孟凡軍　劉曉波　孫　勇　王太斌　張宇飛　劉震雄

內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療上消化道Dieulafoy病活動(dòng)性出血的臨床療效研究

孟凡軍劉曉波孫勇王太斌張宇飛劉震雄★

目的 探討內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療上消化道Dieulafoy病活動(dòng)性出血的臨床療效并評(píng)價(jià)其安全性。方法 選擇2010年1月至2015年1月有活動(dòng)性上消化道出血的Dieulafoy病患者，采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾鉗夾聯(lián)合黏膜下注射1：10 000腎上腺素進(jìn)行止血治療，評(píng)估其止血的臨床效果及相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果 本組48例Dieulafoy病患者經(jīng)過內(nèi)鏡下治療后，全部出血立即停止，即時(shí)止血率為100%。2例再次出血行二次治療，其中1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)消化道穿孔、感染、發(fā)熱以及栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個(gè)月，未見再出血病例。結(jié)論 內(nèi)鏡下鈦夾鉗夾聯(lián)合腎上腺素注射是治療Dieulafoy病出血的一種有效措施，其操作簡(jiǎn)易、止血效果確切，術(shù)后恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣與運(yùn)用。

Dieulafoy病 內(nèi)鏡 上消化道出血 鈦夾 腎上腺素

Dieulafoy病又稱恒徑動(dòng)脈綜合征，是引起上消化道大出血的少見原因之一，但其出血量大，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命［1-2］。雖然隨著藥物的更新?lián)Q代，內(nèi)科保守治療也有一定的止血效果，但對(duì)于總體治療效果仍不理想。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療已成為Dieulafoy病的常規(guī)治療手段，然而各種內(nèi)鏡下治療均有其優(yōu)缺點(diǎn)，因此，如何快速、有效而又安全的止血成為治療的關(guān)鍵。近年來，內(nèi)鏡下多種方法聯(lián)合治療逐漸受到重視［3-4］，但聯(lián)合止血在國(guó)內(nèi)應(yīng)用并不廣泛。作者近年來采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療Dieulafoy病，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取自2010年1月至2015年1月收治內(nèi)鏡確診為Dieulafoy病的活動(dòng)性上消化道出血患者48例，其中男36例，女12例；年齡21～77歲，平均年齡（46.3±8.2）歲。所有病例均以嘔血、黑便、頭暈、心悸等臨床表現(xiàn)收住，伴出血性休克33例。所有病例均有內(nèi)鏡下可見的活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下表現(xiàn)：（1）小的孤立性黏膜缺損（＜3mm），周邊黏膜正常，缺損中央可見有動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或者噴射樣出血。（2）正常黏膜中可見孤立的血管動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或者噴射樣出血。

1.2治療方法 （1）器械：使用Olympus GIF-H260型電子胃鏡和Olympus HX-110UR鈦夾置放操作器和Olympus HX-610-135L型金屬鈦夾。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者住院后均給予禁食、止血、抑酸藥等綜合治療，出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙的患者進(jìn)行積極輸血、補(bǔ)液糾正低血容量等抗休克治療，簽署包括置入性醫(yī)療器械同意書在內(nèi)的知情同意書，按內(nèi)鏡檢查常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備后在24h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查及治療。（3）操作方法：行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，抽吸胃內(nèi)積血，用冰生理鹽水充分沖洗，盡量除去胃內(nèi)血凝塊及分泌物，尋找出血部位，充分暴露出血病灶。在病灶基底部周邊用內(nèi)鏡注射針多點(diǎn)注射1：10 000腎上腺素注射液，注射0.5～2 ml/點(diǎn)，當(dāng)出血速度減慢或出血停止時(shí)，出血血管即可顯示清楚。然后通過胃鏡的活檢孔道插入鈦夾置放器至內(nèi)鏡前端，助手在術(shù)前在鈦夾置放器上預(yù)裝好金屬鈦夾，插入置放器后在空腔內(nèi)將鈦夾張開至最大，根據(jù)需要由助手調(diào)整鈦夾的角度，對(duì)準(zhǔn)出血部位，靠近并對(duì)出血部位組織加壓，術(shù)者適當(dāng)吸引后由助手釋放鈦夾，連同出血血管及附近組織一起箍緊以截?cái)嘌鳌８鶕?jù)病灶性質(zhì)、大小以及鏡下止血情況決定放置鈦夾數(shù)量。退出置放器后，用冰生理鹽水或去甲腎上腺素冰鹽水溶液局部噴灑沖洗，觀察止血效果，確認(rèn)出血灶完全停止出血后退鏡。（4）術(shù)后處理：禁食、禁飲24h，密切觀察患者的生命體征，記錄患者的嘔血、便血及血常規(guī)變化情況。繼續(xù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等治療，并給予輸液，必要時(shí)輸血。住院觀察3～7d左右無出血后出院。出院后隨訪3個(gè)月，根據(jù)需要復(fù)查胃鏡。

2　結(jié)果

48例患者經(jīng)胃鏡下金屬鈦夾鉗夾聯(lián)合腎上腺素注射治療，每例患者使用金屬鈦夾2～6枚，平均3.63枚。治療后出血立刻停止46例，即時(shí)止血率達(dá)100%。2例患者（4.2%）72h內(nèi)因再出血行第二次內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療，1例患者出血停止，未再發(fā)生出血，1例仍有滲血，經(jīng)保守治療出血量仍較大轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。所有患者均未出現(xiàn)消化道穿孔、感染、發(fā)熱以及栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)再出血病例。

3　討論

正常情況下，胃供血?jiǎng)用}進(jìn)入胃壁后分支逐漸變細(xì)，最終形成胃黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)。Dieulafoy病是一種血管畸形，又稱“恒徑動(dòng)脈綜合征”，其發(fā)病機(jī)制是胃供血?jiǎng)用}的分支在進(jìn)入漿膜和肌層后未逐漸變細(xì)，而是直接垂直進(jìn)入黏膜層，以異常粗大的血管到達(dá)黏膜下，其直徑可以達(dá)到正常血管的5～20倍［5］。在胃液侵蝕、黏膜萎縮等情況下可以導(dǎo)致胃黏膜糜爛，進(jìn)而累及恒徑動(dòng)脈破裂出血。由于Dieulafoy病是動(dòng)脈性出血，其出血量大，出血速度快，常合并有出血性休克，嚴(yán)重威脅患者的生命，因此臨床搶救需要緊急進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?。除了常?guī)的內(nèi)科輸血補(bǔ)液治療之外，目前，急診內(nèi)鏡的檢查以及鏡下治療已成為治療Dieulafoy病的首選方法，可顯著減少輸血量、降低再出血率、手術(shù)率和病死率。

Dieulafoy病的內(nèi)鏡治療方法較多，主要有藥物注射、高頻電凝術(shù)、微波治療、氬等離子凝固止血、鉗夾止血等［4，6-8］。內(nèi)鏡下注射治療的止血機(jī)制包括局部填塞壓迫和促使血管收縮等，常用的是1：10000濃度稀釋的腎上腺素溶液進(jìn)行注射，但由于腎上腺素半衰期短，作用時(shí)間有限，數(shù)小時(shí)后當(dāng)腎上腺素作用消失后容易發(fā)生再出血。高頻電凝術(shù)是利用高頻電流的熱效應(yīng)，使局部組織蛋白質(zhì)凝固，血管栓塞達(dá)到止血目的。其電凝電流使用不當(dāng)會(huì)造成穿孔，而且在活動(dòng)性出血時(shí)導(dǎo)電激發(fā)困難，另外，電凝后電極與灼焦組織粘附，牽拉探頭易帶下焦痂組織，引起再出血。微波治療時(shí)是集中微波能量于局部區(qū)域，使組織蛋白凝固而達(dá)到止血目的。微波治療也容易在探頭上粘附組織以致造成更大的黏膜撕脫出血。氬等離子凝固術(shù)是一種非接觸性電凝固術(shù)，其原理是利用特殊裝置將氬氣離子化，將能量傳遞至組織起到凝固作用，其對(duì)一些較表淺和彌漫性出血療效更佳。金屬鈦夾是一種物理的止血方法，其止血原理與外科縫合或結(jié)扎血管類似，鈦夾閉合時(shí)將血管連同周圍的組織一起箍緊，從而閉合血管，達(dá)到阻斷血流的目的。但是，活動(dòng)性出血由于出血量較大，常因鏡下視野不清造成觀察病灶困難，很難正確調(diào)整鈦夾角度進(jìn)行止血，容易出現(xiàn)鈦夾放置角度不佳的情況，影響鈦夾止血的成功率，存在術(shù)后病灶滲血以及再出血的情況。以上治療方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此，聯(lián)合治療在對(duì)Dieulafoy病的內(nèi)鏡治療工作中越來越受到重視［3］。

目前，內(nèi)鏡下金屬鈦夾鉗夾聯(lián)合腎上腺素注射是治療Dieulafoy病的快捷有效方法。鈦夾治療的缺點(diǎn)是活動(dòng)性大出血時(shí)視野不清，鈦夾鉗夾的位置難以確定。而在血管周圍多點(diǎn)注射腎上腺素溶液可以使局部組織腫脹，達(dá)到壓迫血管和促使血管收縮的目的，進(jìn)而控制噴射狀的活動(dòng)出血，出血速度多可明顯減慢甚至停止。此時(shí)再用生理鹽水沖洗，能充分暴露出血位置，明顯提高鈦夾釋放的準(zhǔn)確度，還可減少鈦夾的用量；同時(shí)，鈦夾的應(yīng)用還可彌補(bǔ)單純注射腎上腺素藥物吸收后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到即時(shí)止血以及預(yù)防再發(fā)的治療目的。

1Parikh K，Ali MA，Wong RC. Unusual Causes of Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am，2015，25（3）：583-605.

2Gambhire PA，Jain SS，Rathi PM，et al. Dieulafoy disease of stomach-an uncommon cause of gastrointestinal system bleeding. J Assoc Physicians India，2014，62（6）：526-528.

3Lee YT，Walmsley RS，Leong RW，et al.Dieulafoy's lesion.Gastrointest Endosc，2003，58（2）：236-243.

4Baxter M，Aly EH.Dieulafoy's lesion： current trends in diagnosis and management.Ann R Coll Surg Engl，2010，92（7）：548-554.

5Chaer RA，Helton WS.Dieulafoy's disease.J Am Coll Surg，2003，196（2）：290-296.

6曹春宇，湯武亨，單友娟，等.金屬鈦夾治療Dieulafoy潰瘍伴有活動(dòng)性出血12例分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（7）：950.

7Chung IK，Kim EJ，Lee MS，et al.Bleeding Dieulafoy's lesions and the choice of endoscopic method： comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods.Gastrointest Endosc，2000，52（6）：721-724.

8Avlan D，Nayci A，Altintas E，et al.An unusual cause for massive upper gastrointestinal bleeding in children： Dieulafoy's lesion.Pediatr Surg Int，2005，21（5）：417-418.

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of endoscopic titanium clip combined with local epinephrine injection to treat bleeding Dieulafoy disease on upper digestive tract. Methods 48 Dieulafoy disease on Upper Digestive Tract with acute bleeding were treated by endoscopic titanium clip combined with local epinephrine（1：10 000）injection. Then，evaluate the effect of hemostasis and the occurrence of complications related complications. Results After endoscopic treatment，all patients stopped bleeding immediately（100%）. Two cases（0.042%）were conducted second time. One case stopped bleeding，but another case were transformed to surgical department for surgical operation because of lacking effect. All patients have not any complications such as gastrointestinal perforation，infection，fever and embolism after treatment. Followed up of 3 months，no hemorrhage cases appeared. Conclusion Endoscopic titanium clip combined with local epinephrine injection is a kind of effective measure for treatment of Dieulafoy disease. Because it is easy to operate，fewer complications，hemostatic effect and postoperative recovery is excellent，it is worthy of clinical promotion and application.

Dieulafoy disease Endoscope Upper gastrointestinal hemorrhage Titanium Clip Epinephrine

110812 遼寧沈陽(yáng) 中國(guó)人民解放軍第202醫(yī)院消化內(nèi)科

（孟凡軍 劉曉波 孫勇 王太斌 張宇飛）

710038 陜西西安 中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)唐都

醫(yī)院消化內(nèi)科（劉震雄）