王曉紅 章海燕 陳華芳

超聲篩查胎兒室間隔缺損漏診與誤診臨床分析

王曉紅 章海燕 陳華芳

胎兒室間隔缺損；超聲檢查；漏診；誤診

室間隔缺損是一種比較常見的先天性心臟病，可單獨(dú)發(fā)生，也有可能與其它畸形并存[1]。X線檢查、心臟聽診、心電圖檢查、超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查等是診斷新生兒室間隔缺損的常見方法[2]，這些方法各具特色、診斷結(jié)果存在一定的差異。近年來，隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)日新月異的發(fā)展，超聲心動圖檢測胎兒室間隔缺損的準(zhǔn)確率有了大幅度的提高，但是由于受到各種因素的影響，也比較容易發(fā)生漏診和誤診[3]。本文回顧性分析我院收治的12 100例孕婦產(chǎn)前胎兒超聲檢查的臨床資料，以期為臨床減少胎兒室間隔缺損的漏診與誤診提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2015年5月我院接受產(chǎn)科超聲檢查的12 100例孕婦，年齡20～40歲，平均（28.5±3.4）歲，孕周21～38周，平均（28.2±4.7）周，均為單胎。

1.2 方 法 12 100例孕婦均運(yùn)用GE Volu-son-730、GE E8、飛利浦IU Elite等超聲診斷儀（二維凸陣探頭頻率為3.5MHz、三維容積探頭頻率為5MHz）進(jìn)行產(chǎn)前檢查。首先讓孕婦呈仰臥位，實(shí)施常規(guī)性產(chǎn)科檢查流程，檢查及測量胎兒的頭圍、雙頂徑、腹圍與股骨等長度，評估胎兒的胎齡與胎兒的生長發(fā)育大致情況，并重點(diǎn)觀察胎兒的面部、脊柱、四肢與內(nèi)臟等重要結(jié)構(gòu)是否屬于正常；然后進(jìn)入胎兒心臟檢查的程序，依據(jù)三節(jié)段法[4-5]給予檢測與分析，要事先確定好胎兒的心臟位置，再采用二維超聲心動圖將四腔心、左右室流出道、心底短軸、主動脈弓、三血管切面與三血管食管氣管等部位的切面呈現(xiàn)出來，并在各個(gè)切面上方逐一觀察胎兒心腔、房室連接與各瓣膜的啟閉等情況，接著聯(lián)合多普勒超聲技術(shù)檢查胎兒的心臟血流動力學(xué)方面變化。四腔心切面、左室流出道切面探及室間隔連續(xù)性中斷的時(shí)候，認(rèn)真記錄出室間隔缺損的部位與大小等參數(shù)指標(biāo)，結(jié)合彩色多普勒觀察有無穿隔血流，同時(shí)給予進(jìn)一步掃查觀察其是否存在合并其它類型的畸形，以防止漏診發(fā)生。超聲檢查以后，對于明確診斷或者高度懷疑存在胎兒室間隔缺損的時(shí)候，可將相關(guān)病情跟孕婦及其家屬進(jìn)行說明，并按照孕婦及其家屬的意愿科學(xué)選擇臨床處理方法。對于擬繼續(xù)妊娠者則在孕期定期復(fù)查以及產(chǎn)后進(jìn)行隨訪；而對于擬終止妊娠并引產(chǎn)以后的胎兒，則可在孕婦或者其家屬簽署知情同意書后，對引產(chǎn)胎兒實(shí)施尸體解剖，并將尸檢結(jié)果和產(chǎn)前超聲診斷的結(jié)果進(jìn)行逐一驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

12 100例孕婦合計(jì)篩查出胎兒室間隔缺損51例，其中合并其它畸形30例，單純室間隔缺損21例。產(chǎn)后隨訪，經(jīng)出生或引產(chǎn)后尸體解剖發(fā)現(xiàn)符合診斷47例，漏診2例，誤診2例（圖1～4，見插頁）。

3 討 論

胚胎在母體內(nèi)生長發(fā)育至第2周后就會逐漸產(chǎn)生原始血管，發(fā)育至第3周產(chǎn)生原始心血管系統(tǒng)且存在血液循環(huán)，發(fā)育至第4～6周胎兒心臟就會分隔，發(fā)育至第7～8周胎兒會產(chǎn)生心房心室，此時(shí)胎兒的心臟結(jié)構(gòu)大致形成，因此在這個(gè)階段胎兒如果受到刺激則會嚴(yán)重影響到其心血管的生長發(fā)育[6]。處于胎兒時(shí)期的心臟通常比較小，同時(shí)存在比較大的肺循環(huán)阻力，胎兒的左心室壓力與右心室壓力基本一致，可以不分流，也可以分流但是分流的速度比較低，使得超聲檢查胎兒室間隔缺損相對小兒室間隔缺損診斷難度增加[7]。胎兒室間隔缺損一般主要包含胎兒干下

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（收稿:2016-04-20 修回:2016-05-04）

浙江省麗水市婦幼保健院超聲科（麗水 323000）通信作者:王曉紅，Tel:15157822795缺損、胎兒脊內(nèi)缺損、胎兒脊下缺損、胎兒膜周缺損與胎兒肌部缺損等[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)51例胎兒室間隔缺損大部分是膜周缺損，其中合并其它畸形30例，單純室間隔缺損21例，漏診2例，誤診2例。

漏診及誤診原因分析:（1）胎兒心臟較小、羊水較少、胎位不正、檢查的最佳時(shí)間錯(cuò)過等因素致使胎兒心臟某些切面難以通過超聲圖像顯示出來[9]。（2）孕婦比較胖，影響了超聲的穿透性能，導(dǎo)致超聲衰減比較大。（3）彩色多普勒超聲在小室間隔缺損檢查方面價(jià)值比較高，某些胎室間隔缺損很小，超過了超聲設(shè)備固有的分辨率，使得二維圖像顯示不佳[10-11]。本組有2例胎兒室間隔通過二維顯示沒有發(fā)現(xiàn)明顯的中斷，但是加彩色血流以后則發(fā)現(xiàn)其有穿隔血流現(xiàn)象，但是血流信號的顏色比較淺，出生后隨訪，通過彩超檢測均證實(shí)為室間隔缺損。（4）由于超聲的聲束角度不佳，跟界面角度比較小，進(jìn)而使得超聲圖像上的邊緣回聲缺損出現(xiàn)假陽性，本組有2例胎兒的四腔心發(fā)現(xiàn)可疑的室間隔中斷，但是在其他切面沒有出現(xiàn)室間隔中斷，隨訪出生后立即實(shí)施心臟超聲檢查顯示不存在室間隔缺損。（5）由于部分胎兒室間隔缺損很小，跟嬰幼兒一樣在晚期能閉合，所以不排除在誤診的胎兒中存在靠胎兒自身新陳代償機(jī)制而愈合的胎兒[12]。（6）由于人為因素未將彩色多普勒的檢查條件調(diào)到最優(yōu)狀態(tài)下，導(dǎo)致過隔血流信號顯示不佳甚至出現(xiàn)偽彩。（7）由于受到超聲檢查設(shè)備自身因素以及超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足或缺乏正規(guī)培訓(xùn)，導(dǎo)致某些切面很難清晰地顯示出來。

超聲醫(yī)生應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)及掌握心臟解剖理論知識與超聲工作原理，認(rèn)真了解正常胎兒的心臟超聲二維及三維圖像，并領(lǐng)會胎兒心臟的每一個(gè)切面的具體操作手法，這是由于只靠單純四腔心切面是難以準(zhǔn)確地診斷出胎兒室間隔缺損[13]。一旦診斷胎兒室間隔缺損，對孕婦及其家屬的心理壓力及精神負(fù)擔(dān)均比較重，有的孕婦會出現(xiàn)嚴(yán)重的精神抑郁癥狀，同時(shí)作出終止妊娠的臨床決定[14]。因此，在超聲檢查過程中如果出現(xiàn)異?；蛘卟淮_定檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)該及時(shí)請求上級醫(yī)師給予會診，如有必要則可轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)院接受檢查并且隨訪[15]。

綜上所述，超聲是檢查胎兒室間隔缺損的首選方法，超聲醫(yī)師應(yīng)該注意掌握胎兒室間隔缺損的發(fā)病機(jī)制及臨床癥狀，全面考慮這些誘發(fā)漏診與誤診的因素，并努力提升檢查技巧，加強(qiáng)檢查與分析，避免漏診與誤診。