任毅行，谷天祥

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，沈陽 110001）

右心衰竭三尖瓣返流伴肺動脈高壓患者行redo手術(shù)的臨床分析

任毅行，谷天祥

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，沈陽 110001）

總結(jié)二尖瓣手術(shù)后三尖瓣返流合并右心衰竭及肺動脈高壓的15例患者行三尖瓣redo手術(shù)的治療效果及經(jīng)驗。合并肺動脈高壓右心功能不全的三尖瓣redo手術(shù)目前是心臟外科領(lǐng)域的治療難點之一，患者預(yù)后取決于嚴格的術(shù)前調(diào)整、術(shù)中手術(shù)策略以及術(shù)后心臟整體功能的評估和管理。

肺動脈高壓；右心衰竭；三尖瓣返流；redo手術(shù)

網(wǎng)絡(luò)出版地址

慢性二尖瓣病變患者因病史時間較長，常合并肺動脈高壓及三尖瓣返流。中度以上的三尖瓣返流在首次手術(shù)中常連同二尖瓣一并處理，有研究表明，病變程度較輕的三尖瓣返流通常在二尖瓣手術(shù)之后能夠維持正常功能而無需手術(shù)處理［1］，但其中一部分患者在首次手術(shù)后三尖瓣會繼續(xù)發(fā)展為中重度返流［2］，少數(shù)患者甚至發(fā)展成為嚴重右心衰竭［3］。此類患者臨床發(fā)病率雖然較低，但行redo手術(shù)（再次手術(shù)）處理三尖瓣風(fēng)險極高，手術(shù)策略的選擇、術(shù)后心功能的調(diào)整仍然是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。

1　　材料與方法

1.1臨床資料

收集2013年1月至2015年9月于我院行三尖瓣redo手術(shù)患者的資料，共15例，其中男5例，女10例，平均年齡52.3（43.0～70.0）歲。15患者中，12例一次手術(shù)為二尖瓣機械瓣膜置換，3例一次手術(shù)為二尖瓣閉式擴張，二次手術(shù)為二尖瓣機械瓣膜置換。15例患者術(shù)前均為房顫心律，并伴有不同程度的體循環(huán)淤血癥狀（下肢浮腫、肝脾腫大、腹水、頸靜脈怒張等）。心功能Ⅲ級8例，Ⅳ級7例。

術(shù)前常規(guī)心臟彩色超聲心動圖評估心功能及肺動脈高壓程度，超聲示三尖瓣均有中度或重度關(guān)閉不全，右心室明顯增大。1例肺動脈壓力超過70 mmHg的患者行心導(dǎo)管檢查以明確肺動脈壓力（為75 mmHg）。術(shù)前給予利尿治療，術(shù)前3 d停用華法林，改用低分子肝素替代，術(shù)前1 d給予肌注維生素K1及輸注血漿，將凝血酶原時間降至正常。

1.2手術(shù)方法

所有病例采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，開胸前全身肝素化，采用股動靜脈插管股股轉(zhuǎn)流。擺鋸劈開胸骨，銳性分離心包粘連，再于上腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。手術(shù)在淺低溫體外循環(huán)并行心臟跳動下進行，切開右心房顯露三尖瓣，雙頭針帶墊片U字將瓣葉折疊縫入瓣環(huán)，縫合約11～14針后植入瓣膜，檢查瓣葉開閉，排氣后縫合右心房。若停機困難，則術(shù)中置入主動脈內(nèi)球囊反搏或體外膜肺氧合輔助循環(huán)。留置心外膜起搏導(dǎo)線后，止血關(guān)胸。

2　　結(jié)果

術(shù)前利尿效果根據(jù)下肢浮腫消失、腹水消退及癥狀改善程度進行綜合評估，凝血酶原時間控制在13.4（12～15.5）s。平均手術(shù)時間239.8（201.0～277.0）min，平均體外循環(huán)時間74.4（51.0～125.0）min。術(shù)中無心臟破裂發(fā)生，4例行生物瓣膜置換，11例行機械瓣膜置換。術(shù)后所有病例采用一氧化氮、前列環(huán)素、米力農(nóng)治療。9例發(fā)生低心排出量綜合征，4例出現(xiàn)腎功不全，再次開胸探查1例，應(yīng)用體外膜肺氧合4例，床旁血濾3例，主動脈球囊反搏2例，呼吸機平均通氣時間175.2（68.5～803.5）h，ICU平均停留時間196.8（94.0～823.0）h，2例（13.3%）患者治療期間死亡。

3　　討論

二尖瓣手術(shù)之后三尖瓣再次出現(xiàn)功能或器質(zhì)性病變的病例，臨床上并不少見［4］。首次手術(shù)之后仍持續(xù)存在的肺動脈高壓狀態(tài)，以及繼發(fā)于二尖瓣病變不可逆的右心室重構(gòu)，可能是三尖瓣返流進行性加重的原因［5］。一部分患者可以通過利尿治療保持病變程度不再進展，但仍有少數(shù)病例保守治療無效，需要再次接受手術(shù)［6］。而這些患者往往合并嚴重的肺動脈高壓和右心衰。目前，合并肺動脈高壓右心功能不全的三尖瓣redo手術(shù)是心臟外科領(lǐng)域的治療難點之一［7］?；颊叩念A(yù)后取決于嚴格的術(shù)前調(diào)整、術(shù)中手術(shù)策略的選擇以及術(shù)后心臟整體功能的評估和管理。術(shù)前應(yīng)積極給予利尿治療，水腫消退程度與患者預(yù)后存在一定的相關(guān)性［8］。本組2例死亡患者術(shù)前利尿治療效果較差，可能與患者術(shù)前右心衰竭嚴重或合并全心衰竭有關(guān)，提示術(shù)后預(yù)后不良。手術(shù)粘連是術(shù)中操作的難點，特別是心臟與胸骨后的粘連，如處理不當(dāng)可造成致命性損傷。所有病例開胸前，我們均首先采用股股轉(zhuǎn)流，降低血壓，同時降低心室充盈程度，擺動鋸開胸過程中無心臟破裂發(fā)生。換瓣過程中我們保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，可能對右心室功能的保留及恢復(fù)有所幫助。

術(shù)后管理上需同時兼顧左心及右心功能，首先維持體循環(huán)灌注壓，保證微循環(huán)灌注，右心衰竭患者應(yīng)積極預(yù)防體循環(huán)低血壓，因為血壓偏低可導(dǎo)致心肌灌注不足，導(dǎo)致血壓進一步降低［9］。所以對于嚴重低心排出量綜合征患者，應(yīng)考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏或體外膜肺氧合技術(shù)支持，保證體循環(huán)灌注。對于右心功能的調(diào)整，應(yīng)同時兼顧優(yōu)化右心前負荷（限制液體量），降低右心后負荷（降肺動脈高壓治療）及增加右心收縮力。此類患者若術(shù)后靜脈壓持續(xù)偏高，提示右心充盈壓升高，如果盲目擴容可使右心功能進一步受損，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用吸入一氧化氮及靜脈應(yīng)用前列環(huán)素配合鼻飼西地那非在降低肺動脈壓力方面取得了一定的療效。腎上腺素、多巴胺對輔助右心功能具有一定的作用，但并不具有特異性，主要用于維持平均動脈壓。磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)具有增強右心功能同時增加一氧化氮活性的作用，是治療右心衰竭的首選藥物。SLAUGHTER等［10］報道右心衰竭治療過程中應(yīng)使用強心、擴血管或透析等方式使中心靜脈壓降至15 mmHg以內(nèi)，進而減低右心室負荷及肝腎淤血癥狀。我們通過臨床治療發(fā)現(xiàn)，如果中心靜脈壓居高不下，伴隨體循環(huán)壓力降低，提示患者存在重度右心衰或全心衰竭，此類患者預(yù)后較差。

合并肺動脈高壓右心功能不全的三尖瓣redo手術(shù)目前是心臟外科領(lǐng)域的治療難點之一，只有準確地把握患者病情配以正確的處理方式，才能獲得滿意的治療效果。

［1］YEATES A，MARWICK T，DEVA R，et al.Does moderate tricuspid regurgitation require attention during mitral valve surgery？［J］. ANZ J Surg，2014，84（1/2）:63-67.DOI:10.1111/ans.12068.

［2］GüRSOY M，BAKUY V，HATEMI AC，et al.Long-term prognosis of mild functional tricuspid regurgitation after mitral valve replace?ment［J］.Anadolu Kardiyol Derg，2014，14（1）:34-39.DOI:10. 5152/akd.2013.239.

［3］SHI KH，XUAN HY，ZHANG F，et al.Evolution of tricuspid regurgi?tation after mitral valve surgery for patients with moderate?or?less functional tricuspid regurgitation［J］.Heart Surg Forum，2012，15 （3）:E121-E126.DOI:10.1532/HSF98.20111003.

［4］CHAN V，BURWASH IG，LAM BK，et al.Clinical and echocardio?graphic impact of functional tricuspid regurgitation repair at the time of mitral valve replacement［J］.Ann Thorac Surg，2009，88 （4）:1209-1215.DOI:10.1016/j.athoracsur.2009.06.034.

［5］SHIRAN A，SAGIE A.Tricuspid regurgitation in mitral valve dis?ease incidence，prognostic implications，mechanism，and manage?ment［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53（5）:401-408.DOI:10.1016/ j.jacc.2008.09.048.

［6］KATSI V，RAFTOPOULOS L，AGGELI C，et al.Tricuspid regurgita?tion after successful mitral valve surgery［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15（1）:102-108.DOI:10.1093/icvts/ivs107.

［7］付金濤，陳慶良，徐棟，等.三尖瓣成形術(shù)與置換術(shù)治療合并右心衰竭的中重度三尖瓣關(guān)閉不全的效果分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（18）:1396-1400.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376?2491. 2015.18.009.

［8］YE Y，DESAI R，VARGAS ABELLO LM，et al.Effects of right ven?tricular morphology and function on outcomes of patients with degen?erative mitral valve disease［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148（5）:2012-2018.DOI:10.1016/j.jtcvs.2014.02.082.

［9］SKHIRI M，HUNT SA，DENAULT AY，et al.Evidence?based man?agement of right heart failure:a systematic review of an empiric field［J］.Rev Esp Cardiol，2010，63（4）:451-471.

［10］SLAUGHTER MS，PAGANI FD，ROGERS JG，et al.Clinical man?agement of continuous?flow left ventricular assist devices in ad?vanced heart failure［J］.J Heart Lung Transplant，2010，29（4 Sup?pl）:S1-S39.DOI:10.1016/j.healun.2010.01.011.

（編輯陳姜）

Clinical Analysis of Redo Surgeryin Patientswith Tricuspid Regurgitation，Right Heart Failureand Pulmonary Hypertension

R619

A

0258-4646（2016）08-0754-02

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.08.020

遼寧省自然科學(xué)基金（201102292）

任毅行（1988-），男，醫(yī)師，碩士.

谷天祥，E-mail：fei988@126.com

2015-11-09
網(wǎng)絡(luò)出版時間：