魏 偉，梁 輝

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可逆性胼胝體壓部病變綜合征的臨床研究進(jìn)展

魏 偉，梁 輝

[摘要]可逆性胼胝體壓部病變綜合征是一種急性單病程的非特異性腦炎/腦病綜合征，顱腦MRI顯示以胼胝體壓部為主的可逆性橢圓形病灶，臨床表現(xiàn)多較輕微，可僅表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等非典型癥狀，但也可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害，表現(xiàn)為意識障礙、譫妄、抽搐、共濟(jì)失調(diào)及眩暈，病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，病程為自限性，短期內(nèi)可完全恢復(fù)，需與累及胼胝體的急性播散性腦脊髓炎等相鑒別，預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞]可逆性胼胝體壓部病變綜合征；彌散加權(quán)成像

[作者單位]116044遼寧大連，大連醫(yī)科大學(xué)(魏 偉)；264000山東煙臺，煙臺市煙臺山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(魏 偉，梁 輝)

Kim等[1]于1999年首先報道了一組癲癇患者的胼胝體壓部病變，認(rèn)為可能是使用抗癲癇藥所致。此后，相繼有可逆性胼胝體壓部病變的個案報道，但并不完全局限于使用抗癲癇藥的患者。日本學(xué)者Tada 等[2]于2004年首次提出伴有胼胝體壓部可逆性病灶的臨床癥狀輕微腦炎/腦病。而Garcia-Monco等[3]于2011年提出可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)的概念，其臨床特點(diǎn)為在感染或免疫性疾病病程中，出現(xiàn)急性腦炎或腦病的癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、譫妄，顱腦MRI改變以胼胝體壓部受累為主，癥狀多于1個月內(nèi)完全恢復(fù)，顱腦MRI病灶完全消失。

1　病因

Garcia-Monco等[3]總結(jié)報道了1966—2007年間的113例RESLES患者的病因，包括癲癇及其相關(guān)因素(43.36%)、感染因素(33.63%)、代謝因素(5.31%)、高山病(7.08%)及其他多種少見病因(10.62%)。癲癇及其相關(guān)病因包括癲癇發(fā)作、使用抗癲癇藥物及抗癲癇藥物撤藥。幾乎所有抗癲癇藥在開始治療或撤藥時都可能出現(xiàn)胼胝體壓部可逆性病變，最常發(fā)生于抗癲癇藥物撤藥患者(89.80%)，發(fā)生頻率最高的抗癲癇藥物是卡馬西平，其次是苯妥英鈉、拉莫三嗪及丙戊酸等[4]?？R西平等抗癲癇藥可增強(qiáng)精氨酸血管加壓素的抗利尿作用，使用卡馬西平后精氨酸血管加壓素濃度降低，而突然停用卡馬西平導(dǎo)致精氨酸血管加壓素作用不足，以致腦有效滲透壓下降，從而導(dǎo)致RESLES。Mori等[5]報道了2例既往無癲癇病史患者在三叉神經(jīng)松解術(shù)后停用卡馬西平后出現(xiàn)譫妄，且臨床癥狀很快緩解，顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)高信號，3周后復(fù)查MRI病灶完全消失，推測可能為突然停用卡馬西平導(dǎo)致RESLES。感染相關(guān)的病因中包括顱內(nèi)感染和顱外感染，以流感病毒A、B最多見(18.42%)，其他包括輪狀病毒、腺病毒、沙門菌以及腮腺炎病毒腦炎或腦病等[6]。也有學(xué)者認(rèn)為以其主要病因?yàn)橄啦《靖腥?，以輪狀病毒最多見。代謝相關(guān)病因包括低鈉血癥(50%)、低血糖(50%)。其他少見的原因有神經(jīng)性厭食、腓骨肌萎縮癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、惡性綜合征、維生素B12缺乏，但多為個例報道。Jeong 等[7]報道了1例草銨膦中毒導(dǎo)致RESLES的病例。兒童RESLES的主要病因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，以日本報道最多[8]。

2　發(fā)病機(jī)制

RESLES的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，由于其病因眾多，發(fā)病機(jī)制也有多種。根據(jù)病灶可逆性變化的特點(diǎn)，推測可能的發(fā)病機(jī)制有髓鞘內(nèi)及髓鞘間隙水腫、水電解質(zhì)失平衡學(xué)說、短暫的炎性反應(yīng)、遺傳因素。

2.1髓鞘內(nèi)及髓鞘間隙水腫 與周圍組織相比，胼胝體壓部水含量較多，其水電解質(zhì)紊亂及離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常的自身保護(hù)調(diào)節(jié)機(jī)制可能不足，因此可能比其他部位更易發(fā)生水腫。胼胝體病變的可逆性提示其可能為血管源性水腫，髓鞘內(nèi)水腫導(dǎo)致髓鞘間各層分離，以致影像學(xué)上出現(xiàn)病灶。Takanashi等[9]報道1例出生12 d的患兒出現(xiàn)胼胝體壓部可逆性的DWI高信號病灶，此時髓鞘尚未形成，而胼胝體壓部由致密排列的軸索構(gòu)成，因此推測有軸索或髓鞘間隙內(nèi)水腫的可能。但在MRI上，病變在T2加權(quán)像及DWI序列中呈高信號，T1加權(quán)像呈稍低信號，表觀彌散系數(shù)圖像呈低信號，這種影像學(xué)特征表明其病變屬于細(xì)胞毒性水腫，而傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為細(xì)胞毒性水腫是不可逆的。Anneken等[10]和Prilipko等[4]將彌散張量成像應(yīng)用于癲癇患者，結(jié)果顯示胼胝體壓部細(xì)胞毒性水腫屬于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞即髓鞘內(nèi)水腫，不破壞其內(nèi)的神經(jīng)纖維，所以此種病變是可逆的。綜上研究，仍考慮其病變?yōu)榧?xì)胞毒性水腫。Osuka等[11]對RESLES患者行顱腦彌散張量成像檢查發(fā)現(xiàn)無論在病程的初期或晚期，胼胝體壓部纖維束的走行均未見顯著異常。而有學(xué)者[12]將磁共振波譜成像應(yīng)用于葡萄球菌腦膜炎患者所致的RESLES，顯示胼胝體壓部病變區(qū)域的乳酸峰及肌醇峰升高，表明病灶內(nèi)無氧糖酵解的增加并處于高滲狀態(tài)，證實(shí)了胼胝體壓部易受累的原因。

2.2水電解質(zhì)失平衡學(xué)說 RESLES患者合并低鈉血癥較為常見，日本曾有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了30例RESLES患者的平均血鈉濃度為(131.8±4.1)mmol/L，某些患者還合并抗利尿激素分泌異常綜合征，低鈉可引起腦滲透壓的改變導(dǎo)致腦水腫[13]。而抗癲癇藥物在與腦內(nèi)電壓門控離子通道結(jié)合發(fā)揮抗癲癇作用的同時，也可與抗利尿激素受體相互作用，影響體內(nèi)抗利尿激素的濃度，從而改變了腦血容量和水電解質(zhì)平衡系統(tǒng)。所以低鈉血癥可能是RESLES的直接原因。但普通低鈉血癥患者并無RESLES報道，究其原因可能是多數(shù)RESLES患者發(fā)病前有病毒感染等原因，故其確切發(fā)病機(jī)制可能為病毒感染或抗癲癇藥等原因破壞血腦屏障，胼胝體壓部對低鈉血癥的敏感性增高，導(dǎo)致出現(xiàn)髓鞘水腫。

2.3短暫的炎性反應(yīng) 部分多發(fā)性硬化患者也可出現(xiàn)胼胝體的可逆性病灶。有學(xué)者[14]分析認(rèn)為是由炎性細(xì)胞的浸潤及細(xì)胞毒性水腫所致，當(dāng)病因解除后病灶消失。

2.4遺傳因素 本病日本人多見，2010年Imamura 等[14]報道了2例姐妹家族性RESLES，提示種族或遺傳因素可能參與RESLES患者的發(fā)病機(jī)制。

3　臨床表現(xiàn)及影像學(xué)

3.1臨床表現(xiàn) 國外報道較多，尤其以日本多見，成人及兒童均可發(fā)病，男女發(fā)病比例無明顯差異。目前國內(nèi)對該病報道較少，以成人為主。臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為輕微腦炎或腦病，可僅表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等非典型癥狀；也可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害，表現(xiàn)為意識障礙、抽搐、譫妄、同向偏盲、共濟(jì)失調(diào)及眩暈。但臨床過程良性，一般1周內(nèi)臨床癥狀消失，1個月內(nèi)痊愈。Takanashi等[8]分析了54例RESLES患者的臨床表現(xiàn)，其非特異性癥狀包括發(fā)熱(94%)、嘔吐(25%)、腹瀉(15%)等；而譫妄(54%)是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其次是意識障礙(35%)、癲癇(33%)，還可表現(xiàn)為幻視、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。本病癥狀多在1個月內(nèi)緩解。罕見臨床表現(xiàn)還包括急性尿潴留[15]和偏頭痛[16]。目前各種病因所致臨床表現(xiàn)的差異性尚無確切研究。

3.2影像學(xué) RESLES也被認(rèn)為是一種臨床-影像學(xué)綜合征，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部可逆性病灶是本病的特征性改變。顱腦MRI表現(xiàn)為胼胝體壓部稍長或等長T1、長T2信號，DWI及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列為高信號，表觀彌散系數(shù)圖像為低信號，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，形狀大多為橢圓形，1個月內(nèi)病灶消失，有時合并出現(xiàn)側(cè)腦室旁白質(zhì)的對稱性病灶。Takanashi等[17]認(rèn)為孤立性胼胝體壓部病變(RESLES-1型)與同時累及皮質(zhì)下白質(zhì)病變(RESLES-2型)是RESLES病程演變的2個不同階段，即白質(zhì)病灶先于胼胝體壓部病灶消失，經(jīng)治療后RESLES-2型先向RESLES-1型轉(zhuǎn)化，最終病灶完全消失。根據(jù)Takanashi等[17]報道的RESLES-2型患者中，所有病例均與感染有關(guān)。另有學(xué)者[18]認(rèn)為，病變累及胼胝體壓部之外皮質(zhì)下白質(zhì)的患者及臨床癥狀較重的患者，其預(yù)后可能較差。

4　輔助檢查

常規(guī)血清學(xué)檢查一般無特異性，部分患者生化檢查顯示血清鈉水平偏低，明顯低于同期上呼吸道感染及其他腦病的患者。腦脊液檢查結(jié)果可以正?；蜉p度異常，包括腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)及蛋白升高。腦電圖異常率約為50%，無特異性改變，以彌漫性慢波較為多見，也可出現(xiàn)局灶型尖波，但國內(nèi)外文獻(xiàn)對異常腦電圖出現(xiàn)的部位均無報道，痊愈后復(fù)查腦電圖正常。

5　診斷及鑒別診斷

5.1診斷 Tada等[2]2004年提出的RESLES的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①相對輕微的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如譫妄、輕度意識障礙；②顱腦MRI表現(xiàn)為胼胝體壓部出現(xiàn)DWI高信號；③癥狀迅速緩解，1個月內(nèi)完全恢復(fù)。目前該診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用。

5.2鑒別診斷 與其相鑒別的疾病包括:①急性播散性腦脊髓炎，為廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的急性炎性脫髓鞘病變，常發(fā)生于感染后或接種疫苗后，其病理特點(diǎn)為多灶性、彌散性髓鞘脫失，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀及意識障礙，顱腦MRI表現(xiàn)以白質(zhì)受累為主，胼胝體受累較少，若不及時治療，病死率較高。②原發(fā)性胼胝體變性，是一種罕見脫髓鞘性疾病，原因尚不明確，常見于酗酒者，多表現(xiàn)有震顫、精神異常、意識障礙等，詢問飲酒史可鑒別。③可逆性后部腦病綜合征，是一種以頭痛、意識障礙、癲癇及視力受損為主要表現(xiàn)的疾病，病因多樣，可因惡性高血壓、癲癇或應(yīng)用某些藥物引起，MRI上表現(xiàn)為片狀腦組織水腫。病程有自限性，部分可殘留影像學(xué)改變。④胼胝體梗死，胼胝體壓部為大腦后動脈和脈絡(luò)膜后動脈供血，因此胼胝體壓部梗死多伴有枕葉及顳葉梗死，患者多有腦血管病危險因素。⑤多發(fā)性硬化，可見側(cè)腦室周圍多發(fā)病灶，臨床表現(xiàn)多有時間及空間多發(fā)性特點(diǎn)，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶受累癥狀及體征，急性期顱腦MRI增強(qiáng)有強(qiáng)化，可鑒別。

6　治療及預(yù)后

治療方面無特殊性，預(yù)后較好。國外報道的患者中有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、抗病毒藥物、靜脈注射用人免疫球蛋白治療，還有部分患者沒有應(yīng)用針對腦炎及腦病特異性的治療，所有患者均在1個月內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)。

總之，RESLES是一種臨床癥狀輕微的疾病，也是一種臨床-影像學(xué)綜合征，臨床癥狀無特異性。顱腦MRI可見胼胝體壓部局限性DWI高信號，無明顯強(qiáng)化。病因多為感染，使用抗癲癇藥物治療等。發(fā)病機(jī)制可能為感染或(和)電解質(zhì)紊亂引起的髓鞘短暫性水腫。該病病程較短，1周至1個月可完全緩解，無遺留后遺癥。因RESLES臨床癥狀輕微且預(yù)后良好，充分了解該疾病可避免不必要檢查和過度治療。

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Clinical research progress of reversible splenial lesion syndrome

WEIWei1，2，LIANG Hui2
(1.Dalian Medical University，Dalian Liaoning 116044，China；2.Department of Neurology，Yantaishan Hospital，Yantai Shandong 264000，China)

[Abstract]Reversible splenial lesion syndrome(RESLES)is an acute single course of nonspecific encephalitis/encephalopathy syndrome，with cerebral MRIshowing a reversible oval lesions in the splenium of the corpus callosum.Most of the clinical presentation is mild，which can only presentwith atypical symptoms such as fever，headache and vomiting.But itmay also show cerebral damage，characterized by disturbance of consciousness，delirium，convulsions，ataxia and dizziness，etc.Etiology and pathogenesis is not fully clear，and the course of disease is self-limited.It can fully recover in short term.Differential Diagnosis that involve the corpus callosum includes ADEM. The prognosis is almost good.

[Key words]Reversible splenium lesion syndrome(RESLES)；Diffusion weighted imaging (DWI)

(收稿日期:2015-12-23 本文編輯:張?jiān)谖?

[通訊作者]梁 輝，E-mail:13963899188@163.com

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.012

[中圖分類號]R742.89

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]2095-3097(2016)01-0045-04