趙　輝，沈曉明

重癥肛周壞死性筋膜炎2例

趙輝，沈曉明

壞死性筋膜炎；治療；糖尿病

1　臨床資料

例1，患者女性，70歲。有糖尿病及消化性潰瘍史。2010年7月15日因黑便1個月，加重伴發(fā)熱3 d入院，體溫38.9℃，血壓108/66 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，心率102次/min。血常規(guī)WBC 37.6× 109/L，N 96.6%，HB 74 g/L；生化CRP 286.1 mg/L，總蛋白46.2 g/L，白蛋白21.3 g/L。予止血輸血抗感染治療，效果差。出現(xiàn)肛周彌漫性紅腫，中心發(fā)黑壞死，考慮肛周壞死性筋膜炎合并膿毒血癥，病情持續(xù)加重并出現(xiàn)休克，期間拒絕手術(shù)等積極治療，病情進(jìn)行性惡化，20 d后死于中毒性休克及多臟器功能衰竭。

例2，患者男性，66歲。有糖尿病史及胃癌根治術(shù)史。2013年11月6日因肛周會陰腫痛9 d，加重伴發(fā)熱3 d入院，入院前在外院行肛周膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱伴雙手足水腫。體溫38.4℃，血壓95/60 mmHg，心率112次/min。?？茩z查：肛周及雙側(cè)臀部紅腫明顯，肛門右側(cè)見8 cm×10 cm大小黑色壞死區(qū)，有灰褐色稀薄液體溢出，惡臭，紅腫區(qū)域捻發(fā)音明顯。前方累及會陰陰囊，后方累及腰骶部。外周血WBC 19.3×109/L，N 94.7%，CRP 58.6 mg/L，白蛋白31.7 g/L，葡萄糖13.3 mmol/L。診斷考慮PNF，當(dāng)日在全麻下行清創(chuàng)切除引流術(shù)。術(shù)中見淺筋膜層廣泛壞死，呈暗灰色，肌層未受侵犯，壞死組織范圍約25 cm×30 cm。分別以肛周為中心，放射狀或沿皮紋切口共11個，切除失去活力皮膚及灰色壞死組織，邊緣切除范圍至鮮紅色正常組織約1.0 cm，并放置橡皮筋對口引流。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予呼吸機(jī)輔助呼吸，比阿培南及奧硝唑抗感染，輸紅細(xì)胞及血漿，每日雙氧水及生理鹽水沖洗換藥。病情穩(wěn)定后,于入院第5 d行二次清創(chuàng)術(shù)，清除新生壞死組織。膿液培養(yǎng)示大腸埃希菌，據(jù)藥敏調(diào)整抗生素，同時控制血糖，改善心功能。2周創(chuàng)面炎癥消退，見新鮮肉芽生長。術(shù)后28 d創(chuàng)面肉芽鮮活，經(jīng)植皮治療痊愈。

2　討論

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）為一種外科急性重癥感染，1883年Fournier首先報(bào)道，1952年Wilson將此癥稱為急性壞死性筋膜炎。肛周是此病的好發(fā)部位，PNF約占NF總數(shù)的25%，多發(fā)生于合并有糖尿病、腎病、肝硬化、腫瘤、營養(yǎng)差及免疫力低下者。該病以肛周為中心，進(jìn)展迅速，多在36 h內(nèi)形成壞疽，組織壞死，大量細(xì)菌毒素及膿栓等吸收入血,出現(xiàn)膿毒血癥，易于發(fā)生中毒性休克及MODS，危及患者生命[1]。PNF與肛周膿腫等一般感染相比有如下特點(diǎn)：⑴壞死組織呈灰色，膿液稀薄惡臭，僅侵犯筋膜層，不累及肌肉。⑵多數(shù)合并兩種及以上細(xì)菌感染。⑶發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，膿毒血癥發(fā)生率高。⑷全身癥狀重，易并發(fā)中毒性休克及多器官功能衰竭，病死率高。

早期徹底的清創(chuàng)引流術(shù)是疾病向良性轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。無論是否早期診斷及手術(shù)，PNF均應(yīng)受到足夠重視。手術(shù)原則是徹底切除所有壞死組織，保持局部引流通暢。切除范圍除失活力組織外至少切除正常組織1.0 cm。重癥患者感染常常蔓延至肛周以外區(qū)域，如累及陰囊、大小陰唇、骶尾部，少數(shù)蔓延至腹壁及背部，甚至后腹膜。此時感染范圍廣，初次手術(shù)需盡量徹底，并盡可能在隨后的24～48 h內(nèi)行進(jìn)一步外科探查術(shù)，以清除再次壞死的組織，并可能需多次壞死組織清除術(shù)，直到感染被有效控制。手術(shù)有幾點(diǎn)值得注意：⑴切口選擇應(yīng)沿皮紋或放射狀（肛周），避免術(shù)后疤痕攣縮，影響局部功能。注意保留正常的神經(jīng)及血管，以免術(shù)后感覺失常及局部缺血。⑵多次手術(shù)者，每次術(shù)前均需評估病情及手術(shù)獲益，及時糾正休克及臟器功能，避免病情失控惡化。本文例2初次術(shù)后即出現(xiàn)MODS，并有嚴(yán)重的低蛋白血癥及貧血，遂于ICU穩(wěn)定生命征，輸血及白蛋白等治療，經(jīng)治5 d穩(wěn)定后方行二次手術(shù)清創(chuàng)，如此更為穩(wěn)妥。

術(shù)后處理至關(guān)重要，包含了后續(xù)清創(chuàng)換藥、持續(xù)抗感染及營養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)、高壓氧等的綜合治療。首先要確?；颊呱w征的穩(wěn)定，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)休克及MODS，給予全身支持療法，保護(hù)臟器功能。抗感染在細(xì)菌培養(yǎng)前以廣譜抗生素為主，術(shù)后需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素。由于術(shù)中滲血及術(shù)后創(chuàng)面大量滲液，蛋白丟失嚴(yán)重，需及時輸血及白蛋白。為提高營養(yǎng)狀態(tài)，可口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑，感染控制好者，可盡早予富營養(yǎng)流質(zhì)飲食。積極治療原發(fā)病，臨床合并糖尿病多見，積極控制血糖，波動越小越好，必要時可應(yīng)用胰島素泵。此外，還需注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，防止術(shù)后消化道出血。對于術(shù)后換藥，早期2～3次/d，以雙氧水和生理鹽水沖洗創(chuàng)面，甲硝唑濕紗布濕覆，處理后傷口氧化還原電位差增高，不利厭氧菌繁殖。感染控制良好后，換藥可減少為1～2次/d。有條件者可行真空負(fù)壓裝置吸引沖洗，2～3 d更換1次，可減輕人力，縮短愈合時間。高壓氧在NF治療中越來越受到重視。因高壓氧可抑制厭氧菌，有抗炎和止痛的效果，并可促進(jìn)新生血管的形成，利于傷口愈合[2]。Wilkinson等[3]研究報(bào)道高壓氧治療可有效降低病死率。

早期診斷及手術(shù)極為重要。由于PNF發(fā)病隱匿，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，誤診率高，易出現(xiàn)膿毒血癥及器官衰竭而威脅生命，預(yù)后主要取決于是否早期診斷并及時行徹底的切除引流術(shù)（并非“切開引流”）。發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)，死亡率幾乎為零，隨時間推移病死率顯著上升，可高達(dá)30%～60%[4]。臨床認(rèn)為，局部皮膚出現(xiàn)漫腫并觸診有捻發(fā)音，需考慮本病的可能。此時可行手指試驗(yàn)，即局麻小切口后，手指探入皮下及筋膜間隙，如皮膚與筋膜分離，有稀薄惡臭膿液，則為手指試驗(yàn)陽性，即可初步診斷PNF。CT及MRI可發(fā)現(xiàn)皮下氣體及軟組織病變，有助早期診斷。高齡、糖尿病、膿毒血癥、肝硬化、應(yīng)用免疫抑制劑及腫瘤均預(yù)示較差的預(yù)后，被認(rèn)為是重要的危險(xiǎn)因素[5]。其中，糖尿病被認(rèn)為是患者發(fā)生膿毒血癥的獨(dú)立因素,合并糖尿病者死亡率可高達(dá)18%～60%[6]。本報(bào)道2例均合并糖尿病，例1失治，拒絕手術(shù)，最終死于多器官功能衰竭；例2外院治療不當(dāng)，感染加重，入院已出現(xiàn)膿毒血癥及肝腎功能不全，經(jīng)積極綜合救治方得痊愈?？梢?，合并糖尿病者需重視。此外，治療過程中涉及到多個?？疲饪剖中g(shù)治療外，尚需相關(guān)?？茀f(xié)助診治?？傊?，PNF的診治需及時果斷，并結(jié)合患者具體情況制定個體化治療方案。

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（收稿：2015-11-12修回：2016-04-20）

（責(zé)任編輯馬東旺）

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1007-6948(2016)03-0299-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.032

江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院胃腸外科（無錫214041）