常秀軍 王子彤 段勇 李福根 韓鳴

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·短篇論著·

支氣管內(nèi)膜結(jié)核126例的臨床分析

常秀軍 王子彤 段勇 李福根 韓鳴

支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobrochial tuberculosis, EBTB)是指由于結(jié)核分枝桿菌侵襲氣管、支氣管黏膜、黏膜下層或進(jìn)一步破壞肌層及軟骨，最終瘢痕愈合，導(dǎo)致氣管支氣管狹窄或完全閉塞的一種疾病，是肺結(jié)核的一種特殊類型。我院自1990年1月至2014年10月，共收治126例支氣管結(jié)核所致支氣管狹窄患者，現(xiàn)報告如下。

材料和方法

一、臨床資料

全組患者共126例，男48例，女78例；年齡19～52歲，中位年齡31.6歲。全組患者臨床表現(xiàn)主要為：咳嗽、咯痰、發(fā)熱、咯血，部分出現(xiàn)呼吸困難、大氣道喘鳴音等。所有患者胸部CT及支氣管鏡檢查均有氣管或支氣管重度狹窄，部分患者支氣管完全閉塞，其中支氣管狹窄119例，氣管狹窄7例；支氣管狹窄并肺葉不張31例，其中右上葉13例，右中葉5例，右下葉3例，左上葉7例，左下葉3例；主支氣管狹窄并全肺不張18例，其中右全肺不張或損毀8例，左全肺不張或損毀10例；支氣管內(nèi)膜結(jié)核伴同葉或同側(cè)肺內(nèi)空洞8例、結(jié)核球10例，伴同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)陳舊性結(jié)核病變35例。所有患者入院前均正規(guī)抗結(jié)核治療8～24個月。氣管鏡下內(nèi)膜結(jié)核表現(xiàn)為支氣管干酪樣改變23例，肉芽增生型9例，瘢痕狹窄型(纖維型狹窄)94例(占74.60%，94/126)。手術(shù)組術(shù)前痰菌陽性者14例，痰菌陰性者77例；支氣管鏡下冷凍及局部注入抗結(jié)核藥物的15例患者痰菌均陽性；球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)患者痰菌均陰性。所有患者均經(jīng)痰細(xì)菌學(xué)或組織學(xué)確診。

二、治療方法

1.手術(shù)方法：本組患者采用手術(shù)治療91例。 71例行肺葉切除術(shù)，切除肺葉包括右上葉19例，右上中葉3例，右中葉6例，右中下葉6例，右下葉10例，左上葉18例，左下葉9例，其中袖式切除21例；18例行全肺切除術(shù)，包括右全肺切除術(shù)6例(含心包內(nèi)切除1例)，左全肺切除術(shù)12例(含心包內(nèi)切除2例)。2例行氣管節(jié)段切除成形術(shù)。

2.支氣管鏡治療方法：本組通過支氣管鏡治療45例，具體方法包括在支氣管鏡下冷凍、局部注入抗結(jié)核藥物、球囊擴(kuò)張、氣管或支氣管支架植入?；颊呓?jīng)支氣管鏡下行冷凍及局部注入抗結(jié)核藥物15例、支架植入8例及球囊擴(kuò)張22例。

3.抗結(jié)核治療：所有患者術(shù)后或支氣管鏡下治療后使用復(fù)治方案正規(guī)抗結(jié)核治療8～12個月，痰結(jié)核分枝桿菌陽性者根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整用藥。耐多藥患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療18～24個月。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，率或百分比的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者均經(jīng)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查證實為氣管或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。無手術(shù)死亡患者。術(shù)后隨訪1年以上，無結(jié)核復(fù)發(fā)。手術(shù)組91例患者術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺4例，其中肺葉切除術(shù)71例患者術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺1例，支氣管鏡下瘺口封堵術(shù)后治愈；全肺切除術(shù)18例中，術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺3例，支氣管鏡下瘺口封堵術(shù)后治愈，但均并發(fā)膿胸，長期保留胸腔閉式引流。肺葉切除組術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生率為1.41%(1/71)，全肺切除組為16.67%(3/18)，兩組術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.64，P<0.05)。另外，并發(fā)支氣管胸膜瘺的4例患者術(shù)前痰結(jié)核分枝桿菌均陽性。手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭5例，其中肺葉切除組1例(1.41%，1/71)、全肺切除組4例(22.22%，4/18)，兩組間發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.13,P<0.05)。

采用支氣管鏡治療的45例患者中，15例經(jīng)過局部冷凍及抗結(jié)核藥物治療支氣管狹窄明顯好轉(zhuǎn)或不張肺葉復(fù)張；1例行支架植入術(shù)患者(1/8)在術(shù)后9個月出現(xiàn)再狹窄、9例(9/22)患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，均行手術(shù)治療，其余患者治療效果良好(其中氣管狹窄7例中5例行支架置入術(shù)，2例行氣管節(jié)段切除，隨訪2～5年未出現(xiàn)明顯再狹窄)。

討 論

一、EBTB的特點

EBTB是結(jié)核分枝桿菌侵犯支氣管黏膜表面，引起支氣管黏膜充血、水腫、潰破、肉芽組織增生及纖維瘢痕形成的一系列病理演變過程，導(dǎo)致受累支氣管狹窄、阻塞，引起肺葉、段不全性或完全性肺不張的影像學(xué)改變[1]。早期進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療可以有效治療EBTB，并可能預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對EBTB患者要特別重視早期診斷及治療。EBTB影像學(xué)檢查診斷率較低，主要依據(jù)支氣管鏡檢查確診。報道顯示有約10%～40%的活動性肺結(jié)核患者合并有EBTB[2]。EBTB的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能的機(jī)制包括:鄰近肺部病變的直接侵犯，痰中所帶結(jié)核分枝桿菌在氣道中種植，進(jìn)而血行播散、侵蝕淋巴結(jié)及支氣管，并且沿支氣管樹的淋巴播散[3]。EBTB好發(fā)于青壯年，以女性居多，其發(fā)病機(jī)制不清[4]；不規(guī)范治療可發(fā)展為支氣管狹窄、遠(yuǎn)端阻塞、合并肺不張或毀損肺。

二、EBTB的支氣管鏡治療

根據(jù)支氣管鏡所見，內(nèi)膜結(jié)核可以分為7種亞型：活動干酪型、水腫充血型、纖維狹窄型、類腫瘤型、肉芽腫型、潰瘍型，以及非特異性支氣管炎癥型[5]?；顒痈衫倚?、水腫充血型被認(rèn)為是EBTB的早期階段，正規(guī)抗結(jié)核藥物治療結(jié)合支氣管鏡下冷凍或給藥可有效治療EBTB[6]。本組15例患者采用本治療方法，均取得滿意效果。纖維狹窄型是EBTB較嚴(yán)重的并發(fā)癥，鏡下以黏膜蒼白纖維化、質(zhì)硬，病理以纖維增生為特征，占全部EBTB患者的26.5%[5]?？菇Y(jié)核藥物治療無效，且逐漸加重造成支氣管管腔的堵塞。本組126例患者中纖維型狹窄94例，占74.60%；明顯高于文獻(xiàn)，這主要是本組均為住院治療患者，其他類型EBTB患者多以門診治療為主。部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該采用支氣管鏡下球囊擴(kuò)張[7]或支架置入的方法恢復(fù)管腔的通暢，本組纖維型狹窄患者行支架置入8例，其中氣管狹窄7例中5例行支架置入術(shù)，2例行氣管節(jié)段切除，隨訪2～5年未出現(xiàn)明顯再狹窄。支氣管狹窄置入支架3例，其中1例在術(shù)后9個月出現(xiàn)再狹窄并行手術(shù)治療。支氣管球囊擴(kuò)張22例，其中9例患者在球囊擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，均行手術(shù)治療。說明支氣管鏡下球囊擴(kuò)張也是一種有效的治療方法[8]。但有些報道認(rèn)為，球囊擴(kuò)張術(shù)只能收到暫時性的療效，復(fù)發(fā)率高，常需要進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張[9]。

支氣管支架置入的長期效果目前尚不確定，有報道認(rèn)為支氣管支架作為異物可以造成肉芽組織增生從而導(dǎo)致支氣管狹窄[10-11]。依據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，支架置入術(shù)的適應(yīng)證為：(1)狹窄發(fā)生在主氣管，狹窄段較長(>3 cm)無法行切除術(shù)者[12]。(2)氣管或支氣管壁軟化者。對于支氣管狹窄患者，如果支氣管鏡下介入治療不能緩解，應(yīng)該考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

三、EBTB的外科治療

手術(shù)治療仍是治療纖維型狹窄的主要治療方式，對于非活動性EBTB可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療[13]。手術(shù)適應(yīng)證：(1)管腔狹窄到原有直徑2/3以上或完全閉塞，遠(yuǎn)端肺組織產(chǎn)生阻塞性炎癥，支氣管擴(kuò)張、肺不張實變及肺毀損。(2)EBTB標(biāo)本實驗室檢測確定結(jié)核分枝桿菌耐多藥，但是病變較局限。患者在正規(guī)抗結(jié)核藥物治療3～6個月痰菌仍陽性、合并有咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥，也可考慮行手術(shù)治療[14]。(3)氣管狹窄合并嚴(yán)重呼吸困難，并有可能窒息者。(4)支架置入或球囊擴(kuò)張后再狹窄者。對于支氣管閉塞導(dǎo)致肺不張實變但無感染、咯血等臨床癥狀者可不行手術(shù)治療。一般手術(shù)時機(jī)應(yīng)選擇在患者經(jīng)過充分、規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，EBTB處于非活動期。本組患者均經(jīng)過內(nèi)科正規(guī)抗結(jié)核藥物治療8個月以上。手術(shù)方式：原則上將狹窄支氣管連同受累肺葉一并切除，對于病變范圍局限、肺組織正?；驓p較輕者多采用袖狀肺葉切除術(shù)。主氣管較局限的狹窄且長度<3 cm者可考慮行氣管節(jié)段切除并行端-端吻合。本組行袖狀肺葉切除21例，氣管節(jié)段切除2例，效果良好，術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)病變復(fù)發(fā)或再狹窄?？傊?，手術(shù)原則是既徹底切除結(jié)核病灶，又能最大限度地保留肺功能。全肺切除術(shù)后并發(fā)癥(如膿胸、支氣管胸膜瘺)的發(fā)生率要高于肺葉切除術(shù)，提示選擇全肺切除時要慎重，尤其右全肺切除術(shù)，右肺功能較左肺多出10%左右，且術(shù)后的并發(fā)癥和病死率更高[12]。本組肺葉、全肺切除術(shù)患者術(shù)后分別有1例、3例出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，3例全肺切除術(shù)并發(fā)胸膜瘺患者均出現(xiàn)膿胸，需長期保留胸腔引流。另外，術(shù)后肺葉切除組1例、全肺切除組4例并發(fā)急性呼吸衰竭。

EBTB患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥為術(shù)后支氣管殘端瘺及吻合口瘺，其發(fā)生率高于腫瘤切除術(shù)。為避免或降低本并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點：(1)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，術(shù)前痰菌陽性是并發(fā)支氣管胸膜瘺的危險因素，對合并感染者，應(yīng)用抗生素控制感染，常規(guī)霧化吸入以減輕氣管水腫。(2)對于病變處支氣管充血、水腫明顯的患者應(yīng)在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，行支氣管鏡下局部治療后再行手術(shù)治療。(3)結(jié)核病患者多存在營養(yǎng)不良，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)。(4)術(shù)中應(yīng)盡量減少殘端長度，用帶蒂胸膜包埋[15]，另外游離支氣管應(yīng)盡量保留支氣管外膜組織，保留支氣管動脈，保障吻合口或殘端有良好的血供。(5)術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范、足量抗結(jié)核藥物治療8～12個月，對于術(shù)前痰菌陽性或耐多藥患者應(yīng)依據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整用藥，用藥要延長至18～24個月。另外，術(shù)前充分準(zhǔn)備及術(shù)后進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療還可以有效地防止復(fù)發(fā)及吻合口再狹窄。

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.016

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外一科

常秀軍，Email:changjun868@sina.com

2015-11-16)