦脊液中的均衡分布。但本研究發(fā)現(xiàn)，盡管治療后兩組患者細(xì)胞數(shù)、氯化物及葡萄糖變化及恢復(fù)時間差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但其對于患者預(yù)后及癥狀改善無明顯影響。因此，及早行腰椎置管改變椎管給藥及腦脊液置換次數(shù)是治療結(jié)核性腦膜炎的一個好的方法，但需密切注意置管可能導(dǎo)致的繼發(fā)感染，注意無菌操作，避免由針孔處及肝素帽處污染而繼發(fā)感染[11-12]?？傊?，該方法操作簡單、見效快、療效高、并發(fā)癥少，可降低患者住院費(fèi)用，因此具有很高的應(yīng)用及推廣價值。

盡管采用該方法治療結(jié)核性腦膜炎已經(jīng)取得了良好療效，同時也為患者節(jié)省了更多的醫(yī)療費(fèi)用，但我們?nèi)孕柙诮窈蟮墓ぷ髦兄匾曇韵聠栴}：首先，異煙肼、地塞米松、糜蛋白酶等目前已經(jīng)被證實對結(jié)核性腦膜炎有效，鏈霉素?zé)o效甚至加重粘連，而阿米卡星臨床資料較少，我們在今后工作中還應(yīng)進(jìn)一步研究其他抗結(jié)核藥物經(jīng)椎管給藥后的療效；其次，臨床觀察發(fā)現(xiàn)2次/d椎管給藥效果優(yōu)于1次/d給藥，增加給藥次數(shù)至3次/d能否進(jìn)一步提高療效仍有待于進(jìn)一步研究；再次，腰大池置管椎管給藥及腦脊液置換只是治療結(jié)核性腦膜炎的一種較好的輔助方法，可以快速減輕結(jié)核性腦膜炎患者臨床癥狀，但不能單獨(dú)用來治療結(jié)核性腦膜炎，我們需在規(guī)律抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該方法，才能達(dá)到治愈目的。最后，置管術(shù)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，特別是在置管、椎管給藥、腦脊液置換等可能導(dǎo)致感染的環(huán)節(jié)設(shè)計無菌操作規(guī)程。本研究中改良組嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，無1例患者發(fā)生感染；有2例腦脊液漏形成，給予側(cè)臥位并加壓包扎1 d后好轉(zhuǎn)；1例導(dǎo)管阻塞，撤管重置后得以繼續(xù)治療。

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(本文編輯：薛愛華)

Clinical efficacy observation of tuberculous meningitis patients with improved lumbar cistern catheter drainage and drug injection

SONGChun-hua,YUChang-guo,CHEHai-yong,JIANGYun-yan,LVLi-zheng,WANGYan,SUNWei-feng,DUYu-hong,MILi-ping.

DepartmentofTuberculosis,HulunbeirInfectiousDiseaseHospital,InnerMongoliaAutonomousRegion,Zhalantun162650,China

SONGChun-hua,Email: 231816062@qq.com

Sixty patients with tuberculous meningitis (TBM) admitted and given antituberculosis drugs and glucocorticoid in Hulunbeier Tuberculosis Hospital were randomly divided into two groups according to the random number table (30 cases each group), during Mar. 2009 to Dec. 2015. Patients in one group were treated with routine lumbar puncture, spinal administration and cerebrospinal fluid replacement 2 to 3 times every week (control group and patients in another group with improved lumbar cistern catheter drainage and drug injection and cerebrospinal fluid (CSF) replacement 2 times daily (improvement group). The data including CSF index, change and recovery time of intracranial pressure, clinical outcome, clinical symptom relief and average total hospitalization days were compared between two groups of patients in the 17th day and discharge. The total amount of CSF proteins and intracranial pressure in improvement group were significantly better than those in the control group in the 17th days. ((1.62±0.95) vs. (2.53±1.25)) and ((212.33±54.37) vs. (254.26±62.96))(t: 3.102,2.697，P<0.01). The recovery time of protein of CSF and intracranial pressure in improvement group were significantly lower than those in the control group in the 17th days ((41.83±10.04) d vs. 53.07±5.14) d) and ((15.63±2.74) d vs. (26.48±3.38) d)(t: 5.398,13.232，P<0.01). The average total hospitalization days in improvement group was significantly shorter than that in the control group ((43.20±22.87) d vs. (59.57±30.73) d) (t=7.771，P=0.039). The total improvement rate in the improvement group was significant higher than that in the control group ((96.7%，29/30) vs (66.7%，20/30)) (χ2=15.843,P<0.01). We conclude that improved lumbar cistern catheter drainage and drug injection and CSF replacement have a good clinical value for treatment of TBM.

Tuberculosis, meningeal； Spinal puncture； Cerebrospinal fluid replacement； Administration, topical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.016

162650 扎蘭屯，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市傳染病院結(jié)核一科

宋春華，Email: 231816062@qq.com

2016-03-25)