丁 霞朱星瑜李 妍谷建鐘楊維鴻郭 勇

郭勇疏肝健脾法“四階段”診治乳腺癌經(jīng)驗(yàn)

丁 霞1朱星瑜1李 妍1谷建鐘2楊維鴻2郭 勇2

乳腺癌；疏肝健脾；四階段論；郭勇

郭勇為浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科工作逾三十載，擅長(zhǎng)于常見腫瘤（尤其是肺癌、乳腺癌、大腸癌、胃癌、肝癌及卵巢癌等）的綜合治療方案制定。郭勇教授首創(chuàng)中醫(yī)腫瘤“四階段論”概念[1]，同時(shí)認(rèn)為疏肝健脾法應(yīng)全程介入乳腺癌患者的綜合治療中。筆者有幸隨師臨證學(xué)習(xí)，見證郭老師運(yùn)用疏肝健脾法配合“四階段論”診治乳腺癌療效顯著，現(xiàn)對(duì)郭老師相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)腫瘤“四階段論”概念

郭老師認(rèn)為，目前腫瘤的主流治療手段仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)藥可以積極參與配合治療，豐富腫瘤內(nèi)科的治療內(nèi)涵，但切不可喧賓奪主。郭老師在30余年的臨床實(shí)踐中注意到[1]，腫瘤從發(fā)生、發(fā)展、演變直至歸宿都是一個(gè)不同質(zhì)的過程，存在圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期和姑息治療期這四個(gè)不同的階段，由此提出中醫(yī)腫瘤“四階段論”概念。四階段各有其證候特點(diǎn)：圍手術(shù)期患者以氣滯、氣虛為主要特點(diǎn)；輔助治療期以脾虛濕阻為主要特點(diǎn)；隨訪期患者的證候情況常因患者體質(zhì)不同則較為復(fù)雜，但總體來說臨床以氣虛痰阻兼夾陰虛內(nèi)熱為主要特點(diǎn)；姑息治療期患者的證候更為復(fù)雜，臨床多見以氣滯血瘀、肝腎陰虧為主要特點(diǎn)。腫瘤四階段的證候之間存在明顯差異，中醫(yī)藥在不同階段發(fā)揮著各自不同的作用。

2 疏肝健脾法應(yīng)全程介入

乳腺癌是指發(fā)生于乳腺小葉和導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率位居當(dāng)代女性常見的惡性腫瘤之首，并且呈逐年上升趨勢(shì)[2]。乳腺癌中醫(yī)稱為“乳巖”、“乳石癰”等，其特點(diǎn)是乳房部腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，凹凸不平，邊界不清，推之不移，按之不痛，或乳頭溢血，病久腫塊潰爛，凸如泛蓮或菜花。

乳腺癌的病因與飲食不節(jié)、情志郁結(jié)及沖任失調(diào)有關(guān)。其病機(jī)為正氣虧虛，七情內(nèi)傷，郁怒傷肝,肝氣不舒，思慮傷脾，脾失健運(yùn)，氣血運(yùn)行失常，氣滯血瘀，痰濁、瘀血互結(jié)于乳房而生癌變；或因飲食不節(jié)，情志不暢，肝郁脾虛，沖任失調(diào)，痰瘀凝滯于乳房而生癌變。由此可見，肝郁脾虛作為乳腺癌的病機(jī)關(guān)鍵，直接影響著乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。因此，郭老師主張將疏肝健脾法全程介入到乳腺癌的綜合治療中。

3 疏肝健脾法在乳腺癌“四階段”治療中的運(yùn)用

3.1 圍手術(shù)期 《外科正宗》云：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核……名曰乳巖?！笨梢娗橹静粫呈侨橄侔┬纬傻囊粋€(gè)重要因素，患者一經(jīng)確診為乳腺癌，又會(huì)對(duì)病情及手術(shù)產(chǎn)生憂慮恐懼心理。女子以肝為先天，肝為情志之官，喜條達(dá)惡抑郁，情志不暢直接影響肝之條達(dá)；肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，氣機(jī)的升降出入有賴于肝之疏泄功能。肝失條達(dá)、肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則致氣滯。又因術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素造成患者元?dú)獯髠?，術(shù)后表現(xiàn)為氣虛。元?dú)獠蛔?，則氣的推動(dòng)、固攝、防御功能減退，諸臟受累。故圍手術(shù)期乳腺癌患者以氣滯、氣虛為主要證候特點(diǎn)。氣滯血行不暢，致血瘀脈阻，氣虛津液輸布不利，致痰氣交阻，痰瘀互結(jié)，癥見胸脅脹悶，情志抑郁，心煩失眠，不思飲食，大便干結(jié)，脈弦細(xì)等。

郭老師認(rèn)為，圍手術(shù)期乳腺癌患者的治療宜以疏肝健脾法為基礎(chǔ)，術(shù)前提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，術(shù)后適當(dāng)增加一些養(yǎng)血益氣類中藥，以調(diào)節(jié)患者免疫功能，促進(jìn)術(shù)后體力恢復(fù)，為后續(xù)治療奠定基石。臨床常以逍遙散合四君子湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用，方用柴胡、炒黨參、白術(shù)、茯苓、杭白芍、郁金、八月札、佛手、綠梅花、六神曲等。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)通暢，炒黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，實(shí)土以御木侮，杭白芍酸甘斂陰，柔肝止痛，郁金、八月札為常用藥對(duì)，理氣活血行滯，佛手、綠梅花理氣行滯，散結(jié)消腫，六神曲消食和胃。全方酸苦甘辛合用、收散清補(bǔ)并進(jìn),使肝郁得散、氣滯得通、脾虛得健,終收全效之功。

3.2 輔助治療期 目前乳腺癌患者常用的輔助治療手段包括化療、放療、內(nèi)分泌治療等，這些輔助治療所帶來的毒副作用及不良反應(yīng)，相比乳腺癌本身可能在更大程度上影響患者的生活質(zhì)量。

3.2.1 化 療 化療仍為乳腺癌常規(guī)且有效的輔助治療手段之一，其毒副作用常常給患者帶來巨大的痛苦，從而影響化療順利進(jìn)行，降低了治療的依從性。環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、鹽酸吡柔比星是乳腺癌臨床常用的化療藥物。郭老師及其研究團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[3]，這三種化療藥可明顯導(dǎo)致正常大鼠出現(xiàn)脾虛癥狀，之后在對(duì)75例大腸癌化療患者進(jìn)行的臨床調(diào)查中[4]，也證實(shí)化療藥物可加重腫瘤患者脾胃功能受損。“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾虛運(yùn)化失常，中焦失和，氣機(jī)升降失調(diào)，津液輸布不利，濕滯脾胃，痰濁壅盛，則見惡心嘔吐，脘腹脹悶，不思飲食等。

因此，郭老師主張中醫(yī)藥在配合化療過程中，宜以顧護(hù)脾胃之氣為主，通過和胃化濕、降逆止嘔等治則起到增敏、減毒的作用。臨床常以四君子合二陳湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用，方用太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、制半夏、木香、砂仁、豆蔻仁、炒薏苡仁、炒淮山藥等。方中太子參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，實(shí)土以御木侮，陳皮、制半夏理氣燥濕化痰，和胃止嘔，木香、砂仁、豆蔻仁行氣化濕，醒脾開胃，炒薏苡仁、炒淮山藥益氣養(yǎng)陰，健脾利水。

3.2.2 放 療 放療屬中醫(yī)“熱邪”范疇，熱灼血絡(luò)，血稠瘀生，瘀血阻滯氣機(jī)，則見氣滯血瘀，常見放射區(qū)域大面積皮疹、發(fā)黑。乳腺癌以胸部放療為主，常見并發(fā)癥為放射性肺炎，熱灼津傷，易耗氣傷陰，因此放療后常見氣陰虧虛證。為配合放療，郭老師主張以益氣養(yǎng)陰中醫(yī)藥為基礎(chǔ)。臨床常以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用，方用南北沙參、天冬、麥冬、郁金、八月札、玉竹、蘆根、青蒿、荷葉、淡竹葉等。方中南北沙參、天冬、麥冬益氣養(yǎng)陰，益胃生津，郁金、八月札理氣活血行滯，玉竹、蘆根養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清熱生津止渴，青蒿、荷葉、淡竹葉養(yǎng)陰清熱。

3.2.3 內(nèi)分泌治療 自18世紀(jì)末首次提出乳腺癌與卵巢內(nèi)分泌功能之間的密切關(guān)系至今[5]，乳腺癌內(nèi)分泌治療已經(jīng)從缺乏針對(duì)性發(fā)展成為一種獨(dú)立的、依賴激素受體狀況來指導(dǎo)乳腺癌治療的主要模式，目前推薦內(nèi)分泌治療常規(guī)時(shí)間為5～10年。絕經(jīng)前患者經(jīng)相應(yīng)內(nèi)分泌治療后，常見內(nèi)分泌失調(diào)所致的類更年期綜合征，包括面部潮紅、烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、月經(jīng)失調(diào)、疲倦乏力、皮疹、納差、惡心腹瀉、體質(zhì)量增加、肝臟毒性等不良反應(yīng)；絕經(jīng)后患者經(jīng)相應(yīng)內(nèi)分泌治療后，常見骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛、潮熱多汗、便秘腹瀉、疲倦失眠、抑郁焦慮狀態(tài)、消化道不適等不良反應(yīng)。郭老師多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌治療過程中常見肝腎陰虛證，治療常以滋水涵木法為基本法則，臨床以六味地黃湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用，方用太子參、生熟地、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、陳皮、半夏、玉竹、蘆根等。方中太子參益氣養(yǎng)陰，生熟地、山萸肉三藥滋補(bǔ)腎陰，填精益髓，牡丹皮、澤瀉、茯苓三藥利濕瀉濁，并制補(bǔ)藥之溫澀，補(bǔ)中寓瀉，以瀉助補(bǔ)，玉竹、蘆根養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清熱生津止渴。另外，郭老師主張內(nèi)分泌治療過程中應(yīng)慎用補(bǔ)腎類中藥，因補(bǔ)腎藥可能會(huì)干擾內(nèi)分泌治療的療效。

3.3 隨訪期 由于患者體質(zhì)差異, 隨訪期患者的證候表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需要臨床醫(yī)生正確辨體與辨證。正確辨別患者體質(zhì)及當(dāng)前證候，從而確定下一步的治療方案,總體以防止腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移為主要目的。此期患者已經(jīng)接受了包括手術(shù)、放化療等輔助治療，久病氣虛，久病傷陰。郭老師發(fā)現(xiàn)此期患者證候總體以氣虛痰阻兼夾陰虛內(nèi)熱較為常見。郭老師認(rèn)為，隨訪期患者因手術(shù)、放化療致使機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降。部分健脾類中藥能有效提高人體免疫功能，使人體自身抗腫瘤能力增強(qiáng)，從而防止腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。郭老師主張此期的治療宜以疏肝健脾、扶正培本為基礎(chǔ)，通過化痰散結(jié)、養(yǎng)陰生津等治則降低腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)無瘤生存期。同時(shí)應(yīng)始終貫徹整體觀念，充分體現(xiàn)扶正培本的原則，服藥時(shí)間宜長(zhǎng)，推薦隨訪期患者中藥治療3～5年。臨床常以生脈散為基礎(chǔ)方加減，方用太子參、麥冬、五味子、炒淮山藥、炒扁豆、杭白芍、玉竹、蘆根、青蒿、荷葉、淡竹葉、郁金、八月札等。方中太子參、麥冬、五味子益氣健脾，養(yǎng)陰生津，炒淮山藥、炒扁豆健脾和中，杭白芍酸甘斂陰，養(yǎng)血柔肝止痛，玉竹、蘆根養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清熱生津止渴，青蒿、荷葉、淡竹葉養(yǎng)陰清熱，郁金、八月札理氣行滯。

3.4 姑息治療期 姑息治療期患者通常為無法耐受手術(shù)或經(jīng)綜合治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括以下兩類：一類是功能狀態(tài)（PS）評(píng)分為0～2分，僅接受姑息放、化療的患者；另一類是功能狀態(tài)（PS）評(píng)分大于2分，僅接受最佳支持治療的患者。此期患者病程屬較晚期，常見發(fā)熱、癌痛、惡病質(zhì)等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，中醫(yī)證候也顯得更為復(fù)雜。由于未經(jīng)手術(shù)切除病灶或腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者病久整體從正邪俱盛向邪盛正衰發(fā)展。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，姑息治療期總體以氣滯血瘀和肝腎陰虧較為常見。郭老師認(rèn)為，姑息治療期乳腺癌患者的治療宜以疏肝健脾法為基礎(chǔ)，通過扶正祛邪、消滯化瘀、養(yǎng)陰清熱等治則積極控制癥狀，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)帶瘤生存期。臨床常以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用，以祛邪不傷正為原則適當(dāng)加用部分解毒散結(jié)類抗腫瘤中藥。方用南北沙參、天冬、麥冬、玉竹、蘆根、青蒿、荷葉、淡竹葉、郁金、八月札、貓爪草、貓人參等。方中南北沙參、天冬、麥冬益氣養(yǎng)陰，益胃生津，玉竹、蘆根養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清熱生津止渴，青蒿、荷葉、淡竹葉養(yǎng)陰清熱，郁金、八月札理氣活血行滯，貓爪草、貓人參清熱解毒，消腫散結(jié)。

4 結(jié) 語

早期診斷是乳腺癌治療的關(guān)鍵，原則上仍以手術(shù)切除為主，中醫(yī)藥治療是綜合治療的重要組成部分，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)重視整體觀念，強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)內(nèi)外聯(lián)系、自我調(diào)節(jié)和自我適應(yīng)的有機(jī)整體。郭老師治療腫瘤旨在調(diào)整機(jī)體陰陽、氣血、臟腑功能的平衡，通過中醫(yī)藥與手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等配合，改變腫瘤的生存的微環(huán)境，從而改善患者癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期[6-7]。

郭老師應(yīng)用中醫(yī)藥治療乳腺癌，總體以疏肝解郁，理氣健脾為基本法則，根據(jù)“郁者達(dá)之”的原則，順其條達(dá)之性，開其郁遏之氣，疏肝木健脾土，同時(shí)配合“四階段”隨證施治。

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（收稿：2016-01-05 修回：2016-04-22）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2011ZA031）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科（杭州 310006）

郭勇，Tel：0571-86620313；E-mail：guoyong1047@163.com