韓曉博，俞英欣，劉于紅，戚曉昆，鄭奎宏，侯豹可

?

16例Tolosa-Hunt綜合征的臨床分析

韓曉博，俞英欣，劉于紅，戚曉昆，鄭奎宏，侯豹可

[摘要]目的 對Tolosa-Hunt綜合征的臨床表現(xiàn)、影像學特點及治療轉歸進行分析總結，以提高該病的診治水平。方法 收集海軍總醫(yī)院2006年4月—2014年1月收治的16例Tolosa-Hunt綜合征患者的臨床資料，總結其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學特點及預后，并結合文獻資料進行分析。結果 16例多為急性或亞急性起病，病程從3 d至8個月不等。癥狀以頭痛和同側眼肌麻痹為主，多累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ多組顱神經。激素沖擊治療后疼痛癥狀迅速好轉，顱神經麻痹癥狀在隨后的1周至3個月內恢復，1例病程較長患者遺留眼肌麻痹。頭顱MRI發(fā)現(xiàn)海綿竇、眶尖區(qū)軟組織影，在T1加權像呈低信號或等信號，T2加權像呈稍高或等信號。結論 Tolosa-Hunt綜合征臨床表現(xiàn)以頭痛、眼肌麻痹為主，對激素治療敏感，顱腦增強MRI可為診斷提供客觀的影像學依據，對患者定期隨診并復查顱腦增強MRI，可以減少誤診及漏診。

[關鍵詞]Tolosa-Hunt綜合征；臨床表現(xiàn)；影像學

[作者單位]100048北京，海軍總醫(yī)院干部綜合內科(韓曉博，劉于紅)，神經內科(俞英欣，戚曉昆)，放射科(鄭奎宏)；100853北京，解放軍總醫(yī)院眼科(侯豹可)

Tolosa-Hunt綜合征(Tolosa-Hunt syndrome，THS)，是發(fā)生在海綿竇、眶上裂及眶尖組織的慢性非特異性炎癥、累及顱神經而導致的一組特殊臨床表現(xiàn)的疾病[1]，主要特點為眶周疼痛、眼肌麻痹以及糖皮質激素治療迅速好轉[2]，最初于1954年由Tolosa[3]首先描述，病因及發(fā)病機制尚不十分清楚。該病臨床較為少見，癥狀表現(xiàn)無特異性，患者首診科室涉及眼科、耳鼻喉科、神經內科等，因而容易誤診、漏診，延誤治療?，F(xiàn)將海軍總醫(yī)院2006年4月—2014年1月確診的16例THS患者的臨床資料進行分析，以提高臨床醫(yī)師對于THS的認識。

1　資料與方法

1.1臨床資料 海軍總醫(yī)院2006年4月—2014 年1月確診的THS 16例，診斷符合2004國際頭痛疾病分類第2版[4]，排除由動脈瘤、腦干病變、鼻竇炎癥、顱底腫瘤引起的頭痛伴眼肌麻痹患者，男性9例、女性7例，年齡18～74(61.7±21.2)歲；其中，以眼科首診5例、神經內科首診10例、耳鼻喉科首診1例，發(fā)病前上呼吸道感染3例；既往史高血壓病6例、糖尿病6例、高脂血癥5例、腦梗死6例、偏頭痛2例、潰瘍性結腸炎1例、牛皮癬1例；急性起病6例，亞急性起病10例；病程從3 d至8個月不等(表1)。

1.2輔助檢查及治療 16例均進行血常規(guī)、血生化、紅細胞沉降率檢查；11例行腰椎穿刺術檢查；11例行頭顱CT平掃；15例行顱腦MRI檢查，其中4例為增強顱腦MRI；8例行MRI血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)；7例行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)；1例頸動脈行CT血管造影(CT angiography，CTA)。15例使用糖皮質激素治療。其中，9例使用甲潑尼龍治療，起始劑量240～500 mg不等，逐漸減量；2例口服醋酸潑尼松治療，起始劑量50～60 mg；4例應用地塞米松2～20 mg靜脈滴注后減量為醋酸潑尼松口服。所有患者同時應用B族維生素及營養(yǎng)神經治療(表1)。

表1　Tolosa-Hunt綜合征患者的臨床資料

2　結果

2.1臨床表現(xiàn) 75%的患者以頭痛及眶周痛為首發(fā)癥狀，隨后出現(xiàn)復視、眼瞼下垂眼部癥狀。約20%患者以眼部癥狀首發(fā)，少數(shù)患者頭痛與復視同時出現(xiàn)。疼痛與眼部癥狀位于同側14例(87.5%)，少數(shù)頭痛表現(xiàn)為額部疼痛。

2.2顱神經受累 16例均存在顱神經受損情況(表1)；其中，動眼神經單獨受累5例，動眼神經和滑車神經同時受累5例，動眼神經、滑車神經、展神經、三叉神經第1支2組以上顱神經同時受累6例(發(fā)現(xiàn)少見的合并視神經及面神經受累各1例)。

2.3實驗室檢查 16例中，3例血白細胞計數(shù)輕度增高、4例紅細胞沉降率輕度增高；11例行腰椎穿刺術檢查，腦脊液壓力、細胞數(shù)均正常，其中3例腦脊液蛋白含量輕度升高、2例腦脊液氯化物略低。

2.4影像學 本組頭顱CT均未能發(fā)現(xiàn)海綿竇病灶。15例頭顱MRI中8例發(fā)現(xiàn)海綿竇附近異常信號，診斷陽性率53.3%；其中，4例顱腦增強MRI可見病變海綿竇呈明顯強化(圖1)。8例顱腦MRA 中1例頸內海綿竇局部管腔狹窄。7例DSA檢查中2例頸內動脈巖部與海綿竇交界處漸進性狹窄。1例頸動脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)海綿竇鈣化。

2.5治療效果及轉歸 患者激素治療后頭痛癥狀明顯好轉，激素初次治療有效率100%。眼肌麻痹癥狀在隨后的1周至3個月內恢復。1例自愈。隨訪6個月，3例復發(fā)，均再次使用激素治療，其中2例好轉、1例遺留眼肌麻痹癥狀。

圖1　Tolosa-Hunt綜合征患者MRI

3　討論

THS是一種較少見的累及海綿竇、眶上裂及眶尖的慢性非特異性肉芽腫性炎癥，具體的病因及發(fā)病機制尚不清楚。Okawa等[2]報道從上呼吸道感染后發(fā)生THS的患者血清中分離出巨細胞病毒，提示巨細胞病毒感染可能與THS發(fā)病有關。對海綿竇腫物的病理活檢可見大量淋巴細胞、漿細胞浸潤、成纖維細胞增生形成的炎性肉芽腫。國內外文獻報道[5-6]，可見一些患者白細胞計數(shù)輕度升高、紅細胞沉降率增快、腦脊液白細胞數(shù)及蛋白升高的現(xiàn)象。這些表現(xiàn)支持THS與非特異性炎癥反應相關。

目前，THS診斷標準多依據2004國際頭痛疾病分類第2版[4]，要求符合5點:①未經治療前單側眼眶疼痛1次或多次發(fā)作持續(xù)數(shù)周；②眼肌麻痹累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ組顱神經中的1組或多組，并且(或)活檢或MRI能夠證實肉芽腫；③眼肌麻痹與頭痛同步或在頭痛發(fā)作后的2周內出現(xiàn)；④頭痛和眼肌麻痹在應用足量糖皮質激素的72 h內好轉；⑤排除引起頭痛及眼肌麻痹的其他原因。動眼神經是最常發(fā)生的單個神經受損，較少受累的神經有視神經、面神經及聽神經。目前，僅有1例單純滑車神經受損病例報道[7]。本組發(fā)現(xiàn)1例少見的面神經受累病例，從圖1可見海綿竇的病變經卵圓孔累及翼內外肌間隙，可以解釋患者面癱的原因。

2013年國際頭痛疾病分類第3版試用版[8]，特別強調了頭痛部位為局限在同側額部及眼周，未將糖皮質激素治療有效作為診斷依據。Anagnostou等[9]研究認為，糖皮質激素治療后疼痛的緩解對疾病的診斷沒有特異性，治療后眼球運動的改善更有助于THS的診斷。Zhang等[10]回顧發(fā)現(xiàn)THS患者的激素治療從酸醋潑尼松30 mg/d到甲潑尼龍1 000 mg/d不等，認為激素的用量與治療的反應并無相關性。本組中因患者就診科室及癥狀不同，激素使用劑量及療程存在較大差異(表1)。目前國內外文獻資料多為單個病例報道，尚沒有統(tǒng)一的激素治療類型及劑量標準[11]。作者觀察發(fā)現(xiàn)激素治療后頭痛癥狀恢復較快，眼肌麻痹恢復較慢，顱神經麻痹一般在3個月內恢復。Zhang等[10]對40例THS總結發(fā)現(xiàn)，約75%的患者在激素治療后10個月內顱神經麻痹完全恢復。Schuknecht等[12]認為顱腦MRI一般6個月后完全正常，治療后顱腦MRI的恢復也可以作為支持診斷的依據。

高分辨率的顱腦增強MRI對THS診斷的陽性率遠高于頭顱CT，是診斷THS最有效的影像技術[13-14]。顱腦MRI診斷標準參考2004國際頭痛疾病分類第2版[4]，主要標準包括海綿竇前端存在損傷、海綿竇局部增厚、海綿竇臨近的硬腦膜膨出；次要標準有T2加權像硬腦膜邊緣模糊、病變累及頸內動脈、向眶上裂延伸以及眶尖、視神經受累。但并非所有THS均存在典型影像學改變，約半數(shù)患者無異常影像表現(xiàn)，僅依靠臨床表現(xiàn)及對激素治療反應確診。Hung 等[15]對臨床診斷為THS的121例進行觀察，發(fā)現(xiàn)有典型影像學表現(xiàn)者僅占44.6%。對無典型影像學表現(xiàn)的病例來說THS的確診較為困難。MRA及DSA有助于血管原因導致的THS疾病，如頸內動脈解剖異常、動脈瘤、海綿竇血栓等的鑒別診斷，同時對于發(fā)現(xiàn)海綿竇病灶有提示作用。Ozawa等[16]認為，海綿竇炎癥可能會累及頸內動脈。1例THS個案報道資料中，CTA示頸內動脈海綿竇段狹窄，經激素治療痊愈后復查MRA頸內動脈狹窄消失[17]。但僅依靠血管影像檢查異常而沒有MRI的海綿竇病變支持，并不能作為診斷THS的影像學依據。

THS的臨床癥狀雖不復雜，但因疾病本身發(fā)病率低，首診醫(yī)師可能涉及眼科、耳鼻喉科及神經內科，鑒別診斷難度大，容易出現(xiàn)誤診及漏診。顱腦增強MRI陽性率較高，可為臨床診斷提供客觀的影像學依據；DSA及MRA可作為診斷及鑒別診斷的有益補充；少數(shù)診斷不明或病情較重的患者可采取手術切除或活檢的方法獲得病理確診；而對于影像表現(xiàn)正常的疑似患者，定期復查顱腦增強MRI有利于提高診斷率。臨床醫(yī)師應加強科室間合作，盡可能全面獲得臨床及影像學資料，做好疑似患者的隨診及復查工作，避免誤診及漏診。

【參考文獻】

[1]Paovic′J，Paovic′P，Bojkovic′I，et al.Tolosa-Hunt syndrome --diagnostic problem of painful ophthalmoplegia[J].Vojnosanit Pregl，2012，69(7):627-630.

[2]Okawa S，Sugawara M，Takahashi S，et al.Tolosa-hunt syndrome associated with cytomegalovirus infection[J].Intern Med，2013，52(10):1121-1124.

[3]Tolosa E.Periarteritic lesions of the carotid siphon with the clinical features of a carotid infraclinoidal aneurysm[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1954，17(4):300-302.

[4]Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The international classification of headache disorders:2nd edition[J].Cephalalgia，2004，24 Suppl 1:9-160.

[5]Kline LB，HoytWF.The Tolosa-Hunt syndrome[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry，2001，71(5):577-582.

[6]管小亭，于學英，藏大維，等.Tolosa-Hunt綜合征的臨床特點、影像學研究及病因分析[J].中華神經科雜志，2001，34(5):280-282.

[7]Tsuda H，Hisada M，Tanaka K，et al.Isolated trochlear nerve palsy in Tolosa-Hunt syndrome[J].Intern Med，2012，51(12):1591-1593.

[8]Headache Classification Committee of the International Headache Society(IHS).The international classification of headache disorders，3rd edition(beta version)[J].Cephalalgia，2013，33(9):629-808.

[9]Anagnostou E，Kouzi I，Kararizou E.Painful ophthalmoplegia:the role of imaging and steroid response in the acute and subacute setting[J].JNeurol Sci，2013，331(1/2): 145-149.

[10]Zhang X，ZhangW，Liu R，etal.Factors that influence Tolosa-Hunt syndrome and the short-term response to steroid pulse treatment[J].JNeurol Sci，2014，341(1/2):13-16.

[11]Hao R，He Y，Zhang H，et al.The evaluation of ICHD-3 beta diagnostic criteria for Tolosa-Hunt syndrome:a study of 22 cases of Tolosa-Hunt syndrome[J].Neurol Sci，2015，36(6):899-905.

[12]Schuknecht B，Sturm V，Huisman TA，et al.Tolosa-Hunt syndrome:MR imaging features in 15 patientswith 20 episodes of painful ophthalmoplegia[J].Eur JRadiol，2009，69(3):445-453.

[13]Pascual J，Cerezal L，Canga A，et al.Tolosa-Hunt syndrome:focus on MRI diagnosis[J].Cephalalgia，1999，19 Suppl 25:36-38.

[14]Cakirer S.MRI findings in the patients with the presumptive clinical diagnosis of Tolosa-Hunt syndrome[J].Eur Radiol，2003，13(1):17-28.

[15]Hung CH，Chang KH，Chu CC，etal.Painful ophthalmoplegia with normal cranial imaging[J].BMC Neurol，2014，14:7.

[16]Ozawa T，Minakawa T，Saito A，et al.MRA demonstration of“periarteritis”in Tolosa-Hunt syndrome[J].Acta Neurochir(Wien)，2001，143(3):309-312.

[17]Taylor EJ，Anders UM，Martel JR，et al.Tolosa-Hunt syndromemasquerading as a carotid artery dissection[J].Clin Ophthalmol，2014，8:707-710.

Clinical study of 16 patientsw ith Tolosa-Hunt syndrome

HAN Xiaobo1，YU Yingxin2，LIU Yuhong1，QIXiaokun2，ZHENG Kuihong3，HOU Baoke4
(1.Department of General Medicine，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
2.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
3.Departmen of Radiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
4.Department of Ophthalmology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

[Abstract]Objective To analyze the clinicalmanifestation，imaging，and outcome of Tolosa-Hunt syndrome for an insight into this syndrome.M ethods Sixteen cases of Tolosa-Hunt syndrome were diagnosed in our hospital from April 2006 to January 2014.Clinicalmanifestation，laboratory examination，neuroimaging findings，treatment and outcomewere reviewed and summarized.Results Most patients developed disease in acute or subacutemode.Themost frequent sign was unilateral orbital pain and oculomotor paresiswith prompt relief of symptoms to steroid treatment.Cranial-nerve palsy were recovered in the following one to threemonths.One patientwith long duration remained ophthalmoplegia.Conclusion The main clinicalmanifestations of painful ophthalmoplegia is headache，ophthalmoplegia and good responses to steroid treatment.The MR imaging findings of brain can provide accordance in diagnosing the disease.Since diagnosis and differential diagnosis are difficult for the patients with normal MR imaging，MRI enhancement of brain is needed for accurate diagnosis.

[Key words]Tolosa-Hunt syndrome(THS)；Clinical features；Imaging

(收稿日期:2015-07-02 本文編輯:徐海琴)

[通訊作者]俞英欣，E-mail:feiyan78123@sina.com

[基金項目]國家自然科學基金(81371032)

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.008

[中圖分類號]R771.4

[文獻標志碼]B

[文章編號]2095-3097(2016)01-0030-04