李　陽

湖北中醫(yī)藥大學，武漢　430065

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肝內膽管結石的中醫(yī)藥治療

李陽

湖北中醫(yī)藥大學，武漢430065

肝內膽管結石是指發(fā)生在肝管匯合部以上，肝內分支膽管內的結石。目前認為，肝內膽管結石形成的因素包括環(huán)境、營養(yǎng)、感染、膽管結構、膽汁瘀積和代謝失常等方面[1]。膽管感染、膽管梗阻以及肝實質損傷為肝內膽管結石的基本病理變化[2]。本病初期可無明顯臨床癥狀，僅有上腹部疼痛不適，呈絞痛或脹痛，或有周期性寒戰(zhàn)發(fā)熱。急性期出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸。后期結石叢生，可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮和肝膿腫等嚴重并發(fā)癥。

肝葉切除術是目前國際上治療肝內膽管結石最主要的方法，但仍有許多疑難問題懸而未決。由于結石居處深隱，分布范圍廣泛，加之膽管常有狹窄，手術很難將結石徹底取凈[3]，殘留結石概率可達30%[4-5]，還可能會造成肝內膽管狹窄，使膽汁排泄不暢，導致結石重新形成[6]，需要再次甚至多次手術，給患者的身體和心理造成損害，經(jīng)濟上產(chǎn)生沉重的負擔。更重要的是，因結石梗阻和感染造成的并發(fā)癥，如肝膽管狹窄、肝纖維化、肝萎縮等，并不會因結石取盡而得到有效的解決[7]。筆者通過查閱文獻，綜合各家學說，結合近年臨床實踐經(jīng)驗，認為中醫(yī)藥在治療肝內膽管結石方面有獨到之處?；颊咭蝮w檢發(fā)現(xiàn)肝內膽管結石，發(fā)病初期或緩解期無劇烈臨床癥狀，或手術后結石復發(fā)時，發(fā)揮中醫(yī)整體平衡協(xié)調的優(yōu)勢，辨證論治，多能獲得滿意效果。

1　病因病機

肝內膽管結石在中醫(yī)學中屬于“膽脹”、“脅痛”、“黃疸”等范疇。如《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“膽，足少陽之脈……是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉側”。《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。臨床表現(xiàn)與肝內膽管結石相似。

本病成因之初，常因情志所傷。肝為風木之臟，喜條達而惡抑郁，以疏泄為用。肝主疏泄涵義有二：一指疏暢全身氣機，調暢情志；二指分泌和排泄膽汁。肝膽互為表里，以經(jīng)絡相連。膽為中正之官，功能貯藏與排泄膽汁，以通為用?！鹅`樞·本輸》云：“膽者，中精之府”，《脈訣》云：“肝之余氣溢入于膽而成精”。此精汁即膽汁，由肝之精氣化生，依賴肝之疏泄而入膽，以通降為順。肝內膽管狹長迂回，乃膽汁排泄之管道，肝內膽管結石形成并存在于肝內膽管，究其病因病機，必與肝膽密切相關。

1.1肝氣郁結

《雜病源流犀燭·肝病源流》云：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致胸脅疼痛”?！督饏T翼·脅痛統(tǒng)論》云：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”。情志抑郁，憂思不解，暴怒傷肝，肝失調達，疏泄不利，累及膽腑，氣機受阻，膽汁瘀積，停蓄于肝內膽管，排泄不暢，日久結而成石。

1.2肝郁脾虛

《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾”。情志失調，憂思不解，肝氣郁結，或因飲食失調，脾胃素虛，木旺克土，土虛木乘，肝失疏泄，膽汁排泄不暢，日久結而成石。

1.3肝膽濕熱

外感寒濕或濕熱，或飲食失宜，恣食肥甘厚膩，致使脾失健運，濕濁內停，日久化為濕熱，濕熱內蘊，結聚膽管，導致膽汁瘀積，熬煎成石。結石阻塞經(jīng)絡，氣阻絡痹，不通則痛。濕熱熏蒸，肝失疏泄，膽汁外溢，浸淫肌膚，發(fā)生黃疸。

1.4氣滯血瘀

病程日久，傷及血分，血瘀絡痹，膽汁瘀滯互結，日久結而成石。結石既是病理產(chǎn)物，又阻遏氣血運行，造成氣血凝滯，加速結石的形成，如此循環(huán)往復。

1.5肝陰虧虛

肝氣郁結日久，化火灼傷肝陰，陰血暗耗，血不養(yǎng)肝，肝氣疏泄不利更甚，膽汁瘀滯互結，日久而成砂石?；蛩伢w腎陰不足，水不涵木，肝失柔養(yǎng)，用剛太過，疏泄失常，膽汁煎熬成石。再者，膽管手術易損傷肝臟，加之術后T管引流，丟失大量膽汁，肝之陰精更傷，邪熱燥化，膽汁凝結成石。

總之，細究肝內膽管結石之病機，病位主要在肝膽，涉及到脾胃。肝氣郁結，脾虛濕阻，肝膽濕熱，氣滯血瘀是結石形成的主要病機，氣滯、濕熱、瘀血相互作用，化火傷陰，虛實夾雜，不一而足。

2　辨證論治

2.1肝氣郁結型

癥見胸脅脹或悶痛，或牽引肩背不適，不發(fā)熱或微熱，口苦咽干，噯氣頻作，腹脹納差，煩躁易怒，情志抑郁或暴怒則癥狀加劇，舌微紅，苔薄黃或薄白，脈弦緊或弦細。治以舒肝理氣，利膽排石。可用四逆散、柴胡疏肝散等方化裁治療。楊曉勇等[8]用柴胡疏肝散加減治療本病20例，總有效率75.0%。劉忠彬等[9]以四逆散為基礎方自擬消石湯加減治療本病，治愈率63.0%。王朝暉等[10]用柴郁排石散治療本病肝郁氣滯型60例，治愈率20.0%，總有效率86.7%。黃松青等[11]用疏肝排石飲治療本病32例，總有效率81.3%。

2.2肝郁脾虛型

癥見脅肋部隱痛不適，可牽涉至肩背部，遇勞或生氣后加重，神疲乏力，畏寒肢冷，納呆，便溏或干，舌淡胖，苔薄白，脈沉細。治以疏肝健脾，利膽排石?？捎缅羞b散、四君子湯等方化裁治療。王朝暉等[12]以四君子湯和柴胡疏肝散為基礎方自擬管石通方治療本病52例，治愈率78.9%。吳標等[13]用逍遙散加味治療本病60例，總有效率95.0%。杜雨茂教授[14]臨床運用逍遙散加減配合化石丹治療本病1年余，肝內膽管結石全部消失。

2.3肝膽濕熱型

癥見脅肋部絞痛拒按，或痛引肩背，發(fā)熱，或寒熱往來，身目發(fā)黃，口苦，納呆，惡心嘔吐，尿赤或黃濁，大便干或黏膩，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或濡數(shù)。治以清熱化濕，利膽排石。可用龍膽瀉肝湯、大柴胡湯、茵陳蒿湯等方化裁治療。何方敏等[15]以大柴胡湯加減治療本病36例，總有效率83.3%。許壽益[16]以龍膽瀉肝湯加減治療肝內膽管結石、膽囊結石15例，總有效率93.3%。李有團等[17]自擬四金三黃湯，疏肝利膽、清利濕熱，治療肝內膽管結石，總有效率92.9%。陳小平等[18]用自擬方如意金黃通石湯，疏肝利膽、清熱利濕，治療肝內膽管結石術后膽道殘余結石和結石復發(fā)27例，總有效率96.3%。

2.4氣滯血瘀型

癥見脅肋部刺痛，痛有定處，入夜更甚，或有發(fā)熱，面色晦暗，女性月經(jīng)不調，或有腫塊，舌質紫暗，或有瘀點瘀斑，脈沉弦或沉澀。治以理氣化瘀，利膽排石。可用逐瘀湯類化裁治療。楊曉勇等[8]以膈下逐瘀湯加減治療術后肝內膽管結石12例，總有效率91.7%。陸與放[19]用軟堅散結利膽化瘀法治療本病40例，治愈16例，顯效23例，無效1例。張世華[20]以補陽還伍湯治療本病13例，總有效率92.3%。周紫娟[21]自擬清肝排石湯(柴胡、黃芩、桃仁、威靈仙、莪術、郁金)治療本病320例，隨證加減，治愈率65.5%，總有效率94.4%。

2.5肝陰虧虛型

癥見脅肋部隱痛，雙目干澀，口干口苦，納差，五心煩熱，腰膝酸軟，尿黃，大便干結，舌紅少苔，脈細數(shù)或弦細無力。治以養(yǎng)陰柔肝，利膽排石。可用一貫煎、滋水清肝飲、杞菊地黃湯等方化裁治療。朱培庭教授[22]治療肝內膽管結石術后復發(fā)，喜用養(yǎng)肝柔肝、滋養(yǎng)肝腎之品，擬當歸補血湯、一貫煎合芍藥甘草湯加減治療，療效滿意。張德超[23]和李淑英[24]以一貫煎加減稍佐活血化瘀藥治療肝內膽管結石數(shù)例，服用二月余，結石全部消失。

3　臨證注意的問題

3.1重視化石溶石藥的運用

在辨證論治的基礎上，適當選用在臨床和實驗研究中已經(jīng)證實具有良好化石溶石效果的中藥，隨證加減，標本兼治，能夠取得滿意的臨床效果，藥如金錢草、雞內金、海金砂、魚腦石、火硝、威靈仙等。

3.2注意活血化瘀、軟堅散結藥的使用

肝內膽管結石性質多為膽色素結石，密度較膽汁高，質硬難化。再者，結石形成日久，痰瘀互結，頑固不化，酌情配伍活血化瘀、軟堅散結中藥，可以起到事半功倍的效果，藥如穿山甲、王不留行、皂角刺、生牡蠣、浙貝母、山慈菇、瓦楞子、鱉甲、莪術、郁金、琥珀粉、海蛤粉等。

3.3針灸與耳穴療法

針灸與耳穴療法可以作為中醫(yī)藥辨證論治的補充療法，對于改善臨床癥狀，減少結石復發(fā)有益。

3.4中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療適宜結石<0.5 cm，狀如黃豆大小或泥沙樣者，早期無癥狀或緩解期治療效果最好。若肝內膽管合并有多處結石，結石體積較大，膽管阻塞嚴重或有嵌頓，導致嚴重并發(fā)癥，應立即手術治療，以免貽誤病情。

足夠的療程是治療本病的重中之重。冰凍三尺，非一日之寒，肝內膽管結石居處狹長迂回的膽管之中，將其排出較其他種類的膽石癥困難，徹底治愈肝內膽管結石，需作好持久的準備。

4　生活調攝

本病與情志、飲食密切相關，注意生活調攝，配合中醫(yī)藥治療，于病患大有裨益。

調暢情志，切忌憂思抑郁，暴躁忿怒。情志失調，氣血不和，可加重病情。情志舒暢，氣機條達，有助于扶正祛邪，促進疾病趨愈。

合理膳食，少食多餐，忌膏粱厚味和辛辣炙煿之品，膳食宜高纖維素、高維生素、適量蛋白、低脂肪、低膽固醇。

綜上所述，中醫(yī)藥治療本病以調節(jié)臟腑陰陽氣血平衡為本，在改善臨床癥狀、預防并發(fā)癥和結石復發(fā)方面有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療肝內膽管結石安全、有效，為本病的治療打開另一扇門，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2016.04.017

2016-04-23)