李建萍　周璇　陳翠

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·綜述與講座·

重癥急性胰腺炎并發(fā)胃腸功能障礙的治療與護(hù)理進(jìn)展

李建萍周璇陳翠

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病急，進(jìn)展兇險(xiǎn)，可引起一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙，病死率高[1]。胃腸功能障礙是SAP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括胃腸動(dòng)力障礙及胃腸黏膜屏障功能損害。研究表明[2]胃腸動(dòng)力障礙早期表現(xiàn)為胃排空減慢、十二指腸運(yùn)動(dòng)遲緩和麻痹性腸梗阻等。胃腸功能障礙治療的效果直接影響SAP的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。Wilmore等[3]提出“腸道是外科應(yīng)激的中心器官”觀點(diǎn)，認(rèn)為胃腸功能障礙是MODS的始發(fā)因素，早期干預(yù)可提高SAP的預(yù)后[4]。本文就SAP并發(fā)胃腸功能障礙的發(fā)病機(jī)制、治療與護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

一、SAP并發(fā)胃腸功能障礙的機(jī)制

1．炎性因子：各種細(xì)胞因子相互間產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致腸黏膜及細(xì)胞外基質(zhì)破壞，平滑肌功能紊亂和腸肌叢神經(jīng)元損傷。大量文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙與炎性細(xì)胞因子IL-1、IL-6及TNF-α密切相關(guān)。SAP時(shí)炎性因子釋放，產(chǎn)生毒性脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，造成平滑肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能破壞[8]。

2．胃腸激素紊亂：胃腸激素是胃腸動(dòng)力的主要調(diào)節(jié)因素，是由胃腸道黏膜上散在分布的內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的高效能生物活性物質(zhì)。Wang等[9]報(bào)道，SAP患者胃腸功能障礙可能是胃腸激素變化的綜合效應(yīng)導(dǎo)致的全結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)減慢，最終發(fā)生胃腸動(dòng)力紊亂。與胃腸功能障礙有關(guān)的激素包括胃動(dòng)素(motilin，MTL)、膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)、血管活性腸肽(vasoactiveintestinalpeptide，VIP)、P物質(zhì)(substanceP，SP)、內(nèi)皮素(endothelin，ET)等[10]。

3．胰腺炎相關(guān)性腹水：Gutierrez等[11]研究發(fā)現(xiàn)SAP患者常有胰液外溢至腹腔。胰酶及其作用于組織細(xì)胞后釋放導(dǎo)致入血的毒性產(chǎn)物使血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，血漿成分進(jìn)入腹腔從而產(chǎn)生大量的炎性腹水。劉殿剛等[12]的實(shí)驗(yàn)證實(shí)腹水中含有大量消化酶、血管活性物質(zhì)、壞死組織及其崩解產(chǎn)物，這些產(chǎn)物可引起胃腸動(dòng)力抑制和胃腸電節(jié)律紊亂。

4．一氧化氮：一氧化氮作為一種抑制性胃腸道非腎上腺非膽堿能神經(jīng)元傳遞介質(zhì)，在胃排空的腸壁機(jī)械感受器和化學(xué)感受器的反饋調(diào)節(jié)中起著重要作用。劉穎等[13]研究認(rèn)為過(guò)量的一氧化氮可耗竭神經(jīng)元細(xì)胞的能量?jī)?chǔ)備，造成肌間神經(jīng)、黏膜下神經(jīng)元損傷，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力異常。

5．腸道細(xì)菌：SAP伴胃腸動(dòng)力障礙時(shí)腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素排泄障礙，腸道內(nèi)致病菌過(guò)度生長(zhǎng)繁殖，造成菌群失調(diào)，加重胃腸道障礙功能損害，同時(shí)增強(qiáng)腸黏膜通透性。Sharma等[14]研究表明SAP早期腸道屏障破壞導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素經(jīng)腸壁吸收增多。內(nèi)毒素能激活單核巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，引起炎癥因子的釋放，形成腸源性內(nèi)毒血癥。

6．缺血再灌注損傷：缺血時(shí)黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤大量累積于腸道組織。再灌注時(shí)在黃嘌呤氧化酶的作用下，大幅增加的氧分子與次黃嘌呤反應(yīng)產(chǎn)生大量氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞膜過(guò)氧化反應(yīng)，從而損傷細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能[15]。這些變化將增加毛細(xì)血管的通透性，對(duì)腸黏膜造成損傷。

7．Cajal間質(zhì)細(xì)胞損傷：Cajal間質(zhì)細(xì)胞主要分布于消化道自主神經(jīng)末梢和平滑肌細(xì)胞之間。胃腸道的慢波由Cajal間質(zhì)細(xì)胞起搏，并對(duì)胃腸道的蠕動(dòng)起重要的調(diào)控作用。Zhou等[16]實(shí)驗(yàn)證明，急性壞死性胰腺炎大鼠并發(fā)腸梗阻時(shí)可發(fā)現(xiàn)Cajal間質(zhì)細(xì)胞損傷。

二、SAP并發(fā)胃腸功能障礙的治療進(jìn)展

早期診斷及合理治療胃腸道功能障礙是改善SAP預(yù)后的關(guān)鍵，臨床上常采用中西醫(yī)結(jié)合、多種方案聯(lián)合治療[5]。

1．常規(guī)治療：禁食，胃腸減壓，抑制胰液分泌，早期液體復(fù)蘇，改善微循環(huán)，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，防治感染，吸氧，解痙、止痛、鎮(zhèn)靜藥物以保護(hù)重要器官的功能[17]以及早期血濾治療去除炎癥遞質(zhì)等是SAP并發(fā)胃腸功能障礙時(shí)的常規(guī)治療方法。

2．中藥鼻飼：馮青青等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃灌胃等措施能有效促進(jìn)SAP胃腸功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。肖都等[19]和鄭世華等[20]研究表明，大黃經(jīng)鼻空腸管灌入空腸的治療效果優(yōu)于經(jīng)鼻胃管灌入胃的效果。李寶賢等[21]和羅余系[22]通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大承氣湯加味灌胃也可加速恢復(fù)SAP患者的胃腸功能，緩解臨床癥狀，縮短療程。劉曦等[23]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻胃管注入泛影葡胺治療急性胰腺炎所致麻痹性腸梗阻，促進(jìn)排便、減輕腹脹效果顯著，可有效緩解腸梗阻。

3．中藥灌腸：近年研究[24-26]表明，大黃顆粒、柴芩承氣湯(即柴胡15 g、黃芩15 g、厚樸15 g、枳實(shí)15 g、生大黃20 g、芒硝20 g，每劑煎成300 ml的中藥煎劑)、大柴胡湯(即柴胡12 g、大黃12 g、枳實(shí)15 g、黃芩10 g、清半夏10 g、白芍10 g)保留灌腸輔助治療SAP也具有較好的療效，患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間、自主通便時(shí)間明顯短于對(duì)照組。Zhao等[27]研究證實(shí)大承氣湯灌腸可有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)，縮短麻痹性腸梗阻的時(shí)間和減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于灌腸的時(shí)機(jī)，姚圣華等[28]隨機(jī)分組試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，12 h治療組在腹痛緩解所需天數(shù)、住院天數(shù)與住院費(fèi)用等方面均優(yōu)于72 h治療組。對(duì)于灌腸的體位，時(shí)華[29]通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，改良體位(左側(cè)臥位-右側(cè)臥位-平臥位)保留灌腸比傳統(tǒng)左側(cè)臥位更有助于大黃等中藥進(jìn)入結(jié)腸，減少刺激直腸引起排便反射，延長(zhǎng)藥液在腸道內(nèi)的保留時(shí)間，使藥物與腸黏膜充分接觸，改善藥物保留灌腸的效果。

4．中藥外敷：孫冰強(qiáng)等[30]和尚惺杰等[31]研究表明大黃聯(lián)合芒硝腹部外敷能有效促進(jìn)SAP患者胃腸功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力。江麗萍等[32]研究發(fā)現(xiàn)，生大黃穴位貼敷聯(lián)合鼻飼可縮短麻痹性腸梗阻持續(xù)時(shí)間,促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),減少并發(fā)癥,提高綜合療效，且操作方便。

5．針刺療法：施云軍等[33]研究發(fā)現(xiàn)，針灸取天樞與大腸俞，配巨虛，疏通腑氣，則傳導(dǎo)功能恢復(fù)；曲池、合谷瀉大腸腑氣；腑會(huì)中脘通降腑氣；足三里、內(nèi)關(guān)和胃氣，通胃腑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，支溝宣通三焦氣機(jī)。諸穴合用，調(diào)理胃腸功能，行氣止痛，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，恢復(fù)蠕動(dòng)功能。治療先下腸道后上腸道，使毒素及排泄物排出體外，促使全腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)。張華[34]在針刺足三里的基礎(chǔ)上，予以新斯的明足三里注射治療，興奮胃腸道平滑肌，促腸蠕動(dòng)和排氣，改善腸麻痹癥狀療效確切。王新宇等[35]研究發(fā)現(xiàn)電針輔助治療能有效縮短患者全結(jié)腸及各節(jié)段的結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，胃腸動(dòng)力明顯加快。

6．短波療法：任平[36]報(bào)道在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用超短波并中頻電治療，可起到盡早通氣排便的作用，較好地改善患者的腸麻痹狀態(tài)。

7．早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：早期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)符合臨床治療需要，注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。趙慧敏等[37]研究表明，靜脈滴注丙氨酰-谷氨酰胺能有效防治SAP患者腸功能衰竭的發(fā)生。但長(zhǎng)期禁食又將導(dǎo)致腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整性破壞，SAP患者應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)可調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群平衡，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，被廣泛應(yīng)用于SAP臨床治療[38]。在EN營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇上，李建萍等[39]研究認(rèn)為，待患者循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，有腸鳴音，腹脹減輕的前提下實(shí)施鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)對(duì)降低院內(nèi)感染率、縮短病程等有更積極的作用。早期鼻空腸EN有助于保護(hù)SAP患者腸黏膜屏障功能，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而促進(jìn)患者恢復(fù)。Wan等[40]研究發(fā)現(xiàn)大黃聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于SAP患者的腸功能恢復(fù)、抑制全身炎癥反應(yīng)和疾病的發(fā)展有明顯的作用。

三、SAP并發(fā)胃腸功能障礙的護(hù)理進(jìn)展

1．病情監(jiān)測(cè)：Greenberg等[41]在臨床實(shí)踐指南中提出，對(duì)診斷明確的SAP患者應(yīng)轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室進(jìn)行多器官功能的監(jiān)護(hù)，持續(xù)液體復(fù)蘇。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SAP患者的生命體征，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴音情況，觀察肛門(mén)有無(wú)排氣、排便，早期判斷有無(wú)麻痹性腸梗阻的發(fā)生。密切觀察患者的腹壓，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師[42]。

2．腹痛護(hù)理：SAP的患者由于胰液外漏，常常導(dǎo)致腰背部及腹部的劇烈疼痛。疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括約肌痙攣，加重病情。腹痛時(shí)可協(xié)助患者取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有節(jié)律地按摩腹部，以減輕疼痛[43]。告知患者絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體的代謝，增加臟器血流量，促進(jìn)組織和體力恢復(fù)。也可遵醫(yī)囑給予止痛藥，重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南[44]推薦在嚴(yán)密觀察病情的情況下，可注射鹽酸哌替啶，但不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，以免收縮壺腹乳頭括約肌，誘發(fā)或加重腸麻痹。

3．腹脹護(hù)理：遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物(如大黃、柴胡湯)鼻飼或者灌腸，鼻飼應(yīng)優(yōu)先選用鼻空腸管[19]，鼻飼后夾閉導(dǎo)管1～2 h。灌腸采取改良體位[29]更有利于藥物的保留，同時(shí)注意灌腸的溫度和速度，以減少患者的不適。張華芳[42]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者的腹部進(jìn)行按摩，以臍部為中心環(huán)形按摩，力度由輕到重，再由重到輕，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，但此方法在急性反應(yīng)期應(yīng)慎重。另外可點(diǎn)按、揉動(dòng)患者的足三里和合谷穴，取穴正確，手法由輕到重，指壓時(shí)應(yīng)朝小指方向用力，以刺激腸道，恢復(fù)腸蠕動(dòng)。

4．營(yíng)養(yǎng)支持：急性期嚴(yán)格禁食、禁水，注意口鼻腔的護(hù)理。腸功能未恢復(fù)前，可酌情選用TPN，使機(jī)體達(dá)到正氮平衡，利于組織修復(fù)。一旦患者病情穩(wěn)定，腸道功能恢復(fù)時(shí)，應(yīng)及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[45]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)遵循量由少到多、濃度由低到高、速度由緩到快的原則，逐漸達(dá)到患者所需的量及濃度要求[46]。

5．心理護(hù)理：SAP是臨床常見(jiàn)的急癥，但由于大多數(shù)患者平素體健，對(duì)突如其來(lái)的劇烈腹痛、惡心、嘔吐、呼吸困難等有極度的恐懼感，患者無(wú)論身體上還是心理上都將承受著巨大的壓力，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予更多的人文關(guān)懷，不僅及時(shí)和患者及家屬做好溝通，還應(yīng)改善周?chē)h(huán)境，如監(jiān)護(hù)室的噪音、燈光、溫濕度等[47]，真正體現(xiàn)人文關(guān)懷。

SAP發(fā)生胃腸功能障礙是多種因素綜合作用的結(jié)果[1]，早期診斷、積極控制原發(fā)病、密切監(jiān)護(hù)、多方案聯(lián)合治療與護(hù)理胃腸功能障礙，對(duì)預(yù)防和減少SAP全身并發(fā)癥、影響疾病進(jìn)程和預(yù)后、減輕患者痛苦，顯得尤為重要。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.017

上海市護(hù)理學(xué)會(huì)科研基金(2015M5-B04)

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

李建萍，Email：jerry_lijp@163.com

2016-02-30)