鎖漉萱　張真真　萬貴平

M2型巨噬細(xì)胞在子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)展中的作用

鎖漉萱張真真萬貴平★

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）是指具有功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮體以外的部位種植、生長，引起病理進(jìn)展，并出現(xiàn)痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛和不孕等癥狀。目前，EMs的發(fā)病機(jī)制尚不明確，1921年Sampson［1］提出的“經(jīng)血逆流”學(xué)說被眾多學(xué)者所認(rèn)可，但在育齡期婦女中，經(jīng)血逆流的發(fā)生率約為90%，其中僅有20%的婦女會發(fā)展為EMs［2］，這不能完全解釋EMs的發(fā)病原因。如今，越來越多的研究認(rèn)為免疫因素尤其是巨噬細(xì)胞在EMs的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，其中M2型巨噬細(xì)胞與EMs的發(fā)病有著密切的聯(lián)系，現(xiàn)綜述如下。

1　巨噬細(xì)胞的來源及分化類型

巨噬細(xì)胞來源于骨髓造血干細(xì)胞，在單核細(xì)胞刺激因子和單核誘生因子等的刺激下發(fā)育為外周血單核細(xì)胞，并進(jìn)入血液循環(huán)，在單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）的作用下轉(zhuǎn)化為成熟的巨噬細(xì)胞。在EMs發(fā)生過程中，巨噬細(xì)胞可向炎癥部位趨化，其自分泌、旁分泌作用被激活，加重腹腔免疫微環(huán)境的惡化，從而促進(jìn)了異位內(nèi)膜的種植、生長［3］。巨噬細(xì)胞可以分為兩種類型的極化狀態(tài)［4］：（1）經(jīng)典激活型，又稱M1型巨噬細(xì)胞，其能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子如IL-2、IL-23、TNF-α和NO［5］，起到呈遞抗原作用，從而參與Th1型免疫應(yīng)答，發(fā)揮免疫監(jiān)視功能，在腹腔微環(huán)境中能夠抵抗病原體入侵，殺傷感染抗原。（2）替代激活型，又稱M2型巨噬細(xì)胞，其抗原提呈能力較M1型巨噬細(xì)胞差，主要參與Th2型免疫應(yīng)答，促進(jìn)血管生成、組織重建和損傷修復(fù)等［6-7］。

2　M2型巨噬細(xì)胞的特性

2.1M2型巨噬細(xì)胞的特點 （1）能分泌IL-1受體拮抗劑、趨化因子（CCL17、CCL22、AMAC-1）和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）等，高表達(dá)CD23、CD163、FIZZ1等。（2）能誘導(dǎo)產(chǎn)生精氨酸酶1（Arg1），使巨噬細(xì)胞甘露糖受體（又名CD206）和清道夫受體（又名CD204）表達(dá)上調(diào)，致分泌NO的能力下降，因此，對細(xì)胞內(nèi)病原體的殺傷能力下降。（3）M2表達(dá)標(biāo)志物有Arg1、CD206、CD163、FcRⅡ（CD209，CD23）、CD184、FIZZ1、ST-A、TRAIL等［8］。較多采用的有Arg1、CD206、FIZZ1和一些趨化因子。

2.2M2型巨噬細(xì)胞的信號通路 M2的激活途徑主要由信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子6（Signal transducer and activator of transcription 6，STAT6）介導(dǎo)。首先IL-4通過與IL-4α和IL-12Rγ受體（I型受體）結(jié)合，或者IL-4和IL-13分別與各自受體IL-4α和IL-13Rα結(jié)合，受體二聚化（Ⅱ受體）后分別激活Janus激酶Jak1/Jak3或Jak1/Jak2/Tyk2，從而募集IRS（胰島素受體底物）形成復(fù)合物。磷酸化的IRS激活銜接蛋白酶Grb2和磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K），進(jìn)一步募集STAT6，使STAT6發(fā)生酪氨酸磷酸化。磷酸化的STAT6形成二聚體，其入核后，啟動M2功能相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，使巨噬細(xì)胞向M2極化［9］。同時IL-10一方面誘導(dǎo)p50信號核因子-κB（NF-κB）同源二聚體產(chǎn)生，抑制巨噬細(xì)胞向M1極化，另一方面通過誘導(dǎo)c-Maf和STAT3的活化促進(jìn)M2極化；IL-4也可誘導(dǎo)c-Myc基因控制M2相關(guān)基因的活化，并可通過JMJD3-IRF4通路抑制干擾素調(diào)節(jié)因子5（IRF5）介導(dǎo)的M1型極化［10］。

2.3M2型巨噬細(xì)胞極化 成熟的巨噬細(xì)胞在各種因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)不同的表型、功能及形態(tài)分化，即為巨噬細(xì)胞的極化現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞在M-CSF誘導(dǎo)下可發(fā)育成M2型巨噬細(xì)胞［11］，在細(xì)胞因子的作用下可以向M2分化，繼而增加M2型巨噬細(xì)胞的數(shù)量［12］。如下為與M2型巨噬細(xì)胞極化相關(guān)的因子：（1）過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）：一類由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子。與細(xì)胞脂代謝及M2巨噬細(xì)胞的成熟有關(guān)［13］。其中，PPAR的亞型PPARγ是M2基因型的增強(qiáng)子，激活PPARγ可促使單核細(xì)胞向M2分化，具有抑炎活性［14］。PPAR在IL-4誘導(dǎo)的M2巨噬細(xì)胞內(nèi)顯著上調(diào)，研究發(fā)現(xiàn)，敲除PPAR基因后由IL-4介導(dǎo)的Arg 1合成被抑制＞50%［15］。（2）Kruppel樣因子4（Kruppel-like factor 4，KLF4）：屬于Kruppel蛋白家族的一種含有鋅指結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)錄因子，是一個在造血形成過程中的重要轉(zhuǎn)錄因子?？梢杂绊懠?xì)胞分化及細(xì)胞周期的調(diào)控。KLF4不僅能促進(jìn)M2巨噬細(xì)胞的活化，還可以抑制M1的極化，其機(jī)制是KLF4在IL-4的作用下，通過與STAT6結(jié)合位點結(jié)合，介導(dǎo)STAT6信號途徑啟動M2巨噬細(xì)胞相關(guān)功能基因的表達(dá)［16］。KLF4或STAT6結(jié)合位點發(fā)生突變時，M2活化的功能性標(biāo)志物Arg 1啟動子表達(dá)大幅度下調(diào)。（3）ABC轉(zhuǎn)運蛋白：又稱ATP結(jié)合盒式蛋白，是一類ATP驅(qū)動泵家族。研究發(fā)現(xiàn)，在組織固有的替代激活型巨噬細(xì)胞（M2）中，存在ABC轉(zhuǎn)運蛋白A1（ABCA1）的表達(dá)，在ABCA1缺失的腹腔巨噬細(xì)胞中，IL-4誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄表達(dá)譜發(fā)生改變，抑制了STAT的磷酸化［17］。（4）Jmjd3是組蛋白：H3賴氨酸27三甲基化（H3K27me3）去甲基化酶，Ishii等［18］在小鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)，IL-4可以通過激活STAT6的轉(zhuǎn)錄繼而提高Jmjd3的水平表達(dá)，高表達(dá)的Jmjd3促進(jìn)H3K27的去甲基化，通過改變DNA的構(gòu)象釋放出巨噬細(xì)胞M2型激活相關(guān)標(biāo)志基因的啟動因子，包括Arg 1、FIZZ1、甘露糖受體等。

3　M2型巨噬細(xì)胞在子宮內(nèi)膜異位癥的作用

3.1M2型巨噬細(xì)胞能促進(jìn)EMs血管生成 新生血管的形成是EMs的種植、侵襲、生長的必要條件。研究發(fā)現(xiàn)M2型巨噬細(xì)胞可能是EMs中血管再生與組織生長、維持的重要條件。Bacci M等［19］在巨噬細(xì)胞活化類型與小鼠EMs的相關(guān)實驗中，將M0、M1、M2型巨噬細(xì)胞分別注入特異性清除了巨噬細(xì)胞的小鼠腹腔內(nèi)，在不同時間段向小鼠腹腔注入同種子宮內(nèi)膜細(xì)胞，實驗結(jié)果為M0型處理組未影響子宮內(nèi)膜的種植、生長，M2型組與M1型組相比，其異位組織體積明顯增大。提示M2型巨噬細(xì)胞與EMs的發(fā)病有著緊密的關(guān)系，并且提出M2型巨噬細(xì)胞是EMs血管新生及疾病發(fā)展的重要條件。李霞等［20］在探討M2型巨噬細(xì)胞在EMs的發(fā)病機(jī)制時，用CD68標(biāo)記巨噬細(xì)胞，用CD163標(biāo)記M2型巨噬細(xì)胞和CD34標(biāo)記微血管密度（MVD），發(fā)現(xiàn)EMs異位內(nèi)膜的MVD與CD68、CD163細(xì)胞數(shù)呈顯著正相關(guān)，反應(yīng)了新生血管的形成與EMs密切相關(guān)，M2型巨噬細(xì)胞可促進(jìn)新生血管的形成，從而參與EMs的發(fā)生及發(fā)展。

3.2M2型巨噬細(xì)胞對EMs腹腔微環(huán)境的作用 腹腔免疫微環(huán)境的改變是逆流入腹腔的子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植和生長的“允許”條件。在EMs的發(fā)病過程中，巨噬細(xì)胞在異位內(nèi)膜損傷部位被募集而大量存在，并接受Th2型細(xì)胞因子的激活。研究發(fā)現(xiàn)，將子宮內(nèi)膜上皮和間質(zhì)種植到腹腔后4h，腹腔液中巨噬細(xì)胞的數(shù)量增加。體外培養(yǎng)中，M2型巨噬細(xì)胞能顯著上調(diào)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的增殖，其中涉及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）的激活。EMs的發(fā)生、發(fā)展也許是由于巨噬細(xì)胞對異位內(nèi)膜組織的一種錯誤認(rèn)識，及巨噬細(xì)胞認(rèn)為異位內(nèi)膜的形成是一種創(chuàng)傷，因此它們激活程序使異位內(nèi)膜存活并在其中形成血管。EMs的發(fā)生、發(fā)展取決于異位病灶部位子宮內(nèi)膜組織吸引巨噬細(xì)胞的能力，這種能力決定了異位內(nèi)膜組織的存活、周圍新生血管的生成、病灶的生長和蔓延等［21］。

3.3M2型巨噬細(xì)胞與雌激素 EMs是一種雌激素依賴性的慢性炎癥性疾病。有研究報道，子宮內(nèi)膜異位種植過程中，雌激素能介導(dǎo)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞發(fā)生上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移和重新定位。研究發(fā)現(xiàn)［22］，雌激素可以促進(jìn)雌激素受體陽性的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞形態(tài)呈纖維細(xì)胞樣改變。劉黎等［23］通過對M-CSF誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞進(jìn)行試驗，發(fā)現(xiàn)雌激素可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞中IRF4的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)M2型巨噬細(xì)胞極化。

4　結(jié)論

MEMs是一種免疫炎癥性疾病，M2型巨噬細(xì)胞可能是EMs 疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用因子。在EMs的發(fā)生過程中，M2型巨噬細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子抑制T細(xì)胞的活性和增殖，釋放一系列細(xì)胞因子促進(jìn)EMs的增殖、血管新生、組織粘附以及誘導(dǎo)局部的免疫耐受狀態(tài)。但M2型巨噬細(xì)胞在EMs患者的在位內(nèi)膜和異位內(nèi)膜之間如何運作，尚未有研究對其進(jìn)行解釋。M2型巨噬細(xì)胞是否能影響EMs患者的在位內(nèi)膜，成為其發(fā)病機(jī)制，有待研究。如何從巨噬細(xì)胞活化類型出發(fā)，阻斷局部微環(huán)境中巨噬細(xì)胞向M2 型巨噬細(xì)胞分化以及M2型巨噬細(xì)胞的極化有望成為EMs 新的研究熱點和治療途徑。

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