石勇兵趙立東王秋菊美國Metokos責任有限公司解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍耳鼻咽喉研究所

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·耳鳴專輯·

耳鳴患者的檢查與評估

石勇兵1趙立東2王秋菊2
1美國Metokos責任有限公司
2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍耳鼻咽喉研究所

【摘要】耳鳴是耳科常見主訴，可以嚴重影響少數(shù)病人的生活。耳鳴的診斷與評估直接影響對耳鳴患者的治療效果。耳鳴診斷包括尋找病因、測量耳鳴、評價耳鳴對患者影響的嚴重程度，以及確定有無影響患者耳鳴感受的其他因素，其中尋找和排除可能導致耳鳴的重要病因是第一位的。全面的耳鳴診斷應包括詳盡和有針對性的病史采集和身體檢查，及時的聽力和耳鳴測試，合理的實驗室以及影像學檢查，以及必要的耳鳴問卷和其他輔助問卷的使用。除耳鳴本身和聽覺系統(tǒng)疾患外，排除可能導致耳鳴的全身性疾病和及時尋求相關(guān)專科專家會診也是耳鳴診斷的重要部分。

【關(guān)鍵詞】耳鳴；診斷；評估；耳鳴問卷；耳鳴匹配

耳鳴是耳科常見主訴，指沒有外界聲源的自主聲音感受。人群中約10-30％有耳鳴感受，其中多數(shù)可耐受耳鳴，但少數(shù)患者的生活受到嚴重影響（Tunkel等，2014；Park等，2014；Park和Moon，2014；Langguth等，2013）。耳鳴是一個癥狀主訴，可由多種病因造成。耳鳴可按照不同方式進行分類（Heller，2003年），但與臨床診斷關(guān)系較為密切的是將耳鳴分為主觀性與客觀性?？陀^性耳鳴是指可為檢查者直接或通過儀器探測到的耳鳴，而主觀性耳鳴是指不能為檢查者探測到的聲音感受。臨床所見絕大多數(shù)為主觀性耳鳴，主要來源于聽覺通路或皮層神經(jīng)細胞異常活動產(chǎn)生的異常聽覺感知?？陀^性耳鳴常常由耳周、頭頸血管或其他心血管系統(tǒng)的異?；蚴羌∪獾漠惓；顒铀a(chǎn)生的噪音或震動被患者感知引起。主觀性耳鳴可以由多種疾病過程引起，最常見與聽力變化相關(guān)聯(lián)（Dinces，2011），但也須排除其他全身性病因。耳鳴往往不是影響患者工作、生活的唯一因素，與之伴隨的其他狀況，如失眠、抑郁等往往對患者的影響更大。因此，對耳鳴患者只有正確、全面的檢查與評估才可以建立適當?shù)脑\斷，避免漏診、誤診，并有效指導對耳鳴患者的合理處理（Shi等，2014；Langguth等，2013）。

1　耳鳴的病因診斷

耳鳴診斷中第一位的是尋找導致耳鳴的病因。多數(shù)耳鳴（約90％）與聽力變化有關(guān)（Hearing Health Foundation，2016年；Han等，2009），因此病史采集和查體中應當特別注意聽覺系統(tǒng)。病史所提供的耳鳴發(fā)生方式、音調(diào)、是否伴隨聽力改變或眩暈、或其他耳部不適等都是耳鳴診斷與鑒別診斷的重要信息（Langguth等，2013）。突聾、急性迷路炎或者耳部或顱底外傷可以導致突發(fā)耳鳴，而噪聲性聾、老年性聾等慢性耳部疾病所致耳鳴則常常是逐漸發(fā)生的。耳鳴的音調(diào)多與聽力損失的頻率相關(guān)聯(lián)，即高頻聽力損失常引起高調(diào)耳鳴，而低頻聽力障礙則多與低調(diào)耳鳴相伴（Chan，2009）。對低調(diào)耳鳴患者應多注意有無可以導致傳導性聾的疾病存在，而高調(diào)耳鳴則可能指示感音神經(jīng)性聾。當然，感音神經(jīng)性聾影響低頻也可導致低音調(diào)耳鳴（如梅尼埃?。．斅犃p失影響多個頻率范圍時，患者對耳鳴音調(diào)可能沒有明確的描述。如果病史中耳鳴伴隨出現(xiàn)耳悶、眩暈等癥狀，則應特別注意內(nèi)耳病變的可能性；而耳痛、發(fā)熱等伴隨癥狀則可能提示外/中耳感染、炎癥的存在。病史中應特別注意有無既往噪聲暴露史和近期情緒緊張或應對壓力的歷史，因為此二者是造成耳鳴或耳鳴加重的常見和重要因素（Baigi等，2011）。對急性顱腦創(chuàng)傷后的耳鳴主訴，應考慮顳骨骨折的可能性，特別是伴有面癱或耳道出血時更應注意。有研究顯示，創(chuàng)傷（特別是顱腦創(chuàng)傷和頸部揚鞭創(chuàng)傷）后耳鳴與其他耳鳴相比具有年紀輕、耳鳴持續(xù)時間久和更多伴隨心理問題等特點（Kreuzer等，2012）。耳道異物，特別是活動異物（如耵聹、發(fā)絲、昆蟲等），可以引起“耳鳴”主訴，也十分容易處理。仔細的耳道、鼓膜檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)可以引起耳鳴的外/中耳病變，包括各種炎癥、外傷等。外、中耳腫瘤盡管不十分常見，但也有可能成為耳鳴病因，應加以注意（Ali等，2011）。音叉試驗是判別有無聽力障礙及其性質(zhì)與側(cè)別的初步手段，并可與聽力檢查相互印證，增加診斷的準確性。眼震和平衡功能檢查是診斷可能引起耳鳴的前庭及內(nèi)耳疾?。ㄈ缑纺岚２　⒚月费?、外淋巴瘺等）的重要依據(jù)。鼓氣耳鏡檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)咽鼓管功能異常、鼓室球體瘤、中耳炎癥、隱匿性鼓膜穿孔、半規(guī)管裂和外淋巴瘺等病變。對耳道、耳周及頸部的聽診如果發(fā)現(xiàn)與患者耳鳴一致的搏動性噪音，可以幫助確定血管性病因，結(jié)合磁共振或CT血管成像可以幫助確診（梁勇，2007；Narvid等，2011）。內(nèi)聽道和橋小腦角處海綿狀血管瘤是一個少見病變，可以表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聾和眩暈，而其耳鳴并不一定是搏動性的，確診依賴于造影劑影像學檢查（Oldenburg等，2015）。搏動性耳鳴可源自重要血管性病因，有些如不及時發(fā)現(xiàn)可帶來嚴重后果，診斷中需要特別注意（Sismanis，2011）。耳道聽診獲得的肌顫性噪音結(jié)合口咽檢查軟腭肌顫活動，可以幫助診斷由肌肉異?；顒右鸬亩Q。純音測聽可以幫助確定有無聽力損失、聽力損失的性質(zhì)、頻率范圍、類型以及程度等，是耳鳴診斷中最常用的實驗室檢查（Tunkel等，2014）。耳鳴響度可以隨聽力損失的增加而增長，但耳鳴與聽力損失的相應關(guān)系并非絕對，甚至存在有聽力損失但沒有耳鳴或有耳鳴而沒有聽力變化的情況，需要針對具體病人的具體情況作出相應判斷。針對耳鳴音調(diào)與測聽檢查結(jié)果不一定一致，有人建議在純音測聽外加做耳鳴調(diào)譜（tinnitus spectrum）檢查，以明確耳鳴音調(diào)，并可幫助設計治療（Heijneman等，2013）。對疑難病例加做耳聲發(fā)射、聽覺誘發(fā)電位、前庭功能檢查（眼震電圖、VEMP等）有時可以幫助明確診斷（毛曉梅等，2005；Dinces，2011）。

對耳鳴患者的檢查不應忽略系統(tǒng)性疾病引起耳鳴的可能性（劉博，2015；余力生等，2015）。常見可以引起耳鳴的全身性疾病包括貧血、甲狀腺疾患、高血壓、高血脂、糖尿病、多發(fā)性硬化、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤等。某些伴有血管雜音的心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ缪塥M窄、粥樣斑塊硬化、心瓣膜病變、心臟或大血管畸形、頭頸部動靜脈瘺或其他血管畸形等，特別是乙狀竇憩室和頸動脈粥樣硬化）可以導致搏動性耳鳴（郭健等，2011；Mattox and Hudgings，2008）。部分顳頜關(guān)節(jié)病變患者可以有耳鳴主訴，其耳鳴與其他患者相比有音調(diào)高且單一和不一定持續(xù)存在的特點（Kanji和Khoza-Shangase，2013），女性較多，且發(fā)病年齡較輕，被認為可能是耳鳴的一種特殊亞型（Vielsmier等，2012）。耳鳴也可以作為藥物副作用出現(xiàn)。常見可以引起耳鳴的藥物有：水楊酸類藥物、耳毒性抗生素、某些利尿劑、奎寧類藥物、某些細胞毒性藥物等（Han等，2009）。檢查耳鳴時應詳細詢問相關(guān)病史及用藥史，并在查體時仔細檢查相應身體部位。對有慢性胃腸道出血史或月經(jīng)量大或者有長期陰道異常出血的患者，應注意可能存在的繼發(fā)貧血成為耳鳴病因。

2　耳鳴的檢查

耳鳴檢查包括兩部分，即對耳鳴本身的檢查和對耳鳴嚴重程度的的整體評估。

2.1耳鳴測量

對耳鳴本身的檢查由患者對耳鳴的主觀評估和儀器檢查兩部分構(gòu)成。對耳鳴的主觀評估主要是對耳鳴予以評分或在表示程度的標尺上進行標注（Figueiredo等，2009年）。耳鳴的主觀評估十分重要，因為它更加代表了患者自身的耳鳴感受，與耳鳴的嚴重程度關(guān)系更為密切。連續(xù)的耳鳴主觀評估可以用于跟蹤耳鳴變化，并可作為進行療效評估的指標。主觀評估應盡量在相同環(huán)境和時段進行，以減少外界環(huán)境噪音或耳鳴的時間性波動對評估的影響（Hoare等，2014）。

耳鳴的儀器檢查包括測量耳鳴的音調(diào)及響度，確定耳鳴的可掩蔽性及掩蔽級等。對耳鳴音調(diào)和響度的檢查主要使用匹配法。隨著計算機網(wǎng)絡的發(fā)展，已經(jīng)有供患者自行進行耳鳴匹配測量的網(wǎng)絡工具，其準確程度與測聽室測量結(jié)果接近，但有時存在倍頻程混淆的問題（Mahboubi等，2012）。如果匹配所得耳鳴音調(diào)與聽力損失的頻率范圍差距甚遠，應當重新確定檢查的準確性或考慮存在未被發(fā)現(xiàn)的特殊病因。對耳鳴音調(diào)進行匹配時，應注意除外倍頻程效應（混淆）的影響，需要使用相應的倍頻程頻率進行重復測試加以確認。確定耳鳴的匹配音調(diào)與響度后，可以用寬帶或與耳鳴音調(diào)接近的窄帶噪聲進行掩蔽試驗，得出完全或部分掩蔽耳鳴所需的聲音強度。最低掩蔽聲級（Minimum Masking Level，MML，耳鳴感受掩蔽的最低聲強）可以幫助確定耳鳴掩蔽器具的設定，并用來了解耳鳴變化（一般認為最低掩蔽聲級的逐步降低提示耳鳴的好轉(zhuǎn)）。混合點是指能夠讓患者感覺到掩蔽噪聲與其自身耳鳴產(chǎn)生融合但又不完全掩蔽耳鳴的掩蔽聲級，這個掩蔽聲強度常常被用于耳鳴習服療法中。殘余掩蔽時間（Residual Inhibition）測量的是從停止掩蔽聲到掩蔽效應消失、耳鳴恢復至原有強度所需的時間。響度不適級（Loudness Discomfort Level，LDL）測試患者對掩蔽噪聲的耐受程度，在同時患有聲音過敏的患者可以指導聲掩蔽治療中掩蔽聲強度的設定。

2.2耳鳴嚴重程度的綜合評估

耳鳴對患者的影響通常不僅限于耳鳴本身。研究表明，嚴重耳鳴的病人一般會同時報告耳鳴以外的其他不適，最為常見的有睡眠和情緒方面的困擾，以及無法正常從事生活與工作。有關(guān)學者已基本達成共識，即對耳鳴嚴重程度的評估除耳鳴本身外，應當包括對耳鳴引起的其他問題的綜合評估。針對這一目的，已經(jīng)研究開發(fā)了多種對耳鳴進行綜合評價的各種問卷，如：Tinnitus Handicap Inventory（THI），Tinnitus Reaction Questionnaire（TRQ），Tinnitus Severity Index（TSI），Iowa Tinnitus Handicap Questionnaire，以及Tinnitus Functional Index（TFI）等。這類問卷都在耳鳴和聽力以外涵蓋其他一些與耳鳴有關(guān)的領(lǐng)域，包括睡眠、情緒以及對日常工作、生活的影響等，有些還包括有關(guān)聽覺過敏的問題。這其中THI一度是研究報告中使用最多的耳鳴問卷（Newman等，1996年）。最近由多個研究機構(gòu)的相關(guān)專家聯(lián)合開發(fā)的TFI問卷是在包括THI在內(nèi)的多個常用耳鳴問卷的基礎上改進、發(fā)展而來，被認為是應當在臨床和研究中作為標準推廣使用的耳鳴問卷（Meikle等，2012年）。最近有研究者開發(fā)了一種“自我把控耳鳴處理問卷”（Self-Efficacy for Tinnitus Management Questionnaire），認為可以用于評估患者對治療的反應和預后（Smith和Fagelson，2011）。耳鳴評估問卷分值是相對于單純依賴患者主訴而言較為“客觀”的一種評估方法，可以用以連續(xù)觀察耳鳴的變化以及對治療的反應，并可作為工傷、法律鑒定的參考。

3　耳鳴相關(guān)因素的評估

有研究顯示患者年齡和性別有可能影響耳鳴的嚴重程度，其中女性（特別是老年女性）患者更容易受到耳鳴影響（Seydel等，2013）。有研究提示耳鳴嚴重程度與患者的“焦慮狀態(tài)/性格問卷（State Trait Anxiety Inventory，STAI）”得分、簡版“Beck抑郁癥問卷（Beck Depression Inventory，BDI）”得分以及患者睡眠紊亂程度密切相關(guān)，而與心理物理匹配響度無一定關(guān)系（Folmer等，1999和2001）。日本學者的研究也顯示，自我表示的抑郁程度和STAI得分與代表耳鳴嚴重程度的THI得分有密切關(guān)系（Oishi等，2011）。

突發(fā)耳鳴引起的急性期心理反應有可能強化患者對其癥狀的感受。在敏感或有軀體精神障礙或強迫癥傾向的患者，上述心理反應可以使患者“監(jiān)視”其耳鳴癥狀，導致增強的耳鳴感受。慢性耳鳴患者的心理特征非常類似于其他慢性癥狀患者，以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)形式，常常有精神不振、對周圍的人和事物喪失興趣、缺少動力、飲食失調(diào)以及失眠等。慢性耳鳴患者的另一個常見心理反應是焦慮癥，多屬于一般性焦慮癥（generalized anxiety disorder）。如果患者生活中存在其他影響患者心理狀態(tài)的應激因素，所引起的心理效應可以與耳鳴所致的心理反應交互作用。

耳鳴本身可以干擾睡眠，但耳鳴所導致的焦慮與抑郁癥可能是導致失眠的更為主要的影響因素。耳鳴所導致的煩躁心情以及上述的抑郁或焦慮狀態(tài)都會對患者的認知能力帶來影響，導致患者對近期及遠期前景產(chǎn)生消極的的看法，后者又可以進一步強化患者已有的不良心理反應，形成不良循環(huán)。

因此對耳鳴患者的檢查與評估必須包括睡眠、耳鳴對患者的心理影響、有無焦慮、抑郁或其他伴隨心理疾患，以及性格評估和詳細了解患者家庭、生活及工作狀況，才有可能對患者耳鳴有一個全面、正確的認識。為增加了解心理狀況的確定性和準確性，以及方便跟蹤觀察，應當考慮使用具有量化指標的相關(guān)心理問卷，如STAI和簡版BDI等（Crocetti等，2009）。如果需要對睡眠問題進行詳細評估，可以考慮使用專門的睡眠問卷，如Epworth Sleepiness Scale 和Sleep-Wake Questionnaire等。其中Epworth Sleep-iness Scale簡便易行，可以用于對患者的持續(xù)跟蹤評估。常用的性格評估問卷有Myers-Briggs Type Indicator（MBTI）和Minnesota Multiphasic Personality Inventory（MMPI）等。對伴有復雜心理疾患和性格、情感障礙的患者應當及時請有關(guān)?？茣\，以求得及時診斷與治療。

4　總結(jié)

耳鳴是一個癥狀主訴，可以影響患者生活質(zhì)量的多個方面。對耳鳴患者的檢查應首先進行病因診斷，除聽覺系統(tǒng)外還應當包括對全身性疾病的檢查。對耳鳴本身的檢查包括聽力檢查、耳鳴測量和耳鳴主觀感受評估。對耳鳴相關(guān)因素的評估也十分重要，可以直接影響對耳鳴的干預和治療。

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Evaluation of a tinnitus patient

SHI Yongbing1ZHAO Lidong2，WANG Qiuju2
1Metokos LLC，Portland，Oregon，USA
2 Department of Otolaryngology Head and Neck surgery，Chinese PLA General Hospital，institute of Otolaryngology，of Chinese PLA.
Corresponding author:Yongbing ShiEmail:ybshimd@gmail.com

【Abstract】Tinnitus is a common otologic complaint and can severely affect quality of life in some patients.Appropriate diagnosis and evaluation of tinnitus can impact treatment outcomes.Tinnitus diagnosis involves determination of etiology，tinnitus testing，evaluation of tinnitus severity and identifying other factors that may contribute to tinnitus.Identification of the cause of tinnitus is first step.Comprehensive tinnitus evaluation includes a thorough history and physical examination，timely hearing and tinnitus tests，appropriate laboratory and imaging studies，and use of tinnitus evaluation and other questionnaires when indicated.In addition to tinnitus and the auditory system，identifying systemic disorders that may contribute to tinnitus and consulting relevant specialists are also important steps in tinnitus evaluation.

【Key words】tinnitus，diagnosis，evaluation，tinnitus questionnaire，tinnitus matching

【中圖分類號】R764.45

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）02-145-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.003

作者簡介：石勇兵，博士后，主治醫(yī)師，研究方向：耳鳴、耳聲發(fā)射、喉肌電圖和聲帶起搏等

通訊作者：石勇兵，Email:ybshimd@gmail.com

收稿日期：（2016-4-19）