朱亮 朱永宏

DeBakey Ⅲ 型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后主動脈重塑的功能學及形態(tài)學研究

朱亮 朱永宏

主動脈夾層; 腔內(nèi)隔絕術(shù); 超聲血管造影; 主動脈重塑

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指各種外因(如高血壓病、外傷等)伴或不伴自身血管病變的綜合作用導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜破裂，血液從內(nèi)膜撕裂口進入主動脈壁中層，造成主動脈中層沿縱軸順行、逆行或雙向逐漸延伸擴展形成血腫，從而使主動脈管壁出現(xiàn)真假腔的一種臨床少見而兇險的大血管急癥［1－2］。目前DeBakeyⅢ型AD多采用腔內(nèi)隔絕術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療。TEVAR以其具有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、失血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、安全有效等特點優(yōu)于外科手術(shù)［3］，已成為DeBakeyⅢ型AD的首選治療方法［4－5］。因DeBakeyⅢ型AD遠端存在真假腔及多個破口，有學者提出全程覆蓋夾層破口以減少再發(fā)夾層可能及破裂風險，但也有學者持質(zhì)疑態(tài)度，表示遠端破口的封閉可能會增加截癱及卒中風險，或影響重要臟器供血;另外，多個支架置入手術(shù)費用昂貴，風險大，術(shù)后并發(fā)癥多。本文從功能學和形態(tài)學兩方面對DeBakeyⅢ型AD TEVAR術(shù)后腹主動脈段重塑的影響做一綜述，從而為AD遠段曠置的可行性及再次干預(yù)時機提供一定線索。

1TEVAR術(shù)后的困惑

近年來，TEVAR術(shù)的安全性和有效性給AD患者帶來了福音。但是，隨著手術(shù)數(shù)量不斷增加，Eggebrecht等［6］發(fā)現(xiàn)，遠端新發(fā)破口導(dǎo)致夾層進一步撕裂或者形成假性動脈瘤的發(fā)生率在急性AD中占1．8%，慢性AD中占3．4%。另一項研究顯示，支架遠端新破口(stent graft－induced distal redissection，SIDR)的發(fā)生率為1．2%，而死亡率高達25%［7］。理論上講，TEVAR術(shù)后由于近端破口被封閉，主動脈開始重塑，真腔內(nèi)徑擴大，壓力也隨之增大，假腔內(nèi)的壓力會逐漸降低，管徑逐漸縮小，逐步血栓化并機化吸收［8］。但TEVAR術(shù)后所面臨的問題和困惑遠不止于此，因此長期隨訪至關(guān)重要。

1.1 內(nèi)漏

AD患者TEVAR術(shù)后影響預(yù)后最常見的因素就是內(nèi)漏［9］，而形成內(nèi)漏的因素又包括近端瘤頸長度、直徑、成角、支架特性、術(shù)者的操作和經(jīng)驗以及術(shù)后血壓的管理等［10］。所謂內(nèi)漏是指TEVAR術(shù)后因多種原因引起血液繼續(xù)反流入夾層假腔的現(xiàn)象。根據(jù)White等分型，內(nèi)漏分為四型:(1)Ⅰ型是由于多種原因?qū)е轮Ъ芘c內(nèi)膜貼壁不緊密、支架移位或者裂口擴大，引起血液沿支架與管壁之間的縫隙進入假腔，包括近端內(nèi)漏(Ⅰa型)和遠端內(nèi)漏(Ⅰb型)兩種;(2)Ⅱ型是指分支動脈(主要為左鎖骨下動脈)或者遠端的血液反流入假腔;(3)Ⅲ型是指因支架毀損或人造血管破裂等致血液滲漏進入假腔形成的內(nèi)漏;(4)Ⅳ型是指支架的密封性能較差，形成廣泛滲漏［2］。其中Ⅰ型內(nèi)漏可導(dǎo)致破口不愈合，使假腔破裂的風險持續(xù)存在，少量的內(nèi)漏可以觀察和長期隨訪，如果內(nèi)漏較大或真腔再次受壓，必須進一步處理內(nèi)漏以預(yù)防遠端內(nèi)漏、減少支架遠端損傷內(nèi)膜造成逆行夾層［11］，最有效的辦法就是再放置一枚短Cuff覆膜支架或彈簧圈或動脈導(dǎo)管封堵器等。TEVAR術(shù)后內(nèi)漏的觀察可以通過CT血管造影(CT angiography，CTA)確認［12］。

1.2 截癱

截癱是AD患者TEVAR術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥［13］。韓向軍等［14］報道的薈萃分析顯示，462例患者中有6例出現(xiàn)截癱，占1．3%。TEVAR術(shù)后截癱的最主要原因是覆膜支架封閉肋間動脈，而T9～L3段是截癱高發(fā)部位，此段脊髓供血的主要來源是T8～L3之間的肋間動脈及腰動脈后支所形成的Adamkieviez動脈、脊髓前后動脈，其中Adamkieviez動脈特別重要，應(yīng)盡量避免壓迫。因此，準確判斷夾層破口位置、選擇合適支架長度尤為重要。汪忠鎬等［15］研究發(fā)現(xiàn)，支架覆蓋長度超過T7水平也能導(dǎo)致重要臟器灌注不足，甚至有截癱風險。一項國外的meta分析［16］報道，TEVAR術(shù)的成功率為(98．2±0．5)%，但并發(fā)癥的發(fā)生率也達到了(11．1± 1．4)%，其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為(2．9±0．7)%，截癱的發(fā)生率雖然較低［(0．8±0．4)%］，但是也難以接受。因此，多個覆膜支架置入、遠端破口全部覆蓋，會帶來截癱的高發(fā)生率，這就是國內(nèi)外學者一直熱議的話題。

1.3 覆膜支架兩端導(dǎo)致的內(nèi)膜破裂

TEVAR術(shù)后再發(fā)內(nèi)膜破裂，大多數(shù)是由于早年設(shè)計的覆膜支架相對較硬、順應(yīng)性較差、支架過短等因素造成的。Dong等［7］分析了651例行TEVAR術(shù)的Stanford B型AD，其中有23例發(fā)生了24處內(nèi)膜再破裂，包括近端15例，遠端7例，另外1例先后出現(xiàn)支架近端和遠端的內(nèi)膜破裂。因此，針對這一現(xiàn)象，有學者認為，新發(fā)破口的存在會影響假腔的血栓化，而那些有明顯假腔擴大的患者可能出現(xiàn)主動脈破裂而死亡［17］。Feng等［18］主張充分擴大真腔及延長遠端的支撐范圍，在不影響遠端對分支血管覆蓋的前提下，同時就支架遠端再發(fā)內(nèi)膜破裂而言，采用遠端限制性裸支架(restrictive bare stent，RBS)來預(yù)防再發(fā)內(nèi)膜破裂，從而改善主動脈重塑。COOK公司針對遠端裸支架的問題設(shè)計了一款新的支架系統(tǒng)(Zenith Dissection Endovascular System;Cook Medical，Bloomington，Ind)［19］，即 petticoat技術(shù)。目前對TEVAR術(shù)后主動脈重塑的遠期轉(zhuǎn)歸是國內(nèi)外學者關(guān)注的熱點。遠端全部破口是否處理取決于與近端破口的距離和血流量大小，遠端破口封閉與否對夾層遠期預(yù)后的影響尚未明確［20－21］。景在平等［22］研究發(fā)現(xiàn)，TEVAR術(shù)后遠端再發(fā)破裂的死亡率為11．1%，逆撕形成A型夾層的死亡率可達到27%。對于存在遠端破口的問題，大多位于內(nèi)臟動脈附近或已累及內(nèi)臟動脈，再放置支架有一定困難，風險大，并發(fā)癥多，目前大多數(shù)學者建議曠置，但長期隨訪觀察、如何隨訪的研究不多，這些遺留的問題是否要處理、何時處理也需要更進一步研究觀察。

1.4 再次介入(secondary aortic interventions，SAI)

關(guān)于遠段SAI的手術(shù)時機和手術(shù)方式，以及SAI后對患者血管重塑、遠期生存率是否有影響等問題，Scali等［23］對2004年至2011年單中心585例AD行TEVAR術(shù)后再行SAI的患者進行遠期回顧性研究，采用Kaplan－Meier對生存率進行分析。結(jié)果顯示，72例(12%)患者行SAI的平均時間為5．6個月，其中22例(3．7%)行多次SAI。不同病理的SAI發(fā)生率不同(P=0．0002):急性 AD(21．3%)，手術(shù)后(20．0%)，慢性AD(16．7%)，退行性動脈瘤(10．8%)，外傷性損傷(8．1%)，穿透性潰瘍(1．5%)及其他病因(14．8%)。其最常見的手術(shù)指征是TEVAR術(shù)后持續(xù)性假腔血流和存在近端/遠端擴張。對于退行性動脈瘤來說，SAI主要用來處理Ⅰ/Ⅲ型內(nèi)漏問題。相比于未行SAI手術(shù)的TEVAR術(shù)后并發(fā)癥，行SAI術(shù)的患者有更大平均數(shù)量的合并癥(P＜0．0005)。隨訪評估1年和5年免于SAI術(shù)的患者分別占86%(82%～90%)和68%(57%～76%)，且行SAI和未行SAI術(shù)患者生存率的差異無統(tǒng)計學意義，前者1年生存率為88% (77%～93%)，5年生存率為51%(77%～93%);后者1年生存率為82%(79%～85%)，5年生存率為67%(62%～71%) (log-rank P=0．2)。因此，TEVAR術(shù)后SAI并不少見，尤其是不影響遠期生存率的夾層患者。而主動脈的病理解剖是影響生存率以及行SAI的時機和方式最重要的變量。

2TEVAR術(shù)后的評估

2.1 多層螺旋CTA

主動脈CTA作為一種安全、高效、快速、準確的檢查手段，因其具有掃描范圍大、動態(tài)顯像和直觀的三維重建效果，已經(jīng)成為AD術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的首選檢查方法［24］。徐忠偉等［25］證實多層螺旋CTA在AD診斷的應(yīng)用中具有以下優(yōu)勢:(1)能夠顯示主動脈的全程，進而準確顯示破口位置和病變范圍;(2)無創(chuàng)性檢查，且不受主動脈內(nèi)置入支架等因素的影響。CTA能夠很清楚地顯示主動脈的橫斷面以及內(nèi)膜片和真假腔，增強掃描后真假腔可序貫性顯影，可見真腔因血流速度快，密度往往較假腔高，且能清晰地顯示撕裂內(nèi)膜片，在橫斷圖像上呈彎曲的線狀低密度影［26］。CTA不受肺氣、腸氣、肥胖等因素的影響，可觀察病變血管供血器官受累的情況，準確判斷真假腔供血，高質(zhì)量的圖像可長期隨訪觀察真假腔管腔的大小變化、破口的多少等。CTA的缺點是有電離輻射，不能實時監(jiān)測，使用相對大量的對比劑對患者的腎功能有一定影響。

2.2 彩色多普勒超聲(彩超)

彩超作為一項可以床旁實時無創(chuàng)的檢查，操作簡便易行，價格便宜可重復(fù)，無射線和對比劑的傷害。因彩超對升主動脈及降主動脈胸腔段經(jīng)胸超聲有很大的局限性，已不作為AD的主要檢查手段;但對腹主動脈及其分支血管可以觀測到全貌，還可以測量真假腔的內(nèi)徑、內(nèi)膜的動態(tài)情況、假腔是否存在及真假腔的血流、假腔內(nèi)血栓化程度、腹部支架有無內(nèi)漏及血流、破口的大小改變等，還可以與其他引起劇痛的疾病相鑒別［27］。AD的超聲表現(xiàn)為主動脈長軸和短軸切面可見內(nèi)膜撕裂呈膜狀回聲，內(nèi)膜在血管腔內(nèi)漂浮和波動，將主動脈分為真假兩腔，真腔血流速度快、色彩鮮艷，假腔則血流慢、色彩暗淡或逆向血流、無血流信號［28］。彩超可觀察原發(fā)性和繼發(fā)性內(nèi)膜裂口，若假腔壓力小，還可以檢出再流入口和血流信號。心電圖顯示收縮期時，血流由真腔流向假腔，舒張期時血流方向相反，破口較小時血流示花色，破口較大時示深色或無色。M型彩超還可顯示內(nèi)膜擺動幅度，長期隨訪觀察可進一步判斷真假腔壓力和血流大小的變化。主動脈分支及受累情況主要是檢測腹腔干、腸系膜上動脈、左右腎動脈、左右髂動脈等［28－32］。其缺點是受檢查醫(yī)師的經(jīng)驗限制，隨訪時可有偏差，由于受腹部肥胖、腸氣等因素的影響，對于部分患者遠段腹主動脈的觀察彩超不如CTA。若結(jié)合彩超檢查的血流動力學優(yōu)勢及CTA檢查的形態(tài)學優(yōu)勢，可互相補充，多方面觀察術(shù)前及術(shù)后主動脈及其分支血管的動態(tài)變化。

2.3 超聲血管造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)

CEUS是將一種具有彈性磷脂外殼、耐抗聲壓的新型純血池超聲對比劑——聲諾維(六氟化硫氣體微泡，一種非常安全的微氣泡懸浮液制劑)，通過靜脈注入患者體內(nèi)，并通過肺循環(huán)屏障進入動脈系統(tǒng)和全身血液循環(huán)，微泡很快地通過呼吸經(jīng)肺排出，約15～20 min可基本排出體外，即使肺功能減退也不受影響。其外殼經(jīng)肝代謝，由于不經(jīng)腎排泄，因此不影響腎功能，可安全用于腎衰竭的患者，且不良反應(yīng)低于碘對比劑，在臨床應(yīng)用中具有廣泛的前景［33］。CEUS的原理是因聲束不能透射微泡而發(fā)生散射，而微泡能使血液內(nèi)的散射增強，超聲顯示大量的顆粒狀或云霧狀回聲，并且不產(chǎn)生偽影，從而能清楚地顯示血流。近年來，CEUS已被廣泛應(yīng)用于臨床，但多應(yīng)用于心臟超聲造影，在AD方面的研究較少，在腹主動脈瘤術(shù)前、術(shù)后都有一定的應(yīng)用，優(yōu)點包括無輻射、無心臟毒性和腎毒性、代謝快、無明顯不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)等。Clevert等［34］早在2007年就應(yīng)用CEUS檢查腹主動脈瘤，不僅清晰顯示瘤體的走行和瘤壁，還能觀察血流是來自真腔還是假腔，甚至某種程度上可以代替CTA。2008年Clevert等［35］用彩超結(jié)合CEUS對腹主動脈瘤進行了觀察，提高了診斷的準確率，對有腎功能損傷、嚴重過敏體質(zhì)及其他CTA檢查禁忌證患者可選擇替代。鄭艷玲等［36］也應(yīng)用CEUS對腹主動脈瘤進行術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪，并與CTA進行對比，得出的結(jié)果和CTA一致，認為CEUS值得推廣應(yīng)用。近年來，國內(nèi)外開始關(guān)注AD的血流動力學研究，結(jié)果初步顯示，AD的血流是一種高度紊亂的血流模式，真腔內(nèi)的螺旋形和渦流經(jīng)過破口時呈噴射狀湍流［37］。Rudenick等［38］采用計算機模擬血流動力學的方法分析AD破口的大小對預(yù)后的影響，為臨床研究提供了一定的方向。彩超因其物理特性受到一定限制，然而應(yīng)用造影專用成像軟件的CEUS，即使是低速血流或低流量的細微血管也能獲得清晰管腔構(gòu)架，而不會受到聲束－血流角度或運動偽像干擾。CEUS對血流形態(tài)的觀察更直觀，且可以動態(tài)記錄，但是TEVAR術(shù)后產(chǎn)生的血流動力學改變對預(yù)后的影響尚未見相關(guān)報道。

2.4 數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)

DSA以往作為AD外科手術(shù)或介入手術(shù)術(shù)前評估、術(shù)后隨訪的金標準，可進行序列或逐幀回放、減影或不減影對比觀察，對TEVAR術(shù)后真假腔和分支血管受累、重要臟器供血等情況有重要意義。缺點是受呼吸、心跳、主動脈舒張和收縮、攝片層距等影響，對隱匿性內(nèi)漏的觀察有一定困難，且檢查時間長、費用昂貴、有創(chuàng)、檢查過程中風險大，目前一般作為術(shù)中評估，術(shù)后隨訪已逐漸被無創(chuàng)檢查(如CTA、彩超等)所替代［39］。劉永昌等［40］研究證實，DSA對假腔、內(nèi)膜片等病變診斷價值不如CTA，尤其是在假腔內(nèi)血栓形成時，CTA的優(yōu)勢更明顯。

2.5 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)

MRI具有多參數(shù)、多方位、多序列成像的特點，其特有的血管流空效應(yīng)可在不使用對比劑的情況下仍能血管成像，目前大部分最新的支架安全磁場至少為1．5 T，所以術(shù)后隨訪是可行的。MRI在觀察支架的形態(tài)和支架內(nèi)血流動力學方面明顯優(yōu)于CTA和彩超，且可以避免電離輻射和對比劑的損害。近年來，國外有學者將3D增強MRI檢查用于AD患者的診治，具有高空間分辨率，在縮短檢查時間的基礎(chǔ)上快速血管重建，有一定的臨床應(yīng)用價值［41］。但因其信號采集慢、檢查時間長、費用高和禁忌證多(如癲癇患者、幽閉恐懼癥患者、金屬異物等)，且術(shù)后檢查時金屬支架會引起嚴重的偽影甚至信號丟失，以及發(fā)生支架移位的風險，已不作為AD術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的主要檢查手段［42－43］。

3 結(jié)論

自TEVAR應(yīng)用于DeBakeyⅢ型AD的治療以來，隨著器械不斷改進和手術(shù)醫(yī)生介入手術(shù)水平的提高，手術(shù)方式(如煙囪技術(shù)、潛望鏡技術(shù)、三明治技術(shù)等)的改進，拓寬了AD手術(shù)的適應(yīng)證，并發(fā)癥也顯著下降。但AD術(shù)后遠期主動脈的重塑仍然帶來了很多思考，是否需要覆蓋主動脈全程的破口、遠端是否要置裸支架或覆膜支架、遠端腹主動脈段的長期隨訪、遠端真假腔及破口的大小及血流再評估等問題，均需要大量的臨床觀察和長期隨訪。而目前應(yīng)用最多和研究最深入的檢查手段僅涉及主動脈CTA，鑒于主動脈CTA對于血流動力學方面的不足，腹部大血管彩超和CEUS的應(yīng)用更顯得至關(guān)重要，后者對腹段真假腔大小、血流動態(tài)觀察、破口血流和頻譜變化、內(nèi)膜僵硬化程度等有著極大的優(yōu)勢。因此，遠段腹主動脈的長期隨訪觀察對主動脈重塑至關(guān)重要，可為臨床工作者提供相關(guān)證據(jù)。

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R543．1

2016－06－12)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．008

523000 廣東東莞，康華醫(yī)院心內(nèi)一科

朱永宏，Email:yonguoft@163．com