吳秀娟 向 芳 趙宗峰 鄒云敏 普雄明

?

·論著·

反射式共聚焦掃描顯微鏡在日光性角化病診斷中的應(yīng)用

吳秀娟 向 芳 趙宗峰 鄒云敏 普雄明

目的： 明確反射式共聚焦掃描顯微鏡(RCM)下日光性角化病的形態(tài)學(xué)特征及在診斷日光性角化病中的應(yīng)用價值。方法： 對136例日光性角化病患者進行RCM技術(shù)掃描并與常規(guī)組織病理進行比較分析。結(jié)果： 136例患者RCM成像特征為棘細胞層排列紊亂及角質(zhì)形成細胞異型性，與日光性角化病組織病理改變一致，符合率100%。結(jié)論： 日光性角化病在RCM下具有典型特征，可作為無創(chuàng)診斷日光性角化病的重要依據(jù)。

共聚焦掃描顯微鏡； 日光性角化病

日光性角化病是最常見的皮膚腫瘤，長期暴曬、I-III型皮膚、PUVA治療、砷暴露和慢性皮膚炎癥均為重要的易感因素。臨床表現(xiàn)為紅斑、角化性丘疹或斑塊，好發(fā)于日光暴露部位，如面部、前額、手、下肢等。幾十年來，日光性角化病一直被認為是一種癌前病變，與浸潤性鱗狀細胞癌有著相似的細胞、組織病理及分子機制，因此，目前把日光性角化病定位為皮膚原位癌[1,2]。日光性角化病,病變局限在表皮，一般不會發(fā)生轉(zhuǎn)移，但在10年內(nèi)仍有10%～20%的日光性角化病皮損進展為鱗狀細胞癌[3]。然而，在日光性角化病皮損周圍看似100%正常皮膚部位經(jīng)組織病理學(xué)證實也具有日光性角化病的病理改變[4]，因此提出區(qū)域癌化這一概念，表明在整個非典型角質(zhì)細胞區(qū)域均有腫瘤形成，而不僅是在皮損區(qū)域有瘤細胞形成[5]。通常日光性角化病的診斷需要依靠臨床和組織病理學(xué)，需要進行有創(chuàng)性的皮損活組織檢查，因此,對于日光性角化病的診斷和管理皮膚病理檢查不是一個可行性方法，而對于區(qū)域癌化這部分病變，皮損活組織檢查更加不現(xiàn)實，所以可行重復(fù)性無創(chuàng)診斷方法。

反射式共聚焦掃描顯微鏡(Reflectance confocal microscopy, RCM)已被用來評估非黑素瘤等皮膚腫瘤的組織病理學(xué)特征，日光性角化病是最有希望進行實時診斷的疾病[6]。RCM是近年來一種新興的飛速發(fā)展的非侵入性三維計算機斷層成像技術(shù)，具有原位、實時、動態(tài)等特點，可以保證在細胞生理狀態(tài)下進行無創(chuàng)診斷。RCM一直被用來實時診斷非黑素瘤皮膚癌，尤其是基底細胞癌的非侵入性診斷[7,8]。但是，日光性角化病的RCM評估還只是在初步研究階段[9]。本研究利用RCM技術(shù)對136例日光性角化病患者的圖像特征進行歸納總結(jié)并與常規(guī)組織病理進行比較分析，探討RCM在診斷日光性角化病中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 136例患者均為2012年1月至2015年1月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科門診就診的患者，136例患者中男38例，女98例(男∶女=1∶2.58)，平均年齡(62.21±13.44)歲，病程4～35個月，平均(20.13±4.80)個月，皮損發(fā)生在面頰部75例，鼻背23例，額部8例，顳部25例，上肢2例，頭皮2例，眼瞼1例。所有患者單發(fā)者有83例，多發(fā)者有53例。表現(xiàn)為淡褐色或紅色圓形、不規(guī)則形角化性丘疹或斑片，直徑0.5～2 cm，境界比較清楚，表面附著黏著性鱗屑，伴有角化過度或呈疣狀增生，周圍有紅暈(圖1)。

圖1 右面頰淡紅色斑疹，表面少許結(jié)痂

1.2 方法

1.2.1 儀器 反射式共聚焦激光掃描顯微鏡(Vivascope1500美國Lucid公司)，上海康奧中國有限公司。

1.2.2 研究方法 對所有接受檢查的患者告知檢查方法及目的，選取患處皮損，用蒸餾水浸潤皮損處，以醫(yī)用超聲耦合劑為介質(zhì)，行RCM掃描。然后，該皮損行皮膚活檢進行常規(guī)組織病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 組織病理結(jié)果 136例患者均經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷日光性角化病，日光性角化病組織病理特征：角化過度和角化不全交替，表皮呈芽蕾向下增生，棘細胞排列紊亂，表皮下部有不典型角質(zhì)形成細胞，細胞核大、多形性、深染，真皮淺層有明顯的日光彈性纖維變性，并可見程度不同的淋巴細胞浸潤(圖2)。

圖2 角化過度、角化不全，表皮細胞排列紊亂，表皮中下部細胞明顯異型性(HE，×100 )

2.2 RCM圖像特點 日光性角化病RCM圖像分析結(jié)果顯示：120例患者伴有角化過度，126例患者伴有灶狀角化不全，所有患者皮損部位均可見表皮角質(zhì)形成細胞排列紊亂，失去正常的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，角質(zhì)形成細胞大小和形態(tài)呈非典型性，為異型的角質(zhì)形成細胞，異型的角質(zhì)形成細胞表現(xiàn)為邊緣較高折光的靶形細胞，呈非典型蜂窩狀模式(圖3a)，102例患者在真皮網(wǎng)狀層上部可見日光彈力組織變性，表現(xiàn)為明亮的束狀無定型物質(zhì)，128例在皮損區(qū)真皮淺層有單一核細胞及少許噬黑素細胞浸潤(圖3b)，103例在皮損區(qū)可觀察到血管明顯扭曲擴張(圖3c)。

3a：表皮細胞排列紊亂及異型角質(zhì)形成細胞，異型角質(zhì)形成細胞表現(xiàn)為邊緣較高折光的靶形細胞(0.5 mm×0.5 mm);3b：皮損區(qū)可見以單一核細胞為主的炎癥細胞浸潤(0.5 mm×0.5 mm);3c:皮損區(qū)可見血管明顯扭曲擴張(0.5 mm×0.5 mm)

圖3 日光性角化病RCM圖像

2.3 RCM診斷符合率 依據(jù)Aghassi等[9]的診斷標準，本研究136例患者經(jīng)RCM檢查診斷日光性角化病136例，經(jīng)組織病理學(xué)證實均為日光性角化病，可見RCM診斷日光性角化病的符合率為100%。

3 討論

日光性角化病(Actinic Keratosis, AK)又稱為光線性角化病，是臨床上最常見的原位皮膚癌[10]，臨床表現(xiàn)為多發(fā)性紅色或黃棕色干燥、鱗屑性損害，發(fā)生于老年人，特別發(fā)生于易曬傷而不易曬黑者，面部、頸部、手背及前臂最常受累，有0.1%～10%的日光性角化病發(fā)展成侵襲性鱗狀細胞癌。白種人中，澳大利亞地區(qū)發(fā)病率最高，男約55%，女約37%，發(fā)病年齡30～70歲。美國發(fā)病率次之，約為11%～26%。歐洲最少，發(fā)病率約6%～15%[11-13]。診斷日光性角化病除外依靠典型的臨床表現(xiàn)之外，常規(guī)組織病理學(xué)評估仍是金標準。但對于每個皮損均采用活組織檢查費用昂貴、耗時，而且還有手術(shù)疤痕形成。

越來越高的非黑素瘤皮膚癌發(fā)病率促進了光學(xué)技術(shù)的革新，促進了這些皮損的非侵襲形態(tài)學(xué)特征。RCM已經(jīng)在體內(nèi)非侵襲的描述非黑素瘤皮膚癌。Aghassi等[9-14]于2000年已經(jīng)發(fā)表了日光性角化病的RCM評估標準，即71%的皮損有角化過度，100%表皮下部核增大和核異型性，57%的皮損表皮結(jié)構(gòu)紊亂。但是RCM的穿透深度在一定程度上限制了日光性角化病的診斷，尤其對于肥厚型和角化過度型皮損。對于活組織檢查來說，RCM逐漸變?yōu)榭蛇x擇的方式，由于將來光學(xué)穿透深度的技術(shù)發(fā)展或者簡單的去除角質(zhì)層，其限制性也會被克服。

本研究的目的是評估RCM在日光性角化病診斷中的應(yīng)用以及優(yōu)化RCM評判日光性角化病參數(shù)。共有136例患者均經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷日光性角化病，每個患者的皮損均行RCM檢查，總結(jié)上述患者RCM特點有：①角化過度或角化不全；②表皮角質(zhì)形成細胞排列紊亂，異型的角質(zhì)形成細胞表現(xiàn)為邊緣較高折光的靶形細胞，呈非典型蜂窩狀模式；③真皮網(wǎng)狀層上部可見明亮的束狀無定型物質(zhì)，為日光彈力組織變性；④真皮淺層有單一核細胞及少許噬黑素細胞浸潤，局部見血管明顯扭曲擴張。其中，棘細胞層排列紊亂及細胞異型性是RCM診斷日光性角化病最特異性指征，這與Ulrich等[15]的結(jié)論一致，并且炎癥細胞浸潤和外滲不是診斷日光性角化病的敏感參數(shù)，因為這些特征不能總是在RCM檢查時觀察到。另外，日光性角化病和早期鱗狀細胞癌、鮑溫病如何通過RCM圖像進行鑒別，尚需進一步研究。除了RCM能無創(chuàng)診斷日光性角化病外，還可以用來監(jiān)測外用5%氟尿嘧啶治療日光性角化病的效果[16]。

總之，本研究利用RCM技術(shù)對日光性角化病皮損進行掃描，觀察認為棘細胞層排列紊亂及細胞異型性是RCM診斷日光性角化病具有高度的敏感性和特異性，為日光性角化病的RCM診斷提供了經(jīng)驗。

[1] Heaphy MR, Ackerman AB. The nature of actinic keratosis: a critical review in a historical perspective[J]. J Am Acad Dermatol,2000,43:138-150.

[2] Ackerman AB. Solar keratosis squamous cell carcinoma in situ[J]. J Am Acad Dermatol,2003,139:1216-1217.

[3] Dodson JM, DeSpain J, Hewett JE, et al. Malignant transformation of actinic keratoses and the controversy over treatment: a patient-oriented perspective[J]. Arch Dermatol,1991,127:1029-1031.

[4] Guenther ST, Hurwitz RM, Buckel LJ, et al. Cutaneous squamous cell carcinomas consistently show histologic evidence of in situ changes: a clinicopathologic correlation[J]. J Am Acad Dermatol,1999,41:443-448.

[5] Braakhuis BJ, Tabor MP, Kummer JA, et al. A genetic explanation of Slaughter's concept of field cancerization: evidence and clinical implications[J]. Cancer Res,2003,63:1727-1730.

[6] Wurm EM, Curchin CE, Lambie D, et al. Confocal features of equivocal facial lesions on severely sun-damaged skin: four case studies with dermatoscopic, confocal, and histopathologic correlation[J]. J Am Acad Dermatol,2012,66(3):463-473.

[7] Nori S, Rius-Diaz F, Cuevas J, et al. Sensitivity and specificity of reflectance mode confocal microscopy for in-vivo diagnosis of basal cell carcinoma: a multicenter study[J]. J Am Acad Dermatol,2004,51:923-930.

[8] Torres A, Niemeyer A, Berkes B, et al. 5% imiquimod cream and reflectance-mode confocal microscopy as adjunct modalities to Mohs' micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma[J]. Dermatol Surg,2004,30:1462-1469.

[9] Aghassi D, Anderson RR, Gonzalez S. Confocal laser microscopic imaging of actinic keratoses in vivo: a preliminary report[J]. J Am Acad Dermatol,2000,43:42-48.

[10] Stockfleth E, Kerl H. Guidelines for the management of actinic keratoses[J]. Eur J Dermatol,2006,16:599-606.

[11] Memon AA, Tomenson JA, Bothwell J, et al. Prevalence of solar damage and actinic keratosis in a Merseyside population[J]. Br J Dermatol,2000,142:1154-1159.

[12] Salasche SJ. Epidemiology of actinic keratoses and squamous cell carcinoma[J]. J Am Acad Dermatol,2000,42:S4-S7.

[13] Frost C, Williams G, Green A. High incidence and regression rates of solar keratoses in a Queensland Community[J]. J Invest Dermatol,2000,115:273-277.

[14] Rishpon A, Kim N, Scope A, et al. Reflectance confocal microscopy criteria for squamous cell carcinomas and actinic keratoses[J]. Arch Dermatol,2009,145(7):766-772.

[15] Ulrich M, Alarcon I, Malvehy J. In vivo reflectance confocal microscopy characterization of field-directed 5-fluorouracil 0.5%/salicylic acid 10% in actinic keratosis[J]. Dermatology,2015,230:193-198.

[16]Ishioka P, Maia M, Rodrigues SB. Evaluation of the therapeutic results of actinic keratosis treated with topical 5% fluorouracil by re fl ectance confocal laser microscopy: preliminary study[J]. An Bras Dermatol,2015,90(3):426-429.

(收稿：2015-10-13 修回：2015-12-08)

Application of the reflectance confocal microscopy in the diagnose of actinic keratosis

WUXiujuan,XIANGFang,ZHAOZongfeng,ZOUYunmin,PUXiongming.

People'sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830001,China

Correspondingauthor:WUXiujuan,E-mail:wxj7795@163.com

Objective: To determine the image features of actinic keratosis (AK) under reflectance confocal microscopy (RCM) and the application value in the diagnosis of AK. Methods: The lesions of 136 patients who were clinically suspected AK were examined with RCM and the results were compared with biopsy. Results: The characteristics of AK under RCM were disorganization of stratum spinosum and atypical keratinocytes, which were accordance with the feature of histopathology of AK. The agreement rate was 100%. Conclusion: The characteristics of AK under RCM is typical and can be used as a tool in the diagnosis of AK.

reflectance confocal microscopy; actinic keratosis

自治區(qū)衛(wèi)生廳青年科技人才專項科研項目(編號：2014Y07)

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊,830001

吳秀娟，E-mail: wxj7795@163.com