李勇

●述 評(píng)

他汀類(lèi)藥物與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防：我們所處何處？該有何為？

李勇

血漿膽固醇尤其是LDL-C水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）致病性危險(xiǎn)因素。大量研究證實(shí)，降低LDL-C對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的預(yù)防起到關(guān)鍵的作用[1-2]。他汀類(lèi)藥物是目前臨床調(diào)脂藥物中降低LDL-C作用最強(qiáng)、安全性和耐受性最好的藥物，近30年來(lái)的一系列大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究均表明，他汀類(lèi)藥物治療將LDL-C水平顯著降低，可使ASCVD再發(fā)和初發(fā)事件大幅度降低。近幾年發(fā)布的幾項(xiàng)重要的隨機(jī)對(duì)照臨床研究不僅進(jìn)一步佐證長(zhǎng)期強(qiáng)化降低LDLC對(duì)ASCVD的預(yù)防作用[3-5]，更進(jìn)一步將“膽固醇假說(shuō)”上升為“膽固醇原則”[6]，即在現(xiàn)有可選擇的治療手段下，一定范圍內(nèi)只要降低膽固醇，就能有心血管獲益。他汀類(lèi)藥物是目前臨床上最常用也是最有效和安全的降膽固醇藥物，常規(guī)劑量他汀類(lèi)藥物治療是臨床實(shí)踐中ASCVD一級(jí)預(yù)防的降脂治療基礎(chǔ)。

1 他汀類(lèi)藥物治療與ASCVD防治的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

自1994年斯堪的納維亞辛伐他汀生存研究（4S研究）[7]后，膽固醇與復(fù)發(fā)事件研究（CARE）[8]和缺血性心臟病普伐他汀長(zhǎng)期干預(yù)研究（LIPID）[9]、中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究（CCSPS）[10]等一系列臨床試驗(yàn)均證實(shí)，對(duì)確診的冠心病患者，無(wú)論LDL-C水平是否升高，他汀類(lèi)藥物治療能夠顯著減少再發(fā)ASCVD事件，降低心血管病死率。在非冠心病的近期卒中患者人群中，積極降低膽固醇預(yù)防卒中再發(fā)研究（SPARCL）[11]證實(shí)，阿托伐他汀治療降低血漿LDL-C水平，顯著降低再發(fā)致死和非致死性卒中的發(fā)生，同時(shí)顯著降低心肌梗死及急性冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)。他汀類(lèi)藥物已從單純的降低膽固醇藥物演變?yōu)橹委烝SCVD的基礎(chǔ)藥物。

在ASCVD一級(jí)預(yù)防方面，一系列研究證實(shí)他汀類(lèi)藥物治療在不同血漿膽固醇水平及不同心血管疾病危險(xiǎn)人群中的巨大臨床價(jià)值。西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）[12]首次在6 595例無(wú)心肌梗死病史的男性高膽固醇血癥患者中證實(shí)，普伐他汀40mg/d治療平均4.9年，非致死性心肌梗死和冠心病死亡的聯(lián)合終點(diǎn)事件減少31%；空軍/德克薩斯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究（AFCAPS/TexasCAPS）[13]在6 605例無(wú)冠心病且無(wú)高膽固醇血癥，而HDL-C水平低下的患者中證實(shí)，洛伐他汀20～40mg/d治療平均5.2年，主要冠心病聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低37%。盎格魯-斯堪的納維亞心臟轉(zhuǎn)歸研究降脂分支（ASCOT-LLA）[14]在10 305例正常膽固醇水平的高血壓患者中證實(shí)，阿托伐他汀10mg/d治療3.1年可減少非致死性心肌梗死和冠心病死亡的聯(lián)合終點(diǎn)事件36%，致死和非致死性卒中減少27%，所有冠心病事件減少29%。2型糖尿病患者服用阿托伐他汀預(yù)防心血管疾病的多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究（CARDS研究）[15]，在3 238例血漿膽固醇水平正常的2型糖尿病患者中證實(shí)，阿托伐他汀10mg/d治療平均3.9年，顯著降低糖尿病患者的ASCVD危險(xiǎn)。日本成年人群一級(jí)預(yù)防的高膽固醇處理研究（MEGA）[16]在無(wú)心腦血管疾病而輕中度高膽固醇血癥（TC 6.4mmol/L）的日本人群中證實(shí)，普伐他汀10～20mg/d治療，顯著降低ASCVD事件達(dá)33%。一項(xiàng)評(píng)價(jià)瑞舒伐他汀的干預(yù)研究（JUPITER）[17]在17 802例無(wú)ASCVD無(wú)糖尿病且膽固醇水平不高的“表面健康者”中證實(shí)，瑞舒伐他汀20mg/d治療平均1.9年，顯著降低主要心腦血管事件的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)44%，其中心肌梗死+卒中+心血管死亡的硬終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低47%。

一項(xiàng)針對(duì)他汀類(lèi)藥物在ASCVD一級(jí)預(yù)防作用的匯總分析[18]表明，在排除確診的ASCVD患者后，對(duì)包括高血壓、糖尿病、微量白蛋白尿以及血脂異常的患者人群，他汀類(lèi)藥物治療能顯著降低全因死亡危險(xiǎn)17%（RR=0.83，95%CI：0.73～0.95），降低致死性和非致死性心血管事件危險(xiǎn)30%（RR=0.70，95%CI：0.61～0.79）以及減少血運(yùn)重建手術(shù)34%（RR=0.66，95%CI：0.53～0.83）。膽固醇治療試驗(yàn)者協(xié)作組（CTT）對(duì)22個(gè)他汀類(lèi)藥物治療（包括ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防）的隨機(jī)對(duì)照研究共計(jì)134 537例受試者的匯總分析[19]顯示，在無(wú)ASCVD病史的患者人群中，他汀類(lèi)藥物治療使LDL-C水平降低1.0 mmol/L并維持5年，可使主要血管事件危險(xiǎn)降低25%（RR=0.75，95%CI：0.70～0.80），所有血管性死亡危險(xiǎn)降低15%（RR=0.85，95%CI：0.77～0.95），全因死亡危險(xiǎn)降低9%（RR=0.91，95%CI：0.85～0.97）。即使基線ASCVD危險(xiǎn)為5%～10%的低危人群，他汀類(lèi)藥物治療亦可帶來(lái)至少與更高危險(xiǎn)及總體人群相似的顯著降低ASCVD及死亡危險(xiǎn)的臨床獲益。

對(duì)無(wú)ASCVD病史的患者，他汀類(lèi)藥物降脂治療屬于ASCVD的一級(jí)預(yù)防措施之一。大多數(shù)作為ASCVD一級(jí)預(yù)防的他汀類(lèi)藥物治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是在ASCVD危險(xiǎn)分層為中危和高危人群，如高血壓、糖尿病、慢性腎病或蛋白尿患者中獲得的。但是JUPITER研究的事后分析[20]顯示，即使10年Framingham心血管危險(xiǎn)評(píng)分在5%～10%及11%～20%的低危和中危人群中，大幅度降低LDL-C水平至1.4mmol/L（降幅達(dá)50%），亦能顯著減少ASCVD事件的發(fā)生。

目前，已有足夠多的確鑿循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)無(wú)明確ASCVD病史的患者，即使在已接受抗高血壓、抗糖尿病或腎臟保護(hù)的藥物治療基礎(chǔ)上，無(wú)論基線膽固醇水平是否升高，他汀類(lèi)治療通過(guò)有效降低LDL-C仍能使其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步顯著降低，同時(shí)降低全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2 一級(jí)預(yù)防中ASCVD的危險(xiǎn)分層及啟動(dòng)他汀類(lèi)治療的時(shí)機(jī)、強(qiáng)度和LDL-C目標(biāo)水平

ASCVD是多種危險(xiǎn)因素（包括高膽固醇血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、早發(fā)冠心病家族史、年齡和性別、低HDL-C血癥、超重肥胖、代謝綜合征等）共同作用，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化引起血管管腔狹窄或血栓形成，最終造成心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血缺氧和功能障礙。已公認(rèn)，血漿膽固醇尤其是LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，LDL-C水平越高，ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)亦越高，危險(xiǎn)因素聚集越多，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及氧化應(yīng)激反應(yīng)惡化，ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)亦急劇升高。因此，預(yù)防ASCVD應(yīng)以生活方式改變?yōu)榛A(chǔ)，同時(shí)積極管理和控制LDL-C及其他危險(xiǎn)因素。他汀類(lèi)藥物是目前最有效地降低LDL-C藥物之一，且在ASCVD一級(jí)預(yù)防中的臨床獲益已得到確認(rèn)。因此，及早開(kāi)始他汀類(lèi)治療有效降低LDL-C水平能夠在ASCVD預(yù)防中獲益更大。

每個(gè)人都應(yīng)從小培養(yǎng)健康的生活方式，以建立ASCVD一級(jí)預(yù)防最好基礎(chǔ)，而不是每個(gè)人都需要采取他汀類(lèi)治療來(lái)進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防。盡管總體上他汀類(lèi)藥物治療具有良好的安全性和耐受性，及早啟動(dòng)他汀類(lèi)治療將LDL-C水平降得低一些為好，已成為ASCVD防治的共識(shí)，然而，在臨床試驗(yàn)及臨床實(shí)踐中均觀察到，極少部分的患者在接受他汀類(lèi)藥物治療時(shí)，可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，或與其他藥物合并使用時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，尤其在ASCVD一級(jí)預(yù)防中可能會(huì)顯著影響患者對(duì)他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用的依從性。有資料顯示，他汀類(lèi)尤其是大劑量他汀類(lèi)治療，可能與新發(fā)糖尿病增加有關(guān)。此外，臨床不良事件報(bào)告也有提示，長(zhǎng)期他汀類(lèi)藥物降脂治療可能影響老年人的認(rèn)知功能。

因此，他汀類(lèi)藥物治療作為ASCVD一級(jí)預(yù)防，對(duì)哪些人群？何時(shí)開(kāi)始？何種強(qiáng)度？將LDL-C水平降低到何種水平？就成為臨床決策時(shí)的重要考量，以保證最大的安全性和臨床獲益，并盡可能提高治療效益/成本比。

2.1 合適患者人群 流行病學(xué)和降脂治療臨床試驗(yàn)結(jié)果分析提示，受試患者人群的LDL-C水平越高，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)越高；同時(shí)合并高血壓、糖尿病和/或其他危險(xiǎn)因素聚集的患者，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高；性別和年齡也對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)具有相當(dāng)大的影響。因此，盡管各國(guó)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不同，采納的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)各異，但包括中國(guó)及歐美各國(guó)的權(quán)威臨床指南[21-25]均明確建議：綜合考慮患者血脂水平并結(jié)合其他危險(xiǎn)因素，對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)處于中高?；蚋叩娜巳簯?yīng)及時(shí)啟動(dòng)他汀類(lèi)治療。

2.2 啟動(dòng)他汀類(lèi)治療的時(shí)機(jī) 家族性高膽固醇血癥或LDL-C＞4.7mmol/L的患者，立即開(kāi)始他汀類(lèi)治療[23-24]。對(duì)＞50歲的中年和老年患者，只要根據(jù)適合的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，得出ASCVD風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到中?；蚋呶Ｒ陨?，則應(yīng)在生活方式改變基礎(chǔ)上，盡早啟動(dòng)他汀類(lèi)治療。

對(duì)年紀(jì)較輕，LDL-C水平在1.8～4.7mmol/L但存在多種危險(xiǎn)因素，而10年ASCVD評(píng)估為低危的患者，應(yīng)采用ASCVD長(zhǎng)期（至80歲）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以避免低估其終生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，提高各種ASCVD危險(xiǎn)因素的管理和控制率，尤其及早啟動(dòng)他汀類(lèi)治療降低LDL-C水平[26]。中國(guó)人群的35～80歲終生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型已經(jīng)建成，并公開(kāi)發(fā)表[27]。該模型納入了血壓、非-HDLC、HDL-C、BMI、糖尿病、吸煙等6個(gè)危險(xiǎn)因素，并將血壓、血脂和BMI分為不同程度，從而更加準(zhǔn)確評(píng)估國(guó)人的終生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，從而適時(shí)采取積極的他汀類(lèi)治療。

2.3 LDL-C目標(biāo)水平及他汀類(lèi)治療強(qiáng)度 ASCVD一級(jí)預(yù)防他汀類(lèi)治療的臨床獲益取決于LDL-C降低達(dá)到的水平和降低的幅度。不同的他汀類(lèi)藥物治療，只要能獲得相似的LDL-C降低幅度和達(dá)到同樣低的LDL-C水平，就會(huì)帶來(lái)相同的ASCVD事件發(fā)生率的降低。因此，常規(guī)推薦的各種他汀類(lèi)起始劑量均能獲得LDL-C水平30%～40%的降幅，平均降低LDL-C絕對(duì)水平1.0mmol/L。ASCVD風(fēng)險(xiǎn)程度越高的患者，須將LDL-C水平控制到更低水平，風(fēng)險(xiǎn)極高危的患者須采取強(qiáng)化降脂治療，將LDL-C水平降低至＜1.8mmol/L或降低幅度＞50%，以獲得更好的預(yù)防ASCVD療效[21-25]。

2.4 長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，均可獲得顯著的ASCVD事件的減少 堅(jiān)持他汀類(lèi)治療的時(shí)間越長(zhǎng)，臨床獲益越大[21-25]。ASCOT-LLA延長(zhǎng)治療11年的隨訪[28]和Woscops延長(zhǎng)治療[29]25年的結(jié)果顯示，他汀類(lèi)治療組的全因死亡率及心血管病死率進(jìn)一步顯著降低，而非心血管原因死亡并無(wú)增加，同時(shí)，因心肌梗死及因心力衰竭住院顯著減少。

3 我國(guó)ASCVD的流行病學(xué)現(xiàn)狀與他汀類(lèi)藥物一級(jí)預(yù)防

近20年來(lái)，我國(guó)心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)研究[30]表明，中國(guó)人群死因前3位依次是卒中、缺血性心臟病及慢性阻塞性肺疾病，其中前兩位占到全部心血管病（包括腦血管?。┑?0%左右。中國(guó)心血管病報(bào)告2014指出，心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國(guó)居民的首位死因。據(jù)推算，我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)2.9億，心血管病死亡率的上升趨勢(shì)，主要是由于缺血性心臟病死亡上升所致。全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2004—2011年死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)各類(lèi)地區(qū)35歲以上人群缺血性心臟病標(biāo)化死亡率均呈明顯上升趨勢(shì)。預(yù)計(jì)今后10年，我國(guó)心血管病患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)。因此心血管病是中國(guó)公共衛(wèi)生及健康事業(yè)所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，與歐美人群相比，中國(guó)居民的血漿膽固醇水平相對(duì)較低，然而，最近30年，中國(guó)城鄉(xiāng)居民的膽固醇水平進(jìn)行性升高。1984—1999年間北京市居民膽固醇水平平均升高24%（1.0mmol/L），同期新增冠心病死亡1 862例。按IMPACT模型分析，死因權(quán)重的77%歸咎于膽固醇水平的升高。2002年中國(guó)居民膳食健康調(diào)查中，血漿總膽固醇水平為3.81mmol/L；2008年中國(guó)普通人群糖尿病抽樣調(diào)查顯示，中國(guó)普通人群血漿總膽固醇水平為4.72mmol/L，升高23.9%。因此，30年來(lái)，中國(guó)居民血漿膽固醇水平持續(xù)升高，可能是導(dǎo)致中國(guó)ASCVD負(fù)擔(dān)大幅度上升的重要因素之一。

目前，在中國(guó)人群中尚缺乏降脂治療作為ASCVD一級(jí)預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。然而，基于目前國(guó)際上眾多大規(guī)模ASCVD一級(jí)預(yù)防的豐碩成果，中國(guó)臨床醫(yī)師已經(jīng)首選他汀類(lèi)藥物作為防治ASCVD的調(diào)脂治療藥物。中國(guó)血脂異常調(diào)查研究（DYSIS-China）[31]表明，接受調(diào)脂治療的患者90%以上選用他汀類(lèi)藥物治療，且血脂異常接受治療的患者絕大多數(shù)為高危、極高?；颊摺o(wú)論是二級(jí)預(yù)防還是一級(jí)預(yù)防，極高?；颊叩倪_(dá)標(biāo)率均不足30%[32]?？傮w上血脂異常患者降膽固醇治療的TC或LDL-C達(dá)標(biāo)率一級(jí)預(yù)防優(yōu)于二級(jí)預(yù)防，這是由于一級(jí)預(yù)防群體較二級(jí)預(yù)防患者的降固醇目標(biāo)相對(duì)寬松。但需要注意的是，一級(jí)預(yù)防極高危患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為15%，低于二級(jí)預(yù)防中極高?；颊?，這意味著大多數(shù)極高?；颊呓的懝檀贾委熚催_(dá)標(biāo)[33]，對(duì)于這些患者而言，即使已經(jīng)接受他汀類(lèi)藥物治療，今后仍面臨著相當(dāng)大的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。這種現(xiàn)狀可能正是我國(guó)目前心血管疾病和事件持續(xù)高發(fā)的重要原因。

4 結(jié)語(yǔ)

已有充分的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，他汀類(lèi)治療在ASCVD一級(jí)預(yù)防中臨床獲益顯著。中國(guó)和國(guó)際血脂異常指南均強(qiáng)調(diào)在ASCVD中危及高危人群中及時(shí)啟動(dòng)他汀類(lèi)治療，常規(guī)劑量他汀類(lèi)治療，LDL-C的降幅能夠滿足絕大多數(shù)患者的降脂達(dá)標(biāo)需求。在目前中國(guó)防治ASCVD的臨床實(shí)踐中，他汀類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的調(diào)脂治療仍然具有巨大的臨床需求。對(duì)少數(shù)經(jīng)常規(guī)劑量他汀類(lèi)治療LDL-C仍不達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥物，他汀類(lèi)+依折麥布作為首選；或可在密切監(jiān)測(cè)的情況下增加他汀類(lèi)的劑量。

[1] Baigent C,Keech A,Kearney P M,et al．Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment:prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins[J]．Lancet,2005,366(9493):1267-1278．

[2] Kearney P M,Blackwell L,Collins R,et al．Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins:a meta-analysis[J]．Lancet,2008,371 (9607):117-125．

[3] Hoogeveen R C,Gaubatz J W,Sun W,et al．Small dense lowdensity lipoprotein-cholesterol concentrations predict risk for coronary heart disease:the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC)study[J]．Arterioscler Thromb Vasc Biol,2014,34(5):1069-1077．

[4] Schmidt S A,Heide-Jorgensen U,Manthripragada A D,et al．Preva lence and characteristics of patients with low levels of low-density lipoprotein cholesterol in northern Denmark:a descriptive study[J]．Clin Epidemiol,2015,7:201-212．

[5] Smith J G,Luk K,Schulz C A,et al．Association of low-density lipoprotein cholesterol-related genetic variants with aortic valve calcium and incident aortic stenosis[J]．JAMA,2014,312(17): 1764-1771．

[6] Cannon C P,Blazing M A,Giugliano R P,et al．Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes[J]．N Engl J Med, 2015,372(25):2387-2397．

[7] Pedersen T,Kjekshus J,Berg K,et al．Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease:the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S)[J]．Lancet,1994, 344(8934):1383-1389．

[8] Sacks F M,Pfeffer M A,Moye L A,et al．The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels．Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators[J]．N Engl J Med,1996,335(14):1001-1009．

[9] The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease(LIPID)Study Group．Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels[J]．N Engl J Med, 1998,339(19):1349-1357．

[10] 血脂康調(diào)整血脂對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防研究協(xié)作組．中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究[J]．中華心血管病雜志,2005,33(2):109-115．

[11] Amarenco P,Bogousslavsky J,Callahan A,et al．High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack[J]．N Engl J Med,2006,355(6):549-559．

[12] Shepherd J,Cobbe S M,Ford I,et al．Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia．West of Scotland Coronary Prevention Study Group[J]．N Engl J Med,1995,333(20):1301-1307．

[13] Downs J R,Clearfield M,Weis S,et al．Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels:results of AFCAPS/TexCAPS．Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study[J]．JAMA,1998,279(20):1615-1622．

[14] Sever P S,Dahlof B,Poulter N R,et al．Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations,in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm(ASCOT-LLA):a multicentre randomised controlled trial [J]．Lancet,2003,361(9364):1149-1158．

[15] Colhoun H M,Betteridge D J,Durrington P N,et al．Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study(CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial[J]．Lancet, 2004,364(9435):685-696．

[16] Nakamura H,Arakawa K,Itakura H,et al．Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan(MEGA Study): a prospective randomised controlled trial[J]．Lancet,2006,368 (9542):1155-1163．

[17] Ridker P M,Danielson E,Fonseca F A,et al．Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated Creactive protein[J]．N Engl J Med,2008,359(21):2195-2207．

[18] Taylor F,Ward K,Moore T H,et al．Statins for the primary prevention of cardiovascular disease[J]．Cochrane Database Syst Rev,2011,19(1):CD004816．

[19] Mihaylova B,Emberson J,Blackwell L,et al．The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease:meta-analysis of individual data from 27 randomised trials[J]．Lancet,2012,380(9841):581-590．

[20] Ridker P M,Macfadyen J G,Nordestgaard B G,et al．Rosuvastatin for primary prevention among individuals with elevated high-sensitivity c-reactive protein and 5%to 10%and 10%to 20%10-year risk．Implications of the Justification for Use of Statins in Prevention:an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER)trial for"intermediate risk"[J]．Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2010,3(5):447-452．

[21] 《中國(guó)成人血脂異常防治指南》制訂聯(lián)合委員會(huì)．中國(guó)成人血脂異常防治指南[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2007．

[22] European Association for Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,Reiner Z,Catapano A L,et al．ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC)and the European Atherosclerosis Society(EAS)[J]．Eur Heart J,2011,32(14):1769-1818．

[23] Stone N J,Robinson J G,Lichtenstein A H,et al．2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]．Circulation,2014,129 (25Suppl 2):S1-45．

[24] Jacobson T A,Ito M K,Maki K C,et al．National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia:part 1-executive summary[J]．J Clin Lipidol,2014,8(5): 473-488．

[25] 2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專(zhuān)家組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì),血脂與動(dòng)脈粥樣硬化循證工作組,等．2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專(zhuān)家建議[J]．中華心血管病雜志, 2014,42(8):633-636．

[26] Domanski M J,Fuster V,Diaz-Mitoma F,et al．Next Steps in Primary Prevention of Coronary Heart Disease:Rationale for and Design of the ECAD Trial[J]．J Am Coll Cardiol,2015,66(16): 1828-1836．

[27] Wang Y,Liu J,Wang W,et al．Lifetime risk for cardiovascular disease in a Chinese population:the Chinese Multi-Provincial Cohort Study[J]．Eur J Prev Cardiol,2015,22(3):380-388．

[28] Sever P S,Chang C L,Gupta A K,et al．The Anglo-Scandinavian Cardiac OutcomesTrial:11-year mortality follow-up of the lipidlowering arm in the UK[J]．Eur Heart J,2011,32(20):2525-2532．[29] Ford I,Murray H,McCowan C,et al．Long Term Safety and Efficacy of Lowering LDL Cholesterol With Statin Therapy:20-Year Follow-Up of West of Scotland Coronary Prevention Study[J]．Circultion,2016．(2016－02－10)[2016－03－01]．http://circ．a(chǎn)hajournals．org/content/early/2016/02/10/CIRCULATIONAHA．115．019014．[published online ahead of print February 10,2016]．

[30] Yang G,Wang Y,Zeng Y,et al．Rapid health transition in China, 1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]．Lancet,2013,381(9882):1987-2015．

[31] Zhao S,Wang Y,Mu Y,et al．Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China:results of the DYSlipidemia International Study(DYSIS)[J]．Atherosclerosis, 2014,235(2):463-469．

[32] Wang F,Ye P,Hu D,et al．Lipid-lowering therapy and lipid goal attainment in patients with metabolic syndrome in China:subgroup analysis of the Dyslipidemia International Study-China (DYSIS-China)[J]．Atherosclerosis,2014,237(1):99-105．

[33] 李勇,趙水平,葉平,等．中國(guó)血脂異常門(mén)診患者調(diào)脂治療一級(jí)和二級(jí)預(yù)防達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀分析—DYSIS-China亞組分析[J]．中華心血管病雜志, 2016,待發(fā)表．

（本文轉(zhuǎn)載自《中華內(nèi)科雜志》2016年第55卷第4期）

200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心臟科

李勇，E-mail：liyong606@126.com