胡曉紅，孫 婧，李喬俊

普通兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐

胡曉紅，孫 婧，李喬俊

綜合醫(yī)院普通兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中長期存在醫(yī)生教學(xué)時(shí)間有限、意識(shí)有限和能力有限，患兒哭鬧不配合，家長不信任，實(shí)習(xí)生陌生、惶恐、厭學(xué)問題。針對(duì)這3方面問題，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院兒科通過健全管理制度，培訓(xùn)帶教醫(yī)生理論知識(shí)和教學(xué)技巧，加強(qiáng)學(xué)生操作技能訓(xùn)練、完善出科考核等探索和實(shí)踐，提高帶教醫(yī)生的教學(xué)能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)生臨床思維、操作和解決臨床問題的能力，取得了良好的教學(xué)效果。

普通兒科；臨床教學(xué)；兒科實(shí)習(xí)

［Abstract］After years of general Pediatrics medicine clinical practice teaching，we have discovered that there exist some problems such as teachers’job burnout，teachers’low professional knowledge level of clinical teaching and lack of teaching ability，medical students fear，low self-esteem，psychological fear and emotional weariness breeding as well as the children patients and their parents refusal of practice because of their worrying about being a test and so on.To solve these problems，we have put forward some proposals such as to implement the management system，recognizing and rewarding teachers to affirm their teaching levels，organizing teachers to participate in academic conferences，seminars，and to expand their professional knowledge in order to improve their overall quality.Meanwhile，we have adopted some new teaching ways to instead of traditional ways，such as applied multimedia technology and network platforms，put emphasis on basic skills training，the improvement of departmental rotation assessment，and other ways to improve clinical teaching quality and develop interns’clinical thinking ability to help them transit to clinicians.

［Key words］General Pediatrics；Pediatric practice；Clinical teaching

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和二胎政策的放開，需要更多、更高素質(zhì)的普通兒科醫(yī)生。普通兒科的基本任務(wù)是及時(shí)有效診治和預(yù)防各種影響兒童身心健康的疾病，保障兒童健康成長，減少成年疾病隱患。在普通兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中，面臨病種繁多、內(nèi)容抽象、患兒不配合、家長不理解的問題，實(shí)習(xí)生普遍感到難學(xué)、難記及枯燥、煩躁和厭學(xué)，嚴(yán)重影響兒科教學(xué)質(zhì)量。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院兒科在臨床教學(xué)中正視現(xiàn)狀，采取積極應(yīng)對(duì)措施，取得了較好的教學(xué)效果。

1 普通兒科實(shí)習(xí)教學(xué)的特點(diǎn)

1.1普通兒科特點(diǎn) 普通兒科是以兒童為主體的綜合內(nèi)科，不僅涵蓋成人內(nèi)科各個(gè)系統(tǒng)疾病，還包括新生兒疾病、兒童生長發(fā)育和遺傳代謝病等。兒童處在不斷生長發(fā)育過程中，其解剖特點(diǎn)、生理生化、免疫特點(diǎn)以及疾病種類、疾病發(fā)生和發(fā)展、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后均不同于成年人，病史采集、體格檢查、用藥種類和劑量都有其特殊性。患兒哭鬧、不配合，不能描述自己的感覺，疾病發(fā)展快、變化急，需要醫(yī)生有敏銳的觀察力和豐富的經(jīng)驗(yàn)；家長對(duì)醫(yī)生及其所采取的檢查、治療方案提出過高的要求；有些家長缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，擔(dān)心自己的孩子成為“試驗(yàn)品”不愿配合實(shí)習(xí)教學(xué)，導(dǎo)致兒科實(shí)習(xí)成為實(shí)習(xí)生望而生畏的“雞肋”，更是一塊難啃的硬骨頭。

2 普通兒科臨床教學(xué)的探索和經(jīng)驗(yàn)

2.1完善制度，嚴(yán)格要求和管理 嚴(yán)格實(shí)習(xí)紀(jì)律，認(rèn)真做好入科教育，讓實(shí)習(xí)生了解兒科臨床特點(diǎn)和相關(guān)規(guī)章制度，是做好實(shí)習(xí)教學(xué)的第一步。針對(duì)實(shí)習(xí)生思想上不重視、情緒上不喜歡的問題，科室研究并制定合理的《兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生管理規(guī)定》，內(nèi)容涵蓋實(shí)習(xí)生的勞動(dòng)紀(jì)律、每日工作程序、實(shí)習(xí)內(nèi)容完成的檢查制度、出科考核評(píng)估制度。向?qū)嵙?xí)生強(qiáng)調(diào)兒科臨床實(shí)習(xí)的重要性:首先，臨床各科是相互交叉的，不管以后從事哪個(gè)學(xué)科，都要具備基本的兒科學(xué)知識(shí)；其次，兒科是畢業(yè)后住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容；最后，無論是生活中還是工作中，都會(huì)遇到兒童患者，了解甚至掌握兒童患者的發(fā)病特點(diǎn)，掌握常見病的診治對(duì)將來的生活和工作都有幫助。例如，作為一個(gè)燒傷科醫(yī)生，遇到燒傷患者40%是嬰幼兒，實(shí)習(xí)期間對(duì)兒童的生長發(fā)育、用藥特點(diǎn)和液體治療等有了基本了解，遇到患兒就知道如何下手，而非束手無策、等待兒科會(huì)診；生活中，我們會(huì)有孩子，了解兒科知識(shí)必然有用！總之，經(jīng)過這番教育，實(shí)習(xí)生從心里產(chǎn)生實(shí)習(xí)兒科的興趣和積極主動(dòng)性，實(shí)習(xí)效果必然改觀。

2.2教學(xué)內(nèi)容的簡單和精準(zhǔn) 普通兒科內(nèi)容多，一個(gè)月的實(shí)習(xí)不可能全面覆蓋，實(shí)習(xí)生負(fù)擔(dān)過重會(huì)降低學(xué)習(xí)興趣。通過優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，突出難點(diǎn)和重點(diǎn)，為學(xué)生制定明確的學(xué)習(xí)任務(wù)，讓實(shí)習(xí)生了解在兒科必須掌握的、需要了解的理論知識(shí)和操作技能，提高學(xué)習(xí)的目的性。把最基本的兒科臨床基礎(chǔ)知識(shí)和最常見的疾病如急性呼吸道感染、心力衰竭、小兒腹瀉病和液體治療、高熱驚厥、兒童常見出疹性疾病知識(shí)傳授給實(shí)習(xí)生，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生通過采集病史、體格檢查、選擇實(shí)驗(yàn)室和其他檢查方法（如血液檢查、痰液檢查、胸腔積液檢查、超聲及影像學(xué)檢查、肺功能檢查、支氣管鏡檢查）完成疾病的正確診斷及鑒別診斷，提出正確的治療方案。實(shí)習(xí)生按照老師指導(dǎo)從問診方法、查體技巧和治療方案的制訂，自己親力親為，治愈了患兒、收獲了患兒甜美的笑臉和家長滿意的話語，實(shí)習(xí)生學(xué)到了本領(lǐng)，還收獲了自信。

2.3改進(jìn)教學(xué)形式，調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的興趣和積極性科主任負(fù)責(zé)教學(xué)規(guī)劃，不定期請(qǐng)優(yōu)秀的帶教醫(yī)生講座，提高教學(xué)能力；鼓勵(lì)帶教醫(yī)生定期參加學(xué)術(shù)會(huì)議，全科每周1次專業(yè)學(xué)習(xí)，更新專業(yè)知識(shí)；靈活應(yīng)用多種教學(xué)策略［1］，全面提升實(shí)習(xí)生的臨床綜合技能。

2.3.1病例導(dǎo)入式教學(xué) 選擇兒科最常見典型病例，如嬰兒的“毛細(xì)支氣管炎”，以患兒為中心，除了學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)病毒感染的診斷和治療，同時(shí)要通過詳細(xì)地詢問出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育情況、既往有無濕疹過敏情況、疫苗接種史、免疫功能、病毒病源學(xué)分析，是否有心肌受損等并發(fā)癥給予個(gè)性化對(duì)癥治療。通過交叉學(xué)科綜合系統(tǒng)分析和學(xué)習(xí)，可活躍學(xué)生思維和激發(fā)自我學(xué)習(xí)興趣，激活并鞏固既往的基礎(chǔ)知識(shí)，擴(kuò)展思維的廣度和深度，有助于將枯燥的理論與生動(dòng)的臨床相結(jié)合，提高綜合分析問題的能力，達(dá)到深化記憶、融會(huì)貫通的效果［2］。

2.3.2問題教學(xué)法代替填鴨式教學(xué)法 帶教醫(yī)生通過具體患者給學(xué)生提出問題，激發(fā)學(xué)生求知若渴的潛能，學(xué)生帶著問題去查閱文獻(xiàn)、收集資料，并與已經(jīng)掌握的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)相結(jié)合，發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提高臨床思維能力，對(duì)其今后獨(dú)立臨床工作有重要意義。

2.3.3合理利用多媒體教學(xué)和模擬教學(xué)法 多媒體教學(xué)建立在大量動(dòng)態(tài)圖像（視頻、動(dòng)畫）、靜態(tài)圖像（圖片、圖形）及文字、語音資源基礎(chǔ)上，可以更生動(dòng)和形象地傳遞兒科專業(yè)知識(shí)和技能，不僅有利于理解、掌握和記憶，更可以吸引學(xué)生注意力和培養(yǎng)興趣。利用高仿真模型對(duì)學(xué)生進(jìn)行操作培訓(xùn)，不增加真實(shí)患兒的危險(xiǎn)，可以重復(fù)訓(xùn)練，可以鍛煉膽量、培訓(xùn)技術(shù)、增加信心和勇氣，從容應(yīng)用于臨床患兒［3］。

2.3.4提供更多操作機(jī)會(huì) 實(shí)習(xí)生對(duì)于臨床操作，既蠢蠢欲動(dòng)又緊張不安。帶教醫(yī)生要求實(shí)習(xí)生操作前一定詳細(xì)閱讀并熟記于心相關(guān)的操作流程和規(guī)范，在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下，謹(jǐn)慎地完成動(dòng)靜脈穿刺抽血、骨髓穿刺、腰椎穿刺等操作。動(dòng)手操作的成就感可提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)興趣。書寫病歷是動(dòng)手操作的基本，規(guī)定每一名實(shí)習(xí)生必須完成3份大病歷。通過問病史和查體，提高觀察力與患方的溝通能力；通過書寫病歷，提高學(xué)生語言表達(dá)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和嚴(yán)謹(jǐn)性，提高病歷書寫質(zhì)量，更能提高學(xué)生的綜合能力。

2.4培養(yǎng)高尚的醫(yī)德和良好的溝通能力 醫(yī)德和與患方溝通的培養(yǎng)應(yīng)貫穿于自始至終的實(shí)習(xí)中［4］。醫(yī)生的任何活動(dòng)都要服從于臨床和患者，以患者的安危為上。帶教醫(yī)生對(duì)患兒和家長要熱情和耐心，態(tài)度誠懇、語言親切，看病的同時(shí)把治病、防病和生活常識(shí)不經(jīng)意間娓娓道來，灌輸給家長，取得家長的信任、配合。學(xué)生在觀摩老師和自己的臨床實(shí)踐中，逐漸養(yǎng)成良好的職業(yè)素養(yǎng)。

2.5完善考核制度和評(píng)價(jià)體系 嚴(yán)格完善的考核制度是保證臨床教學(xué)質(zhì)量的重要手段［5］，重視考核不僅能調(diào)動(dòng)學(xué)生平時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和反映實(shí)習(xí)狀況，而且能增強(qiáng)帶教醫(yī)生責(zé)任感和積極性，全面提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。醫(yī)院兒科制定完整考試制度，平時(shí)紀(jì)律、病歷書寫、患兒和家長的溝通、操作完成情況以及出科筆試各占20%，形成最終的實(shí)習(xí)成績。嚴(yán)格而全面的考核制度一定程度上促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性；理論和實(shí)踐相結(jié)合的考核制度既督促了實(shí)習(xí)學(xué)生完成實(shí)習(xí)任務(wù)，又保證了其學(xué)以致用的臨床思路，使之順利從醫(yī)學(xué)生過度為醫(yī)生。

普通兒科教學(xué)一定要發(fā)揮帶教醫(yī)生的主導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)學(xué)生的主動(dòng)性、積極性；要提高兒科教學(xué)質(zhì)量，思想上重視教學(xué)是重中之重。雖然實(shí)習(xí)生在普通兒科實(shí)習(xí)時(shí)間僅4周，但只要科室足夠重視、臨床醫(yī)生做好教課準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生管理和考核，采取多種教學(xué)方法和現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)、重視師生間交流，不僅能教會(huì)學(xué)生“學(xué)會(huì)知識(shí)”，更教會(huì)學(xué)生“會(huì)學(xué)知識(shí)”；由被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)探索汲取知識(shí)，逐漸具備相對(duì)獨(dú)立的學(xué)習(xí)能力，通過制度管理人、內(nèi)容吸引人、操作鍛煉人，必將收獲喜人，從而能更好地完成教和學(xué)的任務(wù)，順利由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變，并且能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，不斷學(xué)習(xí)和完善。

［1］劉豐，林濤，何大維.醫(yī)患溝通在小兒外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用和探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（3）:619-621.

［2］李強(qiáng)，趙美玉.以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)中的初步評(píng)價(jià)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（5）:792-794.

［3］康曉明，李麗，梅梅，等.多模式整合教學(xué)方法在兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，36（1）:86-87.

［4］謝麗麗，王雷剛，王莉樺，等.兒科臨床帶教質(zhì)量探索［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（1）:164-166.

［5］劉瑤，劉捷，曾超美.模擬裝置輔助教學(xué)在新生兒窒息復(fù)蘇教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（6）: 95-96.

Educational practices and exploration of the clinical teaching of general Pediatrics

HU Xiaohong，SUN Jing，LI Qiaojun
（Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100048，China）

R72-4

A

2095-3097（2016）04-0241-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.04.015

國家自然科學(xué)基金（81120108014）

100048北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院兒科（胡曉紅，孫 婧，李喬俊）

1.2普通兒科帶教醫(yī)生的特點(diǎn) 兒科醫(yī)生奇缺的社會(huì)現(xiàn)象導(dǎo)致兒科臨床醫(yī)生工作強(qiáng)度大、工作時(shí)間長，還要完成科研、教學(xué)、下基層幫帶等多重工作，臨床帶教精力不足；在教學(xué)中，存在缺乏講課技巧無法調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性等帶教能力不足的問題。不注重學(xué)生和教師之間的互動(dòng)、臨床示教時(shí)不考慮醫(yī)學(xué)生的個(gè)體差異，講解知識(shí)點(diǎn)過于淺顯或深?yuàn)W，易導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生厭學(xué)情緒，實(shí)習(xí)效果明顯降低。

1.3普通兒科實(shí)習(xí)生的特點(diǎn) 實(shí)習(xí)生從面對(duì)課堂和書本，到面對(duì)病床和患兒，尤其遇到患兒哭鬧、不配合檢查，會(huì)手足無措、缺乏耐心；遇到不配合的家長，不尊重實(shí)習(xí)醫(yī)生，出言不遜，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生恐慌，選擇觀望實(shí)習(xí)、敬而遠(yuǎn)之。在目前醫(yī)療大環(huán)境下，兒科醫(yī)生工作強(qiáng)度大、工作累而收入少、風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生望而卻步。有些醫(yī)學(xué)生認(rèn)為自己將來不做兒科醫(yī)生，沒有必要認(rèn)真實(shí)習(xí)兒科臨床；有些醫(yī)學(xué)生目標(biāo)性強(qiáng)，孤注一擲準(zhǔn)備考研，沒有心思和時(shí)間實(shí)習(xí)，結(jié)果導(dǎo)致兒科的教學(xué)任務(wù)無法完成。

以上3方面的問題導(dǎo)致普通兒科實(shí)習(xí)效果不理想，對(duì)人才的培養(yǎng)極其不利。針對(duì)以上問題醫(yī)院兒科積極采取應(yīng)對(duì)措施，明顯提高了教與學(xué)的質(zhì)量，幫助醫(yī)學(xué)生順利完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的完美轉(zhuǎn)身。

（2016-05-26 本文編輯:張?jiān)谖模?/p>