周恩 肖旭平

湖南省人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科（長沙 410000）

·綜 述·

耳悶脹感的病因及其機制探討

周恩 肖旭平

湖南省人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科（長沙 410000）

耳悶脹感是一個可能涉及到從外耳到內(nèi)耳及聽神經(jīng)任何一部分聽覺器官異常的常見癥狀，可表現(xiàn)為耳脹滿感、堵塞感、壓迫感，以40歲左右女性多見。本文就耳悶癥狀的病因及其機制做一綜述，為臨床更好的認識耳悶這一癥狀提供幫助。

耳悶脹感（The feeling of ear fullness）；病因（pathogeny）；機制（mechanism）

Fund project:Scientific research project of Hunan Provincial Department of Education(fund number:16C0967)

Fund title:Studies on mechanisms of ear fullness associated with inner ear

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest

耳悶脹感（The feeling of ear fullness，F(xiàn)EF）為耳鼻咽喉科門診常見癥狀，可表現(xiàn)為耳脹滿感、堵塞感、壓迫感，患者可伴有自聽增強、聽力下降、眩暈、耳鳴等癥狀，亦可無明顯伴隨癥狀。門診發(fā)病率約為1～2%，其中40歲左右的女性為高發(fā)人群[1]。耳悶脹感最早在梅尼埃病及突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力下降中被報道[2,3]，是一個可能涉及到從外耳到內(nèi)耳及聽神經(jīng)任何一部分聽覺器官異常的癥狀，甚至面神經(jīng)麻痹也可產(chǎn)生這種異常感覺。耳悶易讓患者產(chǎn)生沮喪、焦慮等負面情緒，甚至變得孤立、與世隔絕，這在癥狀較重的病人中尤為明顯[4，5]。目前國內(nèi)外將耳悶脹感作為主訴探討其病因及機制的報道較少[6～8]，其診斷與治療也未成系統(tǒng)。本文就耳悶癥狀的病因及其機制做一綜述，為臨床更好的認識耳悶這一癥狀提供幫助。

1 外耳相關疾病致耳悶脹感

支配外耳道皮膚感受壓力及感知覺的神經(jīng)末梢來自面神經(jīng)耳支、耳顳神經(jīng)分支及迷走神經(jīng)耳支[9]。其中任何導致外耳道及鼓膜受壓的因素包括外耳道炎、肉芽、耵聹栓塞、外耳道膽脂瘤等均可引起這些神經(jīng)的異常感覺從而出現(xiàn)耳悶癥狀。外耳道膽脂瘤的病人早期主要癥狀即為耳悶，外耳道異常堆積物可致皮膚及鼓膜表面壓力增加，從而引起感覺異常出現(xiàn)耳悶癥狀[10,11]，將其清除后耳悶脹感多可大大緩解，而癥狀改善不明顯者則應進一步排除中耳、內(nèi)耳及顳下頜關節(jié)紊亂等其他方面疾病[12]。

2 中耳相關疾病致耳悶脹感

Park等人[1]對432例耳悶患者分析發(fā)現(xiàn)，以耳悶脹感為主訴的常見的疾病包括：咽鼓管功能障礙(28.9%)、分泌性中耳炎(13.4%)、慢性中耳炎(7.2%)、感音神經(jīng)性聽力下降（5.8%）等，其中13.4%的患者未獲得明確診斷。由此可見，中耳是耳悶脹感的常見病變部位。耳悶本質(zhì)上為一種主觀感覺癥狀，其發(fā)生與中耳腔黏膜、鼓膜、圓窗膜等部位黏膜表面神經(jīng)末梢壓力感受器及軀體感覺纖維異常相關。而Sade等人[13]發(fā)現(xiàn)，維持中耳壓力平衡的因素主要有:（1）通過咽鼓管的周期性開放進行中耳與鼻咽部的氣體交換;（2）乳突氣房的發(fā)育充分程度；（3）鼓室黏膜的厚度及氣體彌散能力;（4）鼓膜的順應性和結(jié)構(gòu)特點。其中，最重要的因素在于咽鼓管的周期性開放對中耳氣體流通的調(diào)節(jié)[14-16]。

2.1 咽鼓管功能異常

當患者存在咽鼓管異常擴張、阻塞、感染、咽鼓管炎等致咽鼓管功能障礙疾病時，其對中耳壓力的調(diào)節(jié)能力將受到影響，可引起感受鼓室黏膜壓力及感知覺變化的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、鼓索神經(jīng)等[17-18]神經(jīng)末梢出現(xiàn)異常感覺，從而產(chǎn)生耳悶脹感、堵塞感癥狀。此類患者常以耳悶脹感為主訴，伴或不伴耳鳴、眩暈、聽力下降等癥狀，如中耳產(chǎn)生較大負壓，則可進一步出現(xiàn)分泌性中耳炎、中耳不張等疾病。近年來咽鼓管球囊擴張術（balloon dilation dilation Eu?stachiantuboplasty，BET）應用于咽鼓管功能障礙疾病的治療取得較好的療效。Schr?der等[19]對622例（1076耳）以耳悶為主訴并診斷為咽鼓管功能障礙的病人行BET術并隨訪5年，82%的病人咽鼓管功能及耳悶脹感癥狀明顯改善，患者滿意度超過了80%。而國內(nèi)張穎等人[20]，對25例（34耳）主訴耳堵悶感，存在咽鼓管阻塞證據(jù)，并經(jīng)保守治療3月效果欠佳患者進行BET手術并隨訪1年其手術治愈率為55.9%，有效率則達85.3%。Kivek?s等人[21]研究顯示，BET術通過引起咽鼓管粘膜下組織小的撕裂傷，軟骨移位等，使術區(qū)炎性黏膜變薄，上皮細胞及炎性細胞受擠壓壞死，新鮮瘢痕組織替代管壁周圍粘膜，減輕了總體炎癥反應，從而達到擴大管腔，改善咽鼓管功能目的。而咽鼓管功能障礙的病因較復雜，與病毒感染、原發(fā)性結(jié)核、鼻咽部腫瘤及炎癥、過敏、咽鼓管阻塞、腺樣體肥大、腭裂、胃食管反流等多種因素均相關[22，23]。

2.2 乳突氣房發(fā)育不良

Miura等人[24]認為,發(fā)育良好的乳突氣房不但具有較好的緩沖中耳壓力能力，還可增加中耳黏膜的面積，從而增大氣體彌散面積。而發(fā)育不良的氣房調(diào)節(jié)能力相當有限，常與中耳疾病的發(fā)生相關[25]。生理狀態(tài)下的咽鼓管常處于關閉狀態(tài)，中耳腔內(nèi)缺乏足夠的氣體流通通道，其黏膜的氣體彌散能力也有限，因此中耳總是傾向于處于負壓平衡狀態(tài)。當乳突氣房發(fā)育不充分或由于炎癥等因素致氣房減少時，中耳腔較氣房發(fā)育充分者更易產(chǎn)生負壓，從而引起相關神經(jīng)壓力及感知覺異常，產(chǎn)生耳悶脹感、堵塞感癥狀[13]。

2.3 中耳黏膜通氣/血流比例失調(diào)

中耳腔內(nèi)氣體交換途徑與肺泡類似，黏膜氣體吸收速度約為0.8ml/24h，氣體的交換量主要與中耳的通氣/血流比例相關[25-27]。多項研究表明，中耳黏膜的血流量和人所處的體位相關[28-29]。Sade等人[30]對52例鼓膜不張病人研究發(fā)現(xiàn)，一半以上病人在夜晚睡眠期間會出現(xiàn)1分鐘左右的中耳空間膨脹，當其醒來站立后，膨脹的鼓膜則迅速恢復不張狀況。這表明長期的長時間直立不利于中耳黏膜血供，可引起中耳黏膜的血流/通氣比例失調(diào)，從而影響其壓力平衡。同樣，由于炎癥致黏膜血供異常出現(xiàn)炎性增厚，引起血流/通氣比例失調(diào)時，中耳腔內(nèi)也可出現(xiàn)壓力失調(diào)[25]。而由上可知，發(fā)育不良的乳突氣房緩沖氣體能力弱，減少的鼓室黏膜面積也不利于中耳氣流交換。在咽鼓管功能障礙情況下，中耳氣流進出口通道異常開放或關閉后可導致中耳腔內(nèi)氣體壓力異常，進一步引起通氣/血流比例失調(diào)，導致壓力失調(diào)。而長期的壓力失調(diào)將引起黏膜炎癥、充血等狀況，影響氣流的彌散，并因此形成惡性循環(huán)。因此發(fā)育不良的乳突氣房、中耳黏膜炎性增厚、黏膜的血流異常改變、咽鼓管功能異常、長期的異常體位等情況均可通過影響中耳通氣/血流比例引起鼓室壓力平衡改變，在疾病早期即可通過神經(jīng)末梢軀體感覺異常導致耳悶出現(xiàn)。

2.4 中耳其他病變

研究表明[31]，鼓膜可以通過向中間或兩側(cè)的移動來緩沖中耳壓力，這種緩沖作用與其彈性能力密切相關。當鼓膜存在炎癥或內(nèi)陷等情況時順應性發(fā)生改變，引起中耳容積減小，對氣體的彌散和緩沖能力變小，導致中耳壓力失調(diào)后可出現(xiàn)耳悶脹感、堵塞感癥狀[32]。Aron等人研究顯示，鼓膜張肌的收縮是引起隨意鼓膜運動的主要作用力，其異?；顒涌筛淖冎卸槕约肮氖覊毫?，從而引起耳悶脹感[33]。相關研究認為[34]，大腦會把共用通路不同來源的神經(jīng)沖動錯認為是同樣的感覺，這可能與咽鼓管擠壓征的發(fā)病相關。因此，咽鼓管及中耳黏膜表面壓力的變化或組織、黏膜的異常接觸均可通過大腦產(chǎn)生耳悶脹感、堵塞感。也有研究顯示[35]，由鼓膜損傷或中耳其他原因引起的蝸窗和前庭窗相位差消失均可以引起內(nèi)耳異常的壓力感覺而產(chǎn)生耳悶塞感，常見于單純外傷引起鼓膜破裂[36]而不伴有內(nèi)耳功能紊亂的疾病。這類耳悶在鼓膜修補后很快就消失了。圓窗聽覺保護功能的消失[37]也許為此類癥狀的原因。

3 內(nèi)耳相關疾病致耳悶脹感

Yuasa等人[38]對118例（143耳）主訴耳悶的病人進行研究，入組病人均不伴或僅伴有輕度感音神經(jīng)性聽力下降，排除中耳相關疾病、眩暈、梅尼埃病及嚴重心腦血管疾病，發(fā)現(xiàn)這類病人和早期梅尼埃病人在發(fā)病年齡、耳部不適、肩部和頸部僵硬等方面具有很多相似之處。因此他們猜想這類中耳及純音聽閾檢查均正常的耳悶病人或許與梅尼埃病為同一疾病的不同階段，而二者與自主神經(jīng)功能紊亂之間關系密切，并通過自主神經(jīng)阻滯治療使患者耳悶癥狀獲得較大緩解。而Yen[39]等人的研究中，24例具有耳悶癥狀的梅尼埃病患者在予以內(nèi)淋巴囊手術后耳悶完全緩解，提示耳悶和膜迷路積水相關。在Yuasa等人[38]的研究中，出現(xiàn)耳悶脹感伴聽力下降的病人聽力下降常為低頻型，這可能與膜迷路積水早期耳蝸頂部基膜較底部基膜寬而柔軟，更容易向鼓階方向移位有關。Vass[40]等人發(fā)現(xiàn)，盡管內(nèi)耳與中耳的感覺神經(jīng)纖維均來自三叉神經(jīng)纖維，但三叉神經(jīng)眼支感覺纖維支配耳蝸感覺，而下頜支則支配中耳感覺。Pyykk?[41]等人研究發(fā)現(xiàn)，膜迷路積水為梅尼埃的基礎病變，可通過感覺纖維異常引起耳悶脹感，并認為當圓窗膜出現(xiàn)膨脹時內(nèi)耳存在異常感覺的獨立傳感機制。Vass[40]等人也發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)受到刺激后可引起耳蝸內(nèi)液體流動變化，從而恢復膜迷路的流體動力學狀態(tài)，而內(nèi)耳膜迷路積水狀態(tài)將使其更易受到外界環(huán)境壓力因素如噪聲等的損害。這個發(fā)現(xiàn)意味著三叉神經(jīng)節(jié)可能在梅尼埃病人的耳悶癥狀中作用重大。

研究顯示突聾病人中40.2%主訴耳悶為首發(fā)癥狀[42]，急性低頻感音神經(jīng)性聽力下降病人中則達63.5%[43]，而國內(nèi)報道的發(fā)病率差異較大[44-45]。但對于突聾與耳悶之間的關系及形成機制仍不清楚。Sakata[46]等人研究表明，突聾伴耳悶脹感病人聽力下降常以低頻為主，且程度較輕，預后相對較好，根據(jù)耳蝸解剖及行波學說原理推測，其病變可能局限于蝸頂。而Yuasa等人[38]則認為，耳悶與低頻感音神經(jīng)性聽力下降、膜迷路積水及自主神經(jīng)功能紊亂之間均存在一定的關系，自主神經(jīng)紊亂可引起膜迷路積水[47]，膜迷路積水后由于內(nèi)淋巴壓力增加使膨出的前庭膜經(jīng)蝸孔突入鼓階,引起頂部螺旋器組織液發(fā)生變化,從而出現(xiàn)低頻感音神經(jīng)性聽力下降，并通過感覺神經(jīng)纖維引起耳悶脹感。但也有作者認為[5,44]耳悶伴突聾病人的聽力曲線類型包括低頻型、高頻型、平坦型、全聾型，其發(fā)病率沒有明顯差異。對于急性低頻感音神經(jīng)性聽力下降，可能是因為膜迷路的積水,然而對于后者則可能有很多原因，包括病毒感染、缺血、自身免疫性疾病、離子通道障礙等多種原因[46-47]。而Sakata等人[48]研究則認為感音神經(jīng)性聽力下降病人耳悶不是由內(nèi)耳紊亂所致，而是由一些次要的調(diào)節(jié)功能異常所致。通過對耳悶病人的鼓膜空氣壓力最小感覺閾（minimum sensory threshold for air pressure loading,MSTAP;daPa)測定發(fā)現(xiàn)，耳悶病人在初診測得患側(cè)耳與正常耳負壓MSTAP值有顯著差異，而患側(cè)耳在治療獲得平穩(wěn)聽力后測得的MSTAP較初診時顯著降低。并認為軀體感覺調(diào)節(jié)能力的變化為突聾病人出現(xiàn)耳悶的原因，而兩者之間的聯(lián)系則可能和軀體感覺纖維與聽覺通路之間的交叉模型有關[49-51]。聽覺通路的調(diào)節(jié)或許在大腦皮層或者亞皮層水平在軀體感覺通路中產(chǎn)生了刺激活動，使其變得興奮，從而引起MSTAP值上升[52]。然而關于聽覺通路是如何影響軀體感覺區(qū)域的問題作者未能闡述清楚。

綜上所述，耳悶脹感的病因較為復雜，其中以中耳相關疾病尤其是咽鼓管功能障礙最為常見，而與內(nèi)耳相關耳悶其病因?qū)W及其機制則尚未明了。對于各項客觀聽力學檢查正常的耳悶脹感病人的病因及關于耳悶脹感與感音神經(jīng)性聽力下降、膜迷路積水三者之間的關系及其機制等問題均有待進一步研究。臨床上對純音聽閾正常且排除了外耳及中耳因素的耳悶患者在膜迷路積水方面的研究如耳蝸電圖、顳骨CT、MRI檢查及病理學證據(jù)等，以及其他客觀聽力學檢查如耳聲發(fā)射、聽性腦干誘發(fā)電位等改變尚缺乏報道，這也是下一步的研究方向。另外，部分病人對耳悶脹感的描述存在偏差，易誤診為偏頭痛、耳鳴、頭暈等癥狀，而某些全身疾病如心絞痛、原發(fā)性高血壓等疾病以耳悶脹感為首發(fā)癥狀也有報道，這些均值得注意。

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Studies on causes and mechanisms of ear fullness

ZHOU En，XIAO Xuping
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Hunan People's Hospital,410000 Changsha
Correspondence author:Xiao Xuping Email：469784129@qq.com

Ear fullness is a common symptom that can involve abnormalities of any part of the hearing organ from the outer ear,inner ear and up to the auditory nerve.It can be reported as a sense of fullness,blockage or pressure in the ear, and is most common in women at the age of 40 years.Aimed to improve understanding of clinical complaints of ear fullness,this article summarizes the etiology and mechanisms of ear fullness.

feeling of ear fullness;pathogeny；mechanism

R764

A

1672-2922（2016）06-828-

2016-09-01審核人：陳偉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.024

湖南省教育廳科學研究項目（基金編號：16C0967）；基金標題：內(nèi)耳相關耳悶形成機制探討

周恩,碩士,住院醫(yī)師,研究方向:耳聾及咽喉與頭頸腫瘤

肖旭平,Email:469784129@qq.com